耐多药肺结核防治管理方案耐多药肺结核指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药物敏感性试验证实至少同时对异烟肼和利福平两种主要抗结核药物耐药。
耐多药肺结核是目前结核病控制面临的严峻挑战之一，其治疗难度大，治疗时间长，传播风险高，公共卫生危害大。
为了有效应对日益严峻的结核病耐多药形势，规范我市耐多药肺结核患者的发现、治疗和管理，根据《结核病防治管理办法》（原卫生部令第92号）、《耐多药肺结核防治管理工作方案（X）》、《耐药结核病化学治疗指南（乂）》和《X耐多药肺结核防治管理规范》，制定本方案。
一、机构职责（一）领导机构市卫计委负责耐多药结核病防治工作的组织领导，根据实际情况，制定我市耐多药结核病防治规划及年度实施计划。
加强对耐多药结核病防治工作实施情况的监控和评价，不断总结经验，研究解决问题，确保各项措施的落实。
（二）业务机构在市卫计委及各县（区）卫计局的领导和协调下，各级疾病预防控制机构、定点医疗机构及社区卫生服务机构（乡镇卫生院/村卫生室）具体负责耐多药结核病防治工作的组织和实施。
各级业务机构职责如下：1.市级（1）市疾病预防控制中心。
负责落实耐多药肺结核患者的随访管理；按照属地管理，组织协调定点医疗机构开展耐多药肺结核发现、登记报告、追踪等工作; 负责对县（区）相关机构和相关人员的培训。
（2）市级结核病定点医院X医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及各县（区）传统药敏和线性探针检测；负责耐多药肺结核患者的全程治疗管理，包括住院治疗管理和出院后的随访复查；负责耐多药肺结核患者登记报告及相关报表的填写；负责患者住院期间的感染控制。
X市人民医院、X市X中心医院：负责本医院耐多药肺结核可疑者的耐药检测及登记和报告。
（3）市卫生监督所。
依法开展结核病防治工作的监督检查，对医疗卫生机构耐多药结核病感染控制、疫情报告、病人管理等方面进行有效监督并提出有效的改进建议。
2.县（区）级。
（1）县（区）疾病预防控制中心。
负责组织推荐本辖区实验室耐多药结核病人到X医院进行诊治，负责耐多药检测标本的运送。
负责落实耐多药肺结核患者出院后的随访及追踪管理；负责组织对基层业务人员的培训；耐多药肺结核健康促进工作。
协助定点医院做好耐多药肺结核可疑者的耐药检测及相关信息的填报和网络录入。
（2）县（区）定点医疗机构。
负责对耐多药肺结核可疑者开展痰培养及快速耐药检测工作，做好相关信息的填报和网络录入；协助基层医疗卫生机构做好耐多药肺结核患者出院后的随访管理。
（3）县（区）卫生监督所。
依法开展结核病防治工作的监督检查，对结核病感染控制、疫情报告和病人管理方面进行监控。
3.社区卫生中心、乡镇卫生院，村卫生室。
落实耐多药结核病健康管理服务，负责患者院外抗结核注射剂注射期间的药物注射以及口服抗结核药的面视下服药；密切注意观察患者的不良反应情况，一旦发现及时报告县（区）疾病预防控制中心；负责耐多药肺结核患者出院后的随访管理及追踪工作；督促患者定期复查、取药；规范填写各种工作记录。
二、组织实施（一）指定X市耐多药肺结核治疗定点医院根据《X耐多药肺结核防治管理规范》及X市具体情况，指定X 医院作为我市的耐多药肺结核治疗定点医院。
负责患者的全程治疗管理（包括住院治疗管理和出院后的随访复查）、患者登记报告及相关报表的填写及患者住院期间的感染控制等。
（二）成立X市耐多药肺结核诊断、治疗专家组，下设办公室专家。
专家组办公室挂靠在X医院内4科，负责协调耐多药肺结核诊断、治疗及日常工作管理，办公室主任由X兼任。
耐多药肺结核的诊断及治疗实行专家组确定原则。
（三）耐多药肺结核可疑者筛查及登记分类1.筛查对象耐多药肺结核可疑者筛查对象主要是涂阳肺结核患者，包括新涂X复治涂阳患者。
重点筛查对象为以下5类高危人群：（1）慢性排菌患者（经多次不规则治疗后痰菌仍阳性的肺结核患者）/复治失败患者；（2）与耐多药肺结核患者接触密切的涂阳肺结核患者（包括其家庭成员、同事和同学等）；（3）初治失败患者；（4）复发与返回的患者；（5）治疗2月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者。
2.患者登记分类。
根据治疗史，将患者分为七类：（1）新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）。
（2）复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核病患者。
（3）返回：指结防机构确诊的患者治疗》1个月，中断治疗》2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。
（4）初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。
（5）复治失败：复治第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。
（6）治疗2月末阳性的初治患者：新涂阳患者治疗第2月末痰涂片检查阳性的患者。
（7）其他：除上述6项以外的患者。
（四）耐多药肺结核的诊断1.可疑者样本的送检及登记送检单位对痰标本和痰阳性培养物填写“耐多药肺结核可疑者痰标本/菌株送检表”（附表1），并将送检表及标本（痰标本3日内、痰阳性培养物7日）交至X医院。
2.实验室检查。
（1）X医院接收样本后，规范填写“结核病样本和菌株接收登记本”（附表3），3个工作日内进行检测和登记。
检测结果于3个工作日内录入结核病管理信息系统。
检测结果提示为耐多药肺结核患者，3个工作日内将结果通知耐多药肺结核诊断、治疗专家组并录入结核病管理信息系统，同时通知病人所属县（区）疾控中心。
3.耐多药肺结核的确诊耐多药肺结核必须由专家组结合患者病史、胸部影像学及实验室等相关检查，对耐药检测结果报告为至少对异烟肼和利福平同时耐药的患者进行确诊。
专家组确诊后3个工作日内将患者信息登记在“耐多药肺结核患者登记本”上（附表6），建立病案记录（附表7），同时将信息录入至结核病管理信息系统中，生成耐多药肺结核患者病案。
（五）耐多药肺结核的治疗耐多药肺结核治疗方案的设计由专家组集体讨论决定，而非专家个人行为。
治疗以标准化治疗方案为主，不适宜采用标准化治疗方案的，应由专家组根据药敏试验结果和既往抗结核药物用药史、耐药结核病接触史和患者依从性，设计经验治疗方案或个体化治疗方案。
（六）耐多药肺结核的管理1.住院管理患者住院期间的治疗管理由X医院负责。
确诊的耐多药肺结核患者，住院期间按照专家组确定的治疗方案治疗，如需更改方案，应报专家组讨论决定；主管医生或护士每日督导患者服药，负责填写“耐多药肺结核患者服药卡”（附表9）。
按治疗监测要求对患者进行痰涂片、痰培养、肝功能及肾功能等检查；监测药物不良反应的发生；密切关注患者的心理健康状态，对患者进行关于耐多药结核病治疗、注意事项、药物不良反应早期发现等知识的健康教育。
2.出院管理。
（1）出院工作衔接。
患者出院时，X医院主管医生或护士要指导患者（或患者家属）规范填写“耐多药肺结核患者服药卡”。
患者出院后5个工作日内将耐多药患者督导通知单发送县（区）疾病预防控制中心工作邮箱并电话告知对方相关工作人员。
县（区）疾病预防控制中心收到通知后，做好患者的登记、规范填写“耐多药肺结核患者管理卡”（附表11）；3个工作日内，落实患者治疗和管理。
出院患者应到指定场所接受治疗。
（2）基层管理。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《传染病及突发公共卫生事件报告和处理》和《肺结核患者健康管理服务规范》的要求，基层医疗卫生机构需协助上级专业防治机构做好结核病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作。
乡镇卫生院或社区卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站落实耐多药结核病健康管理服务，负责患者院外抗结核注射剂注射期间的药物注射以及口服抗结核药的面视下服药。
患者每次服药均应在医务人员或接受过培训的督导员直接面视下进行，每次服药后由督导员填写“耐多药肺结核患者服药卡”，每个月填写一张。
患者未按时接受督导服药时，督导医生在24小时内对患者进行访视，确保患者规范治疗。
治疗过程中督导员应密切观察患者症状和不良反应发生情况，一旦出现不良反应，及时通知定点医疗机构。
治疗期间，督导员应提醒患者按期到定点医疗机构随访和复查并指导患者事先留痰。
（3）随访与复查。
①X医院对患者出院后进行定期随访和复查。
收集和保存患者上个月的“耐多药肺结核患者服药记录卡”，据其填写病案记录，并将患者的随访检查结果记录在病案上，及时将结果反馈给患者所在的县（区）疾控中心和督导员，同时将信息录入结核病管理信息系统。
②县（区）疾控中心每月对督导患者服药的执行单位和患者访视1次，查看督导人员直接面视下督导治疗的执行情况、患者服药情况等。
3.耐多药肺结核患者跨区域管理跨区域耐多药肺结核患者是指在治疗过程中，由某一个市转到另一个市，不能在原登记地市继续接受治疗管理的耐多药肺结核患者。
（1）转出患者管理耐多药肺结核患者转出时，X医院须在结核病管理信息系统中对患者耐多药病案进行转出，完成转出信息的记录和转出患者治疗队列分析表的报告。
根据患者既往的取药情况，给患者携带从转出至转入地结防机构期间所需1个月的抗结核药品，避免患者在此期间中断治疗。
市疾病预防控制中心于3个工作日内通知转入地市级结防机构（2）转入患者管理耐多药肺结核患者转入我市时，X医院负责该患者的后续治疗管理，负责网络信息的录入与完善，并建立纸质病案；市疾病预防控制中心在患者从对方结防机构转出后2周内对患者进行追访，追访结果1周内向转出地结防机构反馈。
对于未中断治疗或中断治疗V 2个月的转入患者，原则上应当延续原治疗方案进行治疗管理。
对于中断治疗》2个月的患者，重新登记到“耐多药结核病患者登记本”上，并对患者进行二线药敏试验。
结果未明时，给予原方案治疗；结果得到后，由专家组确定是否调整治疗方案。
（七）耐多药肺结核感染控制耐多药肺结核定点医疗机构应做好耐多药肺结核感染控制工作，从组织管理、环境工程和个人防护方面制定并实施感染控制措施，切实做好耐多药肺结核的感染控制工作。
（八）健康教育治疗前由经过专门培训的门诊医生或督导人员向患者及家庭成员重点宣传耐多药肺结核的严重危害、主要症状、防治知识、国家优惠政策等，详细说明治疗期间的各项要求，使患者及其家属能够主动配合治疗。
健康教育应贯穿治疗的整个过程。
可通过讲解和发放宣传资料相结合的方式进行健康教育。
（九）心理支持患耐多药肺结核后，无论对于患者还是他们的家庭都是巨大的打击。
疾病将带来周围人群的歧视，而歧视会影响治疗依从性。
另外，治疗耐多药肺结核的较长疗程以及药物带来的不良反应都会增加患者的忧郁、焦虑，坚持治疗更加困难。
对患者提供情感上的支持可以增加患者治疗依从性。
三、督导与评估市、县（区）卫生计生行政部门按照《中国结核病防治规划实施工作指南》要求，定期组织相关部门和专家对耐多药肺结核诊治和管理单位进行督导和技术指导，并及时反馈和通报督导结果。
