慢性心力衰竭诊治要点及临床治疗

中国心力衰竭指南基本特点和内容要点1. 心力衰竭的定义、分类和分期心力衰竭（HF）是一种常见的心血管疾病，其病理生理学特征为肺淤血和或体循环淤血，伴或不伴有组织器官低灌注。

主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。

A期：有心力衰竭的高危因素，但尚无心脏结构的功能异常，如高血压、冠心病、糖尿病患者。

B期：已出现心脏结构异常，但从未有过心力衰竭的症状和体征，如左心室肥厚或纤维化，左心室扩大或收缩力降低。

C期：有心脏结构异常，有过或仍有心力衰竭症状，如左心室收缩功能不全引起呼吸困难和乏力的患者，经治疗心力衰竭症状消失的无症状患者。

D期：已经应用效果最强的药物治疗和休息，但仍有明显心力衰竭症状，且需要特殊干预，如机械辅助装置、心脏移植等。

这些分期有助于指导临床医生对心力衰竭患者进行早期诊断、治疗和长期管理，以改善患者的预后和生活质量。

2. 心衰的诊断流程根据患者的症状和体征进行初步诊断。

心衰的主要临床表现为呼吸困难、乏力（活动耐量受限）和或液体潴留（外周水肿），以及血浆利钠肽水平升高。

超声心动图：用于评估心脏结构和功能，包括心脏腔室的大小、心脏瓣膜的功能和心脏收缩的强度。

利钠肽水平检测：如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NTproBNP），用于评估心脏功能和心衰的严重程度。

其他检查：如胸部射线、血液检查（如肾功能、电解质、甲状腺功能等），可能根据患者的具体情况进行。

通过这些检查，医生可以确定患者是否患有心衰，并评估其严重程度和潜在的病因。

根据诊断结果，医生可以制定相应的治疗和管理计划。

3. 患者病情的全面评估心电图（I类，C级）：心电图可以提供患者既往心肌梗死（MI）、左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。

它还可以判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和（或）室内运动不同步。

对于有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血的患者，应进行24小时动态心电图检查。

可编辑修改精选全文完整版随着年龄增长，心衰患病率和发病率均明显增加。

迫切需要采取有效的预防和治疗措施减少心衰再入院。

心衰加重与慢性心衰患者的死亡和再住院密切相关。

1 慢性心衰加重概述慢性心衰是一组复杂的自发进展性的临床综合征，慢性心衰加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和(或)体征的加重，需要调整治疗方案。

慢性心衰加重是在基础病因和(或)诱因作用下，涉及一系列复杂的细胞分子机制，心肌能量代谢、心肌细胞数量、细胞结构、细胞外基质等发生变化，导致心肌细胞坏死、心肌纤维化、心室扩大和(或) 心肌肥厚等病理性重构加剧，心肌收缩力及心室顺应性进一步下降。

根据患者心衰严重程度，临床评估和治疗方案调整可以在门诊或住院进行。

部分慢性心衰加重患者的心衰症状和(或)体征突然加重，表现为急性心衰，需要紧急救治。

症状和(或)体征逐渐加重的慢性心衰患者通过门诊治疗方案调整可能减少因心衰住院风险。

2 慢性心衰加重的临床表现(1)心衰症状和(或)体征(如呼吸困难、疲乏、腹胀、纳差、肺部啰音、水肿)再次出现或加重，这是心衰加重的最主要临床表现。

(2)心衰合并疾病的症状和(或)体征出现或加重：如心律失常相关的心悸、黑蒙、晕厥;心肌缺血相关的胸闷、胸痛;感染相关的发热、咳嗽、咳痰;新出现的心脏杂音等。

(3)心脏影像学检查提示心脏结构和(或)功能异常加重或者利钠肽进行性升高。

慢性心衰加重临床上多表现为心衰逐渐失代偿(容量负荷增多),严重的患者可发生急性肺水肿或心原性休克。

3 临床评估3.1 确定是否存在心衰加重心衰患者出院后应进行门诊随访，需定期对心衰患者的症状、体征、活动能力进行评估。

根据前后2 次评估结果的比较，如出现以下情况可判定为心衰加重：原心衰症状和(或)体征再现或加重;心衰生物学标志物异常升高;心脏结构和(或)功能异常加重;出现心衰并发症，如心肾综合征、新发心律失常、心包积液等。

3.2 评估心衰加重的病因及诱因3.2.1 心衰病因的再评估心衰加重时再次评估病因至关重要，包括既往病因是否加重，是否存在新发病因，病因是否可逆等。

全科医生培训：慢性心功能不全的诊疗及转诊慢性心功能不全亦称慢性心力衰竭或充血性心力衰竭，是在静脉回流正常的情况下，由于各种原因引起心结构和功能紊乱、心室充盈压或射血能力受损，导致组织血流灌注不足、肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的临床综合征。

慢性心力衰竭是一种多病因疾病，从病理生理角度可分为三类：1.原发性心肌舒缩功能障碍心肌病变：如冠心病心肌梗死、感染性或中毒性心肌炎、心肌病；心肌代谢障碍：如脚气病、甲状腺功能亢进、糖原累积病。

2.心脏负荷过重①压力负荷(后负荷)过重：体循环和肺循环高压如高血压及肺动脉高压，左、右心室流出道狭窄，主动脉或肺动脉瓣狭窄等；②容量负荷(前负荷)过重：瓣膜关闭不全如主动脉或二尖瓣关闭不全，心内或大血管间左至右分流如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。

3.心脏舒张受限影响左心室松弛性，即舒张期顺应性降低的疾病如高血压病、肥厚型心肌病、缺血性心肌病。

影响左心室僵硬度，即心室充盈受限的疾病，如心肌淀粉样变、限制性心肌病、心包填塞、缩窄性心包炎等。

有80%～90%的心力衰竭发作存在诱发因素，常见的诱因：①感染：以呼吸道感染为最多；②过度体力活动和情绪激动；③心律失常如心房颤动、室性心动过速等；④妊娠和分娩：⑤输液输血过多或过快；⑥电解质紊乱和酸碱平衡失调；⑦洋地黄过量或不足；⑧使用抑制心肌收缩力的药物；⑨出血与贫血等。

【诊断要点】1.临床表现呼吸困难，踝部水肿和乏力是心力衰竭的特征性症状。

临床上习惯于按心力衰竭开始发生于哪一侧及淤血部位，分为左心、右心和全心功能不全。

(1)左心功能不全。

①症状：a.肺循环淤血引起的症状：呼吸困难，最初是劳力性呼吸困难，加重后出现阵发性夜间呼吸困难、端坐呼吸及咳嗽、咳痰、咯血；b.心排血量低下的表现：心悸、乏力、倦怠、嗜睡。

②体征：a.原有心脏病的体征，以及左心室扩大、心率增快、心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉；b.双侧肺底细湿罗音是左心衰竭重要体征之一。

一、慢性心力衰竭定义与分类慢性心力衰竭是指心脏病导致心脏功能障碍，造成心脏不能满足身体的代谢需求，并伴随症状或体征。

按照心衰的原因、临床表现和心功能状态，可分为心衰发生时是否伴有收缩功能障碍、心衰临床表现和心衰的心功能分级等分类。

二、慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、体检、心电图、胸部X线和心脏超声等辅助检查结果进行综合判断。

人口老龄化使得老年人心力衰竭的诊断更加复杂，因此需要特别关注老年人常见的伴随疾病和慢性病药物的影响。

三、心力衰竭的治疗原则心力衰竭的治疗原则包括缓解症状、改善心功能、延长生存期和提高生活质量。

综合治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗包括限制钠盐摄入、限制液体摄入、控制体重、适度的体育锻炼等。

药物治疗主要包括ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体阻断剂）、β-阻滞剂、利尿剂等。

四、抗心衰药物的选择和应用根据患者的病理类型和病情分级，选择和应用合适的抗心衰药物非常重要。

具体应用要根据患者的临床表现、心功能状态和合并症等进行综合评估，同时也要注意患者特殊情况下药物的安全性和耐受性。

五、心力衰竭并发症的处理心力衰竭患者常伴有多种并发症，如心律失常、肺部感染、肾功能不全等。

合理的个体化治疗是预防和处理这些并发症的关键。

六、心脏再同步治疗对于特定的心脏衰竭患者，心脏再同步治疗（CRT）是一种有效的治疗方式。

CRT通过同时刺激心室两侧使其腔室收缩同步，从而提高患者的生活质量和生存率。

七、心脏瓣膜疾病相关心力衰竭的诊治心力衰竭患者中有相当一部分是由心脏瓣膜疾病引起的。

对于这类患者，及时的心脏瓣膜手术是改善其心功能和预后的关键。

八、心力衰竭的康复治疗心力衰竭患者在医院治疗结束后需要进行康复治疗以提高生活质量和缓解症状。

康复治疗的内容包括体育锻炼、心理支持、饮食指导、药物管理等。

九、转诊与共同管理心力衰竭是一种慢性疾病需要长期治疗和管理，患者在不同阶段可能需要进行多个专科的转诊。