2017年 中国心力衰竭诊断和治疗指南

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）发布作者张新超于学忠急性心衰（AHF）是急诊常见的危重症，危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。

近年来，绝大多数AHF患者是在急诊科首诊和救治。

近日，中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）发布于《中华急诊医学杂志》，新指南的发布可更好的指导和规范急诊医师对AHF诊治的临床实践。

新指南强调，急诊应在第一时间对AHF的主要致命问题进行识别及处理。

对于AHF的诊断方法及治疗手段也进行了更新，推荐常规进行肌钙蛋白I/T、血气分析、血乳酸等检查，同时，进一步说明了利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物的使用注意事项。

（中国急救医学杂志.2018年第1期）临床思维第一时间甄别潜在风险基于急诊医学特有的临床思维方法，如降阶梯原则、危重症优先处置原则等，新指南强调，急诊应第一时间对AHF的2个主要致命问题——心原性休克与呼吸衰竭进行识别和处理。

同时，在患者首次接触医疗的60~120 min内，应快速甄别出短时间内有潜在致命危险且经过积极恰当处理能够可逆的病因或诱发因素，如急性冠脉综合征、高血压危象、严重心律失常、心脏机械并发症、急性肺栓塞（CHAMP）等。

图１ AHF患者初始评估和处置流程诊断方法推荐肌钙蛋白作为常规检查其不仅对急性心肌梗死（AMI）的诊断有明确意义，也可用于对肺血栓栓塞的危险分层，而这又恰是AHF病因或诱因的检验手段之一。

并且，即使多数肌钙蛋白升高的AHF患者没有明显的急性心肌缺血或急性冠脉事件，但却提示存在进行性心肌损伤，后者与心功能恶化或加重往往互为因果。

此外，新指南也提及了生物学标记物（与评价心衰患者病情严重程度及不良预后密切关联，可能有良好应用前景），如血清可溶性ST2（sST2）、和肽素（Copeptin）、胱抑素C、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等。

推荐血气分析作为常规检查其目的是直接诊断呼吸衰竭，实现在诊治流程上第一时间确定有无呼吸衰竭，加之血气分析确定酸碱平衡失调，对病情严重程度的评估有十分重要的意义。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018-急性心衰急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急人院。

急性心衰是年龄>65岁患者住院的主要原因，其中15％一20％为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。

急性心衰预后很差，住院病死率为3％，6个月的再住院率约50％，5年病死率高达60％。

急性心衰分为急性左心衰竭和急性右心衰竭，前者最常见，属本部分重点讨论范畴。

一、急性心衰的病因和诱因对于急性心衰患者，应积极查找病因和诱因。

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤(如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等)和急性血流动力学障碍(如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心包压塞)。

慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非甾体类抗炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。

二、急性心衰的诊断和评估应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸片、超声心动图、利钠肽)作出急性心衰的诊断，并评估严重程度、分型和预后。

(一)临床表现急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。

1．病史、症状及体征：大多数患者既往有心血管疾病及心血管病危险因素。

原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15—20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。

呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。

查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征(颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝肿大、腹腔积液)。

中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。

这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。

因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。

一、诊断1、病史采集在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。

通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。

2、体格检查体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。

医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。

3、实验室检查实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。

4、影像学检查影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。

通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。

二、治疗1、药物治疗药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。

医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。

这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。

2、非药物治疗非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。

其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。

这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。

三、预防1、控制血压和血脂控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。

患者需要定期监测血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。

2、健康饮食和生活方式健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。

患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。

3、定期检查和维护定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。

患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。

还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。

中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。

中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。

依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。

一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。

LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。

LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。

慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2018心力衰竭，这个听起来有些复杂的医学名词，其实离我们并不遥远。

它就像是心脏这个人体的“发动机”出了故障，无法有效地将血液泵送到身体各个部位。

而了解心力衰竭的诊断和治疗指南，对于患者、家属以及广大医疗工作者来说，都至关重要。

心力衰竭，简称心衰，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。

这可不是一个小问题，它会导致患者的生活质量严重下降，甚至威胁到生命。

导致心衰的原因有很多，比如冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病等等。

那么，如何诊断心衰呢？这可不是一件简单的事情。

医生首先会详细询问患者的症状，比如是不是经常感到呼吸困难，特别是在活动后或者躺下时；是不是有下肢水肿，体重突然增加；是不是容易感到疲劳、乏力等等。

然后，医生会给患者进行身体检查，听听心脏的声音，看看有没有杂音或者异常的节律；检查一下肺部，看看有没有湿啰音，这可能提示肺部有积液。

除了这些，一些实验室检查也是必不可少的。

比如，通过血液检查，可以了解患者的脑钠肽（BNP）水平。

BNP 是心衰的一个重要标志物，如果它的水平升高，往往提示可能有心衰。

另外，医生还可能会让患者做心电图、超声心动图、心脏磁共振等检查，以便更清楚地了解心脏的结构和功能。

超声心动图就像是给心脏做了一个“彩超”，它可以测量心脏的大小、心室的厚度、心脏的收缩和舒张功能等。

如果心脏扩大，收缩功能减弱，那就可能是心衰的表现。

诊断明确了，接下来就是治疗。

心衰的治疗可是一个综合性的“大工程”。

首先，生活方式的改变非常重要。

患者要戒烟限酒，控制体重，低盐饮食，避免过度劳累和情绪激动。

适当的运动也是有益的，但要在医生的指导下进行。

药物治疗是心衰治疗的基石。

常见的药物包括利尿剂，它可以帮助排出体内多余的水分，减轻水肿和呼吸困难。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），能改善心脏的重构，延缓心衰的进展。

β受体阻滞剂可以降低心率，减轻心脏的负担。

中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。

中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，制定了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》。

一、AHF初始评估和处理流程1．AHF的临床表现推荐意见：➤AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[I C]。

（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。

（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。

（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 mL/（kg•h）]、意识模糊、头晕。

需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。

（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg持续30 min 及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。

（5）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。

2．AHF的初始评估与处置推荐意见：➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。

➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[I C]。