甲状腺射频手术知情同意书

射频消融术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.造影剂或麻醉剂过敏致休克、肾功能衰竭。

2.血管内膜损伤。

3.术中、术后发生心律失常。

4.血栓形成致异位栓塞。

5.导管导丝断裂致栓塞。

6.大动脉形成夹层、夹层动脉瘤。

7.冠状静脉损伤、破裂。

8.术后感染。

9.术后发生感染性心内膜炎。

10.术后急性左心功能不全。

11.急性心包填塞。

12.心脏停跳、死亡.13.术中发生房室传导阻滞，需植入永久起搏器。

14.血气胸。

15.误穿锁骨下动脉引起大出血。

16.电极导管断裂。

17.电极导管穿破心肌造成心肌穿孔。

18.消融电极导管误入冠状动脉内放电致冠状动脉急性闭塞。

19.穿刺部位血肿形成。

20.手术失败，治疗无效。

21.应激性溃疡、消化道大出血、脑血管意外（脑出血、脑栓塞）。

22.凝血机制障碍出现渗血、高凝、DIC。

23.术前、术中、术后所用药物致并发症。

24.房间隔穿孔。

25.肺静脉口狭窄。

26.心房食管瘘。

27.其他意外情况。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

岑巩县协和医院甲状腺手术知情同意书患者姓名：游本莲性别：女年龄：67岁病历号：2016043416疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有颈部肿块：1：双侧多发性甲状腺囊肿？2：甲状腺瘤3：其他？，需要在颈从麻醉下进行双侧甲状腺囊肿切除术手术。

□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。

甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。

主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。

结节数目及大小不等，一般为多发性结节。

较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。

结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。

如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。

□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。

按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。

以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。

肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。

胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。

如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。

□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。

多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。

局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。

待周围组织或气管受侵时，肿块即固定。

结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%～20%），均应尽早手术。

甲状腺瘤有引起甲亢(发生率约为20％)和恶变(发生率约为10％)的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺大部或部分(腺瘤小)切除。

对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。

甲状腺占位微波消融治疗手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有甲状腺占位我自愿选择在局部麻醉下进行甲状腺微波消融治疗。

超声引导下经皮甲状腺占位微波消融技术：是近年来国内外开展的甲状腺占位治疗新方法，通过超声引导将微波针穿透皮肤，直接插到占位内进行消融，消融针产生高温让肿瘤细胞的活性几乎完全消失，占位转归可能为液化.吸收、瘢痕形成、纤维组织增生等，达到与传统手术几乎相同的效果，是传统开放性手术的良好补充。

1、结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结右。

甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫.地理环境因素.致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方而综合刺激所致。

主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。

结节数目及大小不等，一般为多发性结|/。

较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。

结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。

如不治疗可能有继发甲亢.癌变的风险。

2、甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。

按形态学可分为滤泡状和乳头状妻性腺瘤两种。

以青年女性多见：多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。

肿瘤增长缓慢,一日•肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛.胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。

如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。

3、甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。

多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。

局部体征也不尽相同，有呈甲状腺不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。

待周羽组织或气管受侵时，肿块即固定・结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发卖内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率为5%〜20%）,均应尽早处理。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：女年龄：40岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议【术前诊断】 _______________________________【拟行手术指征及禁忌症】甲状腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大加重症状。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.传统开放甲状腺术式--切口长，术中上极处理及甲状旁腺、喉返神经等辨识有不足。

2.腔镜辅助甲状腺术式--切口小，并镜下可弥补肉眼不足，帮助清晰辨识血管神经、甲状旁腺等，但花费较高。

【建议拟行手术名称】 _______________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】颈部【拟行手术日期】[签名日期]【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 _______________________________。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书甲状腺癌131I 治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关甲状腺癌131I治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的甲状腺癌131I 治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次甲状腺癌131I 治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行甲状腺癌131I治疗。

3由于已知或未知的原因，任何甲状腺癌131I 治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对甲状腺癌131I治疗的效果作出任何的保证。

您有权知道甲状腺癌131I治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行甲状腺癌131I治疗。

在甲状腺癌131I治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗,但必须提前2个工作日告诉医生，否则必须承担已经订制的相应材料费用。

4拟施行的治疗方案：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 甲状腺癌131I 治疗的性质、目的、预期的效果：1）甲状腺癌131I治疗是一种核素内照射治疗。

2）分化型甲状腺癌术后残留的甲状腺组织和转移灶具有摄取131I的功能，可用131I 对其进行内照射治疗，消除隐匿病灶，治疗转移灶，降低复发率5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：131I 是一种特殊的放射性物质，治疗后可能会引起以下反应或并发症：1）服131I后1-2天，会感到头痛、疲乏无力、恶心、纳差、腹胀，甚至出现呕吐、腹泻。

2）多数人可出现唾液腺炎、腮腺炎和颌下腺肿痛。

3）甲状腺切除不全者，常有颈前部疼痛、水肿，严重者可引起窒息、死亡。

4）对广泛肺转移者，131I治疗可引起放射性肺炎、肺纤维化。

5）部分病人可出现骨髓抑制，白细胞和血小板一过性减少。

6）其它：7）8）5.3 针对上述情况将采取的防范措施：9）1）治疗前后按医嘱服用泼尼松。

10）2）治疗后休息1个月，密切观察是否出现颈部疼痛、呼吸困难等症状，如有不适及11）时急诊就医。

绵阳市第三人民医院甲状腺手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我甲状腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中因解剖位置及关系变异变更术式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如喉返神经、喉上神经损伤，术后出现饮水呛咳、声音嘶哑；食管、气管损伤；甲状旁腺功能损伤，术后低钙抽搐，需终身补钙、替代治疗；4)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5)术中、术后伤口渗血、出血，压迫气管引起窒息，需行伤口切开、二次手术；6)手术不能切净结节，或肿瘤残体存留，术后复发；7)不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；8)如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；9)围手术期甲亢危象；术后气管塌陷，需行气管切开；10)术后甲状腺功能低下，需终身甲状腺素替代治疗；11)脑并发症：脑血管意外、癫痫；12)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；13)心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；14)血栓性静脉炎，以致肺血栓、脑栓塞或其它部位栓塞；15)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16)水电解质平衡紊乱；诱发原有疾病恶化；17)因病灶或患者健康的原因，终止手术；18)术后发生气管软化，导致窒息甚至死亡；手术体位致术后头疼；19)术后胸导管瘘或淋巴瘘；术后气胸及皮下纵隔气肿，严重者须行胸腔闭式引流术；20)舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤；膈神经损伤致膈肌麻痹；21)术中大出血，导致失血性休克；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；22)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；23)其它目前无法预计的风险和并发症。

甲状腺手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有__________，需要在_____麻醉下进行____________手术。

□结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。

甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。

主要表现为甲状腺肿大程度不一，多不对称。

结节数目及大小不等，一般为多发性结节。

较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。

结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛。

如不治疗可能有继发甲亢、癌变的风险。

□甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。

按形态学可分为滤泡状和乳突状囊性腺瘤两种。

以青年女性多见；多数无自觉症状，往往在无意中发现颈前区肿块；大多为单个，无痛。

肿瘤增长缓慢，一旦肿瘤内出血或囊变，体积可突然增大，且伴有疼痛和压痛。

胸骨后的甲状腺腺瘤压迫气管和大血管后可能引起呼吸困难和上腔静脉压迫症。

如不治疗有继发甲亢及癌变等风险。

□甲状腺癌主要包括乳头状腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。

多数无症状，偶发现颈前区有一结节或肿块，有的肿块已存在多年而在近期才迅速增大或发生转移。

局部体征也不尽相同，有呈甲状腺癌不对称结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽而上下活动。

待周围组织或器官受侵时，肿块即固定。

结节性甲状腺肿多为良性，但如果出现压迫症状，影响工作、生活，继发囊内出血，合并甲亢或者怀疑均有恶性变者（发病率5%~20%），均应尽早手术。

甲状腺瘤有引起甲亢（发生率为20%）和恶变（发生率为10%）的可能，故应早期行包括腺瘤的患侧的甲状腺癌大部或部分（腺瘤小）切除。

对已确诊为甲状腺癌者应采用何种处理规则，要取决于患者的体质情况癌肿的病理类型和临床分期。

预后主要与肿瘤病理类型密切相关，如乳头状腺癌术后10年生存率将近90%，而未分化癌变程很短，一般仅生存几月。

哈尔滨天泰医院手术知情同意书科别：病案号：姓名：性别：年龄：病房：床号：术前诊断：拟行手术：拟行麻醉：预定手术时间：年月日术者：助手：一、术中、术后可能发生的情况及并发症：1）手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主。

2）麻醉意外、心脑血管意外。

3）术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡。

4）术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）。

5）喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）。

6）术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）。

7）术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）。

8）术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性，终生服药。

9）术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）。

10）术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）。

11）甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）。

12）术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状，终身服药。

13）切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等。

14）远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）。

15）舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤。

16）术后病理为恶性再次手术治疗。

二、术中、术后可能出现的意外1.术中、术后脑中风（脑出血、脑梗塞）。

2.心脏骤停（猝死）。

3.呼吸骤停。

三、拒绝手术治疗出现的后果：说明：由于疾病的治疗需要，必须手术或探查明确诊断；急诊抢救，为挽救生命，在手术过程中出现难以避免的副损伤，手术并发症或术中、术后、发生意外死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。