经皮肝肿瘤射频消融治疗手术知情同意书

射频治疗知情同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】射频治疗前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。

二、医疗风险1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。

2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。

极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。

3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。

由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。

三、注意事项每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。

如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。

术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。

治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。

治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。

恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。

临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。

该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。

对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。

据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。

因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外；2)穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3)术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4)术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5)穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6)病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7)术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8)术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9)术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗操作规范专家共识（完整版）一、概述局部消融是治疗肝脏肿瘤的重要手段之一，包括物理消融及化学消融。

射频消融(radiofrequency ablation．RFA)是目前常用的物理消融治疗方法之一，其原理是应用频率<30 MHz的电磁波(通常在375—500 kHz 之间)所产生的电磁热能造成组织凝固坏死．达到灭活肿瘤的目的。

治疗途径有经皮、经腹腔镜和开腹手术3种。

经皮RFA是在影像引导下对肿瘤进行消融治疗，影像引导方式包括x线透视、超声、CT和MRI等，具有微创、相对安全、疗效确切、可重复应用等优点，是不适合外科切除或肝移植的早期原发性肝癌首选治疗方法；对不适合外科切除的中晚期原发性肝癌及肝脏转移癌，RFA也是综合治疗方法之一。

另外，RFA 也可应用于肝脏良性实体肿瘤的消融治疗。

经皮肝脏肿瘤RFA虽为一种微创治疗技术，但也存在潜在的治疗风险，甚至有可能产生危及患者生命的严重并发症。

为了更好地规范操作技术以减少并发症、提高治疗效果，中华医学会放射学分会介人学组特制订此专家共识，以指导临床。

二、影像引导x线透视、超声、CT和MRI等均可用于经皮肝脏肿瘤RFA治疗的引导及监控，目前多应用超声和CT引导及监控，不推荐x线透视引导。

1．X线透视引导：X线透视引导穿刺定位，需结合术前动脉化疗栓塞或动脉栓塞(transeatheter arterialchemoembolization0rtranscatheter arterial embolization．TACE或TAE)，通过碘化油标记肿瘤后再行RFA治疗。

缺点是术中难以评估消融效果．操作者及患者均受到一定剂量的X线辐射。

2．超声引导：超声引导的优点是实时引导穿刺，操作简单；可根据消融过程中产生的一过性高回声区评估肿瘤损毁大概范围；超声造影还可即刻评价肿瘤的灭活情况。

超声引导的缺点是影像引导存在盲区：图像质量易受消融过程中产生的气泡伪影干扰，影响下一位点的消融治疗。

济南中德骨科医院门诊号：
脊柱科室手术知情手术同意书住院号：1500286
患者房俊凤因病住脊柱病区 16 床
术前诊断（拟诊）为 1.腰椎间盘源性腰痛 2.腰肌筋膜炎
建议（拟）施腰椎间盘微创消融术手术，
并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

由于医学科学
技术的局限性或病人体质、病情特殊或其他不可抗力影响，术中、术后会出现以
下难以防范的医疗意外和难以避免的并发症，并导致不良后果：
1、麻醉意外，心脑血管意外，抢救无效危及生命。

2、术中出血，致失血性休克，需输血。

3、术中神经损伤致相应功能障碍。

4、术中硬脊膜损伤致脑脊液漏。

5、术中由于特殊情况需中转术式。

6、术后症状恢复不明显或复发，加重。

7、术后脊椎失稳，腰痛。

8、术后硬膜外血肿需二次手术。

9、术后切开感染延期愈合。

10、术后椎间隙感染致椎间盘炎。

11、术后皮肤感觉麻木或有恢复痛、肌力不恢复等。

12、术后健侧肢体出现症状。

13、其他不可预测的情况。

医生签名：
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上述情况已明知，对此完全理解，同意手术治疗。

患者本人签名：
或代理人签名：与患者关系：
或单位负责人签名：职务：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签暑授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：肝脏肿瘤长时间生长有恶变及已经恶变的可能，对较小的肿瘤，射频治疗和手术切除效果相当，创伤较手术小。

无手术禁忌症。

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜肝癌切除术--手术创伤较小，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹肝癌切除术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术时选择，腹部切口大，术后恢复时间较长。

3.肝动脉介入栓塞——仅为不宜手术或射频治疗时选择，为姑息性治疗，亦可减瘤为二期手术切除做准备4.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。

建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行肝病损射频治疗术。

手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。

手术部位：腹部。

拟行手术日期：[手术日期]。

患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。

高值医疗耗材：射频针术后主要注意事项：病人肝功、体温变化。

预期效果：好转。

是否需要分次手术：否手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***1) 麻醉意外；2) 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3) 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4) 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5) 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6) 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7) 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8) 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9) 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。

2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。

3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

4.术后可能复发，需做进一步治疗。

5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。