射频治疗知情同意书

射频治疗知情同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】射频治疗前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。

二、医疗风险1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。

2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。

极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。

3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。

由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。

三、注意事项每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。

如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。

术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。

治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。

治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。

莒南康平医院射频消融术风险知情同意书患者姓名：性别：男女年龄：岁民族：床号：住院日期：年月日拟定手术日期：年月日住院号：一入院后经治医师对我的病史进行了详细的询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关专家也进行了会诊。

经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断：对于该病症，医师已将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受一下适合我的病情的手术治疗方案：（）经皮穿刺射频消融术二拟施手术方案可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该微创治疗方案之前，医师已经将治疗的方法，麻醉方式和术中，术后可能出现的并发症及其他风险向我做了说明，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。

我知道微创治疗是一种有一定创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1 麻醉并发症：麻醉药过敏导致休克等。

预防措施：术中应用多功能监护仪，严密监护生命体征，备用急救药品。

2 术中因脊柱正常解剖结构位置及关系变异穿刺困难，放弃治疗。

预防措施：术前常规拍X光片，确定手术入路方案。

3 因病灶的复杂性或患者的健康等原因终止手术。

预防措施:生命体征出现意外变化时停止停止手术，抢救病人生命。

4 椎间隙感染，椎间隙无菌性炎症。

预防措施：术中严格无菌操作，术后预防性应用抗生素，一旦发生感染，视病情采取相应措施积极治疗5 经治疗后仍有神经根性疼痛，麻木，肌无力，发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。

个体差异较大，而非手术操作问题本人明确以上内容签名：预防措施：中西医结合，营养神经药物与综合健康治疗。

6 呼吸循环泌尿系统等不可预料的并发症。

预防措施：加强生命体征监护，一旦出现，及时治疗。

7 精神并发症：手术后精神病及其他精神问题。

预防措施：心理治疗，必要时请专科医生协助进行心理治疗。

8 术中可能会损伤神经根，硬膜囊，马尾神经等和减压后的再灌注损伤科导致肢体功能障碍。

池州市东至县中医院经皮射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)麻醉意外；2)穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3)术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4)术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5)穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6)病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7)术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8)术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9)术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

将术中货术后可能出现的并发症、手术风险向患者或家属说明：
1.局麻不能耐受，终止手术或改为泉水麻醉转开放手术。

2.消融结节在6-12月甚至更长时间逐渐吸收、或者吸收不完全需要再次射频消融治疗或
手术治疗。

3.术中颈部血管损伤，造成术中大出血、休克危及生命，可能需改为全麻下开放手术。

4.术中喉返神经损伤，导致声音嘶哑、呼吸困难，严重者永久性功能丧失甚至需终身依赖
气管造瘘。

5.术中损伤后上神经，术后饮水呛咳。

6.术中、术后出现不同程度的疼痛；术中皮肤灼伤、破溃。

7.术中损伤气管、食管，致术后气管瘘、食管瘘。

8.术中、术后并发心脑血管意外。

9.术后复发、转移需再次手术。

10.术后可能出现暂时或永久性甲状腺功能减退，需要暂时或终身服药治疗。

11.术后可能出现暂时性或永久性甲状腺功能减退，致低钙抽搐、手脚麻木、神经精神症状，
需长期服药治疗。

12.现有的常用术前检查未能发现的合并疾病，如冠心病、心梗、脑动脉瘤、腹主动脉瘤等
情况，术后可能出现心脑血管等意外情况。

13.国内外穿刺病理均存在一定局限性，有假阴性情况，有发生漏诊或误诊的风险，请患者
或家属慎重考虑。

14.其他意外情况。

医院申明：
医生将严格按照规章制度及技术操作规范进行手术，但由于个体差异及机体的复杂性，不能保证百分之百成功，以上情况有时不能避免，轻者给患者带来痛苦和经济负担，重者可导致病人残疾甚至死亡；医院会尽力救治，但后果要自负。

如果不同意手术，医院会尊重患者或家属意见。

云南省公安边防总队医院
射频手术知情通知书
科室：病区：病室：床位：住院号：
姓名：性别：年龄：
诊断：
拟施：
并将治疗的目的、可能出现的并发症及风险向患者及家属说明：
一、射频治疗目的：
二、可能出现的风险及病发症：
1、治疗过程中可能损伤重要血管，神经、硬模囊、脊髓。

穿刺针、导管导缘断裂等意
外情况。

2、治疗中及治疗后可能出现药物过敏、过敏性休克、心跳呼吸骤停或隐匿疾病发作。

3、治疗后穿针处疼痛，感染、疗效不满意。

4、可能出现下肢静脉栓塞，心脑肺栓塞
5、脑脊液外漏，硬膜外血肿。

6、可能发生的意想不到的情况。

7、其它补充如下：
医师签字：
上述情况已明知，同意上述治疗。

患者本人签字：
或代理人签字：与患者的关系：
或单位负责人签字：职务：工作单位：
年月日
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。

射频、电波拉皮治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:这是一份有关射频、电波拉皮治疗的知情同意书，医师在治疗前会用通俗易懂的语言向您进行治疗前的告知。

目的是使您了解、知晓有关诊断、诊疗计划、治疗目的、医疗风险、防范措施、替代方案、治疗费用、患者权利等方面的相关信息。

由于已知或未知的原因，任何皮肤治疗都有可能出现并发症或达不到预期效果，因此，医师对您的治疗结果不能作出绝对的保证。

在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝治疗。

请您仔细阅读以下内容，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。

根据患者所诉情况及存在的体征，诊断为。

拟施行射频、电波拉皮治疗（当病情需要时可能会更改治疗方案）。

1、院方的承诺：1）院方承诺尊重患者的隐私权，未经患者本人或其监护人同意，不向第三方披露患者的病情及病历资料；2）院方承诺未经患者或其监护人同意，不将摄影的照片应用于广告宣传和商业用途。

2、患者或其监护人的承诺：1）患者或其监护人承诺向院方如实告知患者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不良后果；2）患者或其监护人自行承诺严格遵守本告知书所列到的或者医师具体情况告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果；3）患者或其监护人对美容治疗或治疗前后的照片表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流，发表论文和科研教学；3、可能伴随的不适、并发症、风险及注意事项1）皮肤医学治疗是一项特殊的治疗，带有一定的风险性和不可预测性，可能会出现某些并发症，若有任何不适，请患者及时就医，以便得到有效治疗；2）受医学技术发展水平所限，目前的医疗治疗尚无法满足人们的所有要求；另外由于个人的审美观点不同，有时在治疗非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请患者在治疗前与医师进行充分的沟通，对治疗后的美容效果保持清醒的认识；3）基于治疗过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者的安全，使治疗过程顺利完成。

手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议术前诊断：1.肝癌手术指征：肝脏肿瘤长时间生长有恶变及已经恶变的可能，对较小的肿瘤，射频治疗和手术切除效果相当，创伤较手术小。

无手术禁忌症。

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.经腹腔镜肝癌切除术--手术创伤较小，在医学常规原则允许下尊重患者主观选择腔镜手术的意愿。

2.开腹肝癌切除术--不适宜腹腔镜手术且患者拒绝腹腔镜手术时选择，腹部切口大，术后恢复时间较长。

3.肝动脉介入栓塞——仅为不宜手术或射频治疗时选择，为姑息性治疗，亦可减瘤为二期手术切除做准备4.鉴于我院技术条件，可能无法满足病人要求，病人可转上级医院治疗。

建议拟行手术方案：需要在气管插管全麻下进行肝病损射频治疗术。

手术目的：去除病灶，缓解症状，行根治手术，控制疾病进展。

手术部位：腹部。

拟行手术日期：[手术日期]。

患者自身存在高危因素：年龄大、体质差。

高值医疗耗材：射频针术后主要注意事项：病人肝功、体温变化。

预期效果：好转。

是否需要分次手术：否手术潜在风险和对策手术知情同意书姓名：*** 住院号：***1) 麻醉意外；2) 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3) 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4) 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5) 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6) 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7) 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8) 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生；9) 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等；10) 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

射频RF治疗知情同意书姓名性别年龄职业 _____________________________________________ 过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称此种治疗是利用射频（RF）技术对真皮层起到加热作用，当真皮温度达到68°C—72C左右时，可刺激皮下胶原纤维细胞，促进胶原蛋白纤维生长，是一种非侵入性的治疗方式。

治疗后，天天有改善，效果会因新生胶原蛋白纤维一直延续不断产生，且会在2—6个月左右达到最佳效果。

1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。

院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

3、根据人体皮肤的代谢规律，整个疗程为6—8次，间隔7—10天做一次治疗。

4、术后少数患者皮肤会出现轻微红肿，属正常现象，24小时后会自然消失。

5、患者治疗后即刻出现皮肤收紧、皱纹变浅现象。

1—2小时皮肤温度降低后，这种现象又会消失，恢复到治疗前的状态。

通过一个疗程6—8次的治疗，多次刺激胶原蛋白纤维生成，当胶原蛋白纤维生成到一定量，即2—6个月左右达到最佳效果。

6、建议每次治疗结束，待皮肤自然冷却后当日可敷补水面膜，治疗期间要注意保湿防晒，要多喝水。

7、如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。

以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受电波拉皮治疗医生签字: 患者（或监护人）签字：年月日治疗记录术前情况________________________________________________________。

肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我如下肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险：1）麻醉意外；2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3）术中出现心、脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等；4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮；5）穿刺和手术失败，肿瘤不能完全坏死，过度消融，误消融正常组织，肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6）病灶毗邻脏器灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重者可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血、休克等。

出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；7）术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应；8）术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚至脓毒败血症；9）术后出现肝肾功能衰竭、黄疸、腹水、低蛋白血症、血红蛋白尿、无尿等；10）其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

射频消融术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：{最后诊断}拟行手术/操作的名称：风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.造影剂或麻醉剂过敏致休克、肾功能衰竭。

2.血管内膜损伤。

3.术中、术后发生心律失常。

4.血栓形成致异位栓塞。

5.导管导丝断裂致栓塞。

6.大动脉形成夹层、夹层动脉瘤。

7.冠状静脉损伤、破裂。

8.术后感染。

9.术后发生感染性心内膜炎。

10.术后急性左心功能不全。

11.急性心包填塞。

12.心脏停跳、死亡.13.术中发生房室传导阻滞，需植入永久起搏器。

14.血气胸。

15.误穿锁骨下动脉引起大出血。

16.电极导管断裂。

17.电极导管穿破心肌造成心肌穿孔。

18.消融电极导管误入冠状动脉内放电致冠状动脉急性闭塞。

19.穿刺部位血肿形成。

20.手术失败，治疗无效。

21.应激性溃疡、消化道大出血、脑血管意外（脑出血、脑栓塞）。

22.凝血机制障碍出现渗血、高凝、DIC。

23.术前、术中、术后所用药物致并发症。

24.房间隔穿孔。

25.肺静脉口狭窄。

26.心房食管瘘。

27.其他意外情况。

如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。

射频治疗知情同意书 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】射频治疗前告知暨知情同意书根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下：一、禁忌症严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。

二、医疗风险1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。

2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差别，一般会出现以下反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。

极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。

3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。

由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。

三、注意事项每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果的异议。

如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治疗时间。

术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。

治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。

治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。

XX医院特殊操作/治疗知情同意书射频治疗1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关射频治疗的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的射频治疗相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次射频治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行射频治疗。

3由于已知或未知的原因，任何射频治疗都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对射频治疗的效果作出任何的保证。

您有权知道射频治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行射频治疗。

在射频治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。

4 拟施行的治疗/操作方案：5 医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 射频治疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：射频治疗是一种有创的肿瘤治疗方法，它是在B超或CT导向下通过中空冷却射频消融技术，使肿块坏死达到肿瘤治疗的目的。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：口局部麻醉药物引起的反应口胆漏，严重时可合并化学性腹膜炎口疾病本身及其它未能预见的原因需要再次射频治疗口损伤血管引起大出血，肝脏破裂出血，甚至出血性休克口肺穿刺部位出血导致咯血、血胸口穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛口损伤其它脏器口发热、肝功能损害口气胸、皮下气肿口器械故障口其它口腹部疼痛5.3 针对上述情况将采取的防范措施基于射频治疗过程中可能出现许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。

具体措施为:1)术前:完善相关检查，如出凝血时间、肝肾功能等，并针对性使用药物进行治疗。

2)术中：a)止痛：术前、术中使用止痛药物（如哌替定针），等对症止痛治疗；b)精确定位：在B超（或CT）导向下精确定位，尽量避开周边器官、大血管、神经或胆道；c)仔细操作，动作轻柔、准确。

4) 术后：严密监测生命体征，并针对性使用止血药物等对症治疗。

En肝脏肿瘤射频消融术知情同意书Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of Percutaneous radiofrequency ablation for Liver TumorPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with and recommended to undergo percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor underanesthesia.Hepatic tumor means tumor located in liver, which consists of benign tumor and malignant tumor. Malignant hepatic tumor mainly includes primary hepatic carcinoma and secondary hepatic carcinoma. Main clinical symptoms are: hepatic region discomfort in right upper quadrant, pain, weakness of whole body, loss of appetite and emaciation. When cancer develops into mid-term and advanced stage, the patient will have enclosed mass in the upper abdomen, abdominal distension, fever and diarrhea etc. In severe cases, patient might have upper gastrointestinal hemorrhage, ascites, jaundice, hepatic encephalopathy and rupture and bleeding of liver cancer etc.Percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor is a frequently applied method to treat hepatic tumor in recent years. The advantages of this method are easy operation, short operative time, slight damage to liver and slight effect to liver function and other organ’s function. Therapeutic effect for tumor is relatively better. Tumor whose diameter is not so big can maintain long term remission after several treatments. According to documentary report, long term effect of treating smallhepatocellular carcinoma by radiofrequency ablation is similar to surgery; however, the damage to liver is very slight. So this method is appropriate for those patients with both liver cancer and liver cirrhosis or those patients with bad liver function and liver cancer.OthersPotential risks and handling:I have been informed of the following possible risks of percutaneous radiofrequency ablation for liver tumor. However, certain uncommon risks are not included hereinto. The method of surgery should be individualized based on medical condition.I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding the surgery and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause unwanted side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, serious anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and doctor’s measures:1)Anesthetic accidents.2)Bleeding or hematoma in puncture area; massive hemorrhage in abdominal or thoraciccavity; .peritonitis/pleuritis.3)Cardiovascular and cerebrovascular accidents during procedure, for example vagal reflexleads to low blood pressure, heartbeat slowdown or even cardiac arrest.4)Pain or intractable intercostal neuralgia after procedure;skin burning is possible and skingrafting might be needed in case of severe situation.5)Failure of puncture and procedure; incomplete necrosis of tumor; excessive ablation;ablation of normal tissues by mistake; recurrence and metastases of tumor; needle tract implantation metastases; lesion bleeding causing extensive metastases of tumor etc.6)Burning organs adjoining lesion or even perforation, for example perforation of pleuracauses hemopneumothorax, thoracic infection, hemoptysis choke or even respiratory failure in severe case; perforation of gallbladder causing bile peritonitis; bile duct injury leading to obstructive jaundice; stomach and intestinal injury or even perforation causing peritonitis; puncture of large blood vessels by mistake leading to massive bleeding, shock, etc. Above-mentioned situations might need surgery or even threaten patient’s life.7)Fever, pain, nausea and vomiting etc after procedure.8)Infection, local abscess, bacteremia or even septicopyemia.9)Liver and kidney function failure, jaundice, ascites, hypoalbuminemia, hemoglobinuriaand anuria etc.10)Other unexpected or unprevented complications.4. I understand that patients with hypertension, heart disease, diabetes, renal insufficiency, venous thrombosis, etc or with a smoking history might have increased risks described above, or experience worsening of associated medical condition or episodes of cerebro-cardiovascular accident, even death during surgery or postoperatively.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition:Appropriate measures will be taken in the case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of surgery, complications and risks that mayoccur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options.All questions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled method of surgery are allowed duringsurgery based on the medical condition.●I understand that this procedure requires the collabo rative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data thatare involved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical wastedisposal, etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to thephysician in a truthful and thorough manner. I shall bear all the consequences asa result of hidden truth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient was unable to sign informed consent: Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of surgery, complications and risks that may occur during surgery and postoperatively, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。

XXXX医院
射频消融诊疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 岁
科室: 床号: 住院号:
临床诊断:
诊疗项目: XXXX射频消融术
诊疗目的:
此诊疗项目可能引起下列反应和并发症：
1. 治疗中用药引起过敏反应；
2. 穿刺道出血，或漏出胆汁、腹液等；
3. 误穿入其他结构导致脏器和组织损伤、穿孔、大出血、胆瘘等；
4. 药液外溢、外渗引起组织结构损伤、破坏等；
5. 穿刺器械滞留或断裂入体内；
6. 疼痛及恶心、呕吐、消化道出血等；
7. 急性心、脑、肺功能衰竭或多脏器功能衰竭；
8. 急性胸膜炎、腹膜炎、盆腔炎或气胸、气腹等
9. 局部或全身感染；
10. 病灶破裂；
11. 疗效欠佳，肿瘤继续增大、进展；
12. 若存在栓子，则可能脱落；
13. 瘤体周边胆管损伤导致黄疸；
14. 胆心反射引起的心脏骤停等；
15. 其他意外情况，如心脏骤停、脑血管意外等；
16. 以上各项均可能导致治疗风险，严重者可造成患者死亡。

患者须知：医疗行业属于高风险行业，特殊医疗行为在治疗疾病的同时又具有创伤性、毒副作用及并发症和医疗效果不确定性(如治愈、好转、未愈、恶化、死亡等)。

国家法律规定患者具有知情同意权。

特殊医疗行为必须征得患方同意后方可进行。

谈话医生：主治医师：
20xx年xx月xx日
患者或患者代理人已被告知该项诊疗项目的相关信息，也已认真阅读了上述内容，并均已理解。

为表示同意进行该项目治疗，特签名为证。

患者或患者代理人同意与否并签名：
患者代理人与患者关系：
20xx年xx月xx日。