健康风险评估调查问卷(试行版)20190626

您好！欢迎您加入“个人健康风险评估”服务项目。

本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。

我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或者机构未经您的许可或者授权，均不能获得任何个人信息。

请您如实回答每一个问题，在符合您情况的选项上划“ √ ”谢谢您的合作！1. 性别：①男②女2. 出生日期：年月日3. 职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员 ( 13 )其它4. 文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校5. 婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑹大专毕业⑺本科毕业⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑻研究生及以上⑹分居⑺其他6. 身高：厘米7. 体重：公斤8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动”(健康一二一行动)：①是②否9. 您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否10. 您能说出具体是哪一天吗？月日11. 您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13. 您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸C.时常吃油腻的食品如红烧肉等D.蔬菜、水果摄入不够①是①是①是②否②否②否E.锻炼不够F.吸烟G.时常酗酒①是①是①是②否②否②否14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？(可多选)①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或者奶制品(酸奶、奶粉) ⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。

xx 居民健康风险评估问卷您好！欢迎您参加“个人健康风险评估”服务项目。

本项服务目的在于了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您获得健康的生活方式。

我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得任何个人信息。

请您认真回答每个问题，回答全面才能得出正确的评估结果。

谢谢您的合作！第一部分个人基本信息第二部分个人健康状况疾病家族史一、您的亲属是否患有下列疾病 (多选题，若有，请选，没有不用填写) 1.您的父亲是否患有以下疾病？( ) 2.母亲是否患有以下疾病？( )G肺结核H冠心病I脑中风J慢性肝炎K肝癌胃癌LN慢性支气管炎或肺气肿M大肠癌) 3.兄弟是否患有以下疾病？( 姐妹是否患有以下疾病？( 4. )) 5.女儿是否患有以下疾病？( 二、请选择您目前或曾经患过的疾病：)心脑血管系统及代谢性疾病： 1.(C 心力衰竭 B 高血压病 A 冠心病或心肌梗死糖尿病 D E 痛风血脂异常F1 / 20G 脑中风2.呼吸系统疾病: （)A 慢性支气管炎B 哮喘C肺气肿D 肺结核E慢性职业性肺病F肺心病G 肺癌3.消化系统疾病：（)A 慢性肠道疾病B 慢性胃炎或溃疡病C 慢性肝炎D 痔疮E 肝硬化F 肝癌G 大肠癌H 胃癌4.其它疾病：（)A 贫血B慢性肾衰竭 C 骨质疏松症D既往骨折史 E 类风湿关节炎 F 前列腺癌G前列腺疾病史三、月经史和生育史（只限女性填写）您第一次来月经的年龄是岁？您结婚时的年龄是岁？您是否生育过孩子？( )A 是（继续回答第3〜5题）B 否（跳至回答第6题）您生育第 1 个孩子（或第一胎）的年龄是岁？您总共生育了个孩子？您累积哺乳喂养孩子的时间是 年。

2 / 201•大米、面粉类(1碗米饭〜2两)( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 _____ 两 ；C 每周吃 ___ 次，每次吃 _____ 两。

2.杂粮类(玉米、高粱、燕麦、赤小豆、薯类 ) ( )A 不吃B 每天吃 ___ 次，每次吃 ____ 两 ；您是否已经绝经？ ( ) A 是(继续回答第7〜9题) 您绝经时的年龄是 岁？ 您绝经后是否使用雌激素？ ( A 是B 否如果您使用了雌激素，使用了 11.你是否做过“宫颈细胞学涂片”检查？ A 是 B 否12. 你多长时间做一次乳腺检查？A 1 年或不到 1 年做一次 C 3 年做一次四、饮食习惯 请回忆您过去一周B 否(结束第九部分问题回答))__年。

健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 职业：会计师5. 居住地：北京市朝阳区二、身体状况评估1. 身高：175cm2. 体重：70kg3. BMI指数：22.9（正常范围）4. 血压：收缩压120mmHg，舒张压80mmHg（正常范围）5. 心率：70次/分钟（正常范围）三、生活习惯评估1. 饮食习惯：主要以蔬菜、水果、全谷物、瘦肉和豆类为主，每天摄入足够的蛋白质、脂肪和碳水化合物。

2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，每次30分钟；每周进行力量训练2次，每次20分钟。

3. 吸烟状况：从未吸烟。

4. 饮酒状况：每周饮酒2次，每次饮酒量适中。

5. 睡眠质量：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。

四、健康问题评估1. 是否有慢性疾病：否2. 是否有家族遗传疾病：否3. 是否有过敏史：否4. 是否有手术史：否5. 是否有精神压力大：是，工作压力较大，但能够有效应对。

五、心理状况评估1. 自我评估心理健康状况：良好2. 是否有焦虑症状：否3. 是否有抑郁症状：否4. 是否有睡眠问题：否5. 是否有社交困难：否六、其他评估1. 是否定期进行体检：是，每年进行一次全面体检。

2. 是否接种疫苗：是，按照国家免疫规划接种疫苗。

3. 是否有药物过敏史：否4. 是否有服用长期药物：否综合评估结果：根据您提供的信息，您的健康状况良好。

您的身体指标、生活习惯、健康问题、心理状况等方面都处于正常范围内，没有明显的健康问题。

您的饮食习惯健康，运动量适中，睡眠质量良好，这些都对您的健康起到了积极的促进作用。

您也很关注自己的健康，定期进行体检，接种疫苗，这些都有助于预防疾病的发生。

建议您继续保持良好的生活习惯，并定期进行体检，保持身心健康。

请注意：以上评估结果仅基于您提供的信息，为了更准确地评估您的健康状况，建议您咨询专业医生或进行进一步的体检。

健康评估问卷尊敬的用户，感谢您参与我们的健康评估问卷调查。

为了更好地了解您的健康状况和需求，我们特别设计了以下问题，请您认真回答。

您的个人信息将会被严格保密，仅用于统计分析和改进我们的产品和服务。

请您根据您的实际情况回答问题，并尽量提供详细的信息。

感谢您的配合！1. 性别：- 男性- 女性2. 年龄：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上3. 身高（厘米）：- ___________（请填写具体数值）4. 体重（公斤）：- ___________（请填写具体数值）5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肺病- 肾脏疾病- 癌症- 无6. 您是否有以下过敏史？（可多选）- 花粉过敏- 食物过敏- 药物过敏- 皮肤过敏- 无7. 您的日常饮食习惯如何？（可多选）- 均衡饮食，包括蔬菜、水果、谷物、蛋白质等- 偏向素食- 偏向肉食- 偏向快餐和加工食品- 其他，请描述：___________8. 您每天的运动量如何？（可多选）- 每天超过30分钟的有氧运动- 每天进行力量训练- 每天进行伸展和放松运动- 偶尔运动- 很少或不运动9. 您的睡眠质量如何？- 良好，每晚睡眠时间充足且不易醒来- 一般，偶尔会有睡眠问题- 差，经常失眠或无法入睡- 其他，请描述：___________10. 您的压力水平如何？- 低压力，能够很好地应对各种压力- 中等压力，有时会感到有些紧张- 高压力，经常感到压力过大- 其他，请描述：___________11. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 过度饮咖啡或茶- 熬夜- 缺乏锻炼- 其他，请描述：___________12. 您是否定期进行健康体检？- 是- 否13. 您是否有其他需要补充的健康信息？- 是，请描述：___________- 否感谢您耐心填写以上问题，请您点击提交按钮完成问卷。

健康评估问卷
本问卷旨在评估您的健康状况。

请您根据实际情况回答下列问题。

1. 您的年龄是多少？
- 18岁以下
- 18-30岁
- 31-45岁
- 46-60岁
- 60岁以上
2. 您是否有慢性疾病？
- 是
- 否
如果是，请在下面说明您目前所患的慢性疾病。

[回答框]
3. 您每天的饮食种类包括（请勾选适用项）：
- 蔬菜
- 水果
- 肉类
- 谷类
- 奶制品
- 快餐/垃圾食品
4. 您每周参加运动的频率是多少？
- 不活动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
5. 您每天的睡眠时间是多少小时？
- 少于6小时
- 6-8小时
- 8小时以上
6. 您是否每年都定期进行身体检查？
- 是
- 否
7. 您是否有不良的生活惯？
- 吸烟
- 饮酒
- 过度嗜好（如过度饮食、赌博等）
- 没有不良生活惯
如果有，请在下面详细说明您的不良生活惯。

[回答框]
8. 您是否感觉自己的健康状况良好？
- 是
- 否
如果不是，请在下面说明您感觉不良的原因。

[回答框]
9. 您是否有接触有毒物质的工作环境？
- 是
- 否
如果是，请在下面说明您所接触的有毒物质。

[回答框]
请您认真回答上述问题，并将填写完整的问卷提交。

您的信息将被保密，并仅用于健康评估的目的。

非常感谢您的参与！。

健康评估问卷一、引言健康评估问卷是一种用于采集个体健康状况信息的工具。

本问卷旨在了解您的健康状况、生活方式和潜在风险因素，以便为您提供个性化的健康建议和指导。

请您认真回答以下问题，确保提供准确的信息。

二、个人信息1. 姓名：____________________2. 年龄：____________________3. 性别：____________________4. 职业：____________________5. 联系方式：__________________三、健康状况1. 您是否有慢性疾病？如果有，请列出您目前患有的疾病，并注明确诊时间和治疗情况。

________________________________________________________________________________________________________________________2. 您是否有家族遗传病史？如果有，请列出您家族中患有的疾病，并注明与您的关系。

________________________________________________________________________________________________________________________3. 您是否有过敏史？如果有，请列出您对哪些物质或者食物过敏，并注明过敏反应的严重程度。

________________________________________________________________________________________________________________________4. 您是否有手术史？如果有，请列出您曾经接受过的手术，并注明手术的类型和日期。

________________________________________________________________________________________________________________________5. 您是否有长期服用的药物？如果有，请列出您目前正在服用的药物，并注明药物的名称、用途和剂量。

健康风险评估问卷我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。

欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。

健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。

（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。

）一、一般信息（请在□加上√号来表示您的选择）※二、体检指标※1．您是否患有高血压？□是□否□不知道血压值：____________（mmHg）2．您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？□是□否□不知道空腹血糖值：___________（mmol/L）3．您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL）□正常□偏高□偏低□不知道4．您知道目前您血液中高密度脂蛋白 (HDL－C)水平吗？□正常□偏低□不知道5．您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？□正常□偏高□不知道6.其他体检指标：心电图：□异常□正常□不清楚说明： __________ ______________ 胸部X线：□异常□正常□不清楚说明：__________________ _______ 肝功能检查：□异常□正常□不清楚说明：_____________ ____________ CT检查：□异常□正常□不清楚说明：___________ ______________ 超声波检查：□异常□正常□不清楚说明：_____________ ____________ 乙肝表面抗原（HBsAg）：□阴性□阳性□不清楚抗丙肝抗体（抗HCV）：□阴性□阳性□不清楚幽门螺杆菌感染：□阴性□阳性□不清楚人类乳头瘤病毒感染：□阴性□阳性□不清楚EB病毒感染：□阴性□阳性□不清楚STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）：□是□否□不清楚说明：____________________________三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上√号）※1.如果您有以下情况发生？□您是否有慢性疼痛史？□您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？□您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？□您是否有视力、听力减退现象？□您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？□您是否有过药物过敏史?2.自我用药和处方用药情况您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等）是□否□您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢菌素）？是□否□您是否经常服用利尿降压药（如：速尿、氢氯噻嗪等）？是□否□您是否经常服用雌激素类药物（如：雌二醇和雌酮）？是□否□您是否长期使用抗抑郁、酸中和药（制酸药）及消炎等处方药物？是□否□您是否长期服用阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、抗酸药、泻药及安眠药等？是□否□3.您或您家庭的成员（父母、兄弟、姐妹、祖父母）是否有下列病史？四、饮食习惯※1.您每天吃多少绿色新鲜蔬菜？例如：甘蓝、菠菜、椰菜、卷心菜、莴苣等（一份：4两蔬菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃2.您每天吃多少新鲜的水果？（一份：一个中等大小的苹果、香蕉和桔子等）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃3.您每天吃多少高胆固醇或高脂肪的食品？例如：肥肉、猪油、黄油、动物内脏、奶酪、油炸食品或鸡蛋（一份：为2两肉、或1个鸡蛋）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃4.您每天吃多少高纤维的食品？例如：全谷类制品（如小米、玉米、豆面、荞麦等粗粮）、新鲜水果或蔬菜（一份：相当于1两主食、或4两蔬菜、或4两水果）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃5.您每天吃多少腌制或熏烤食品？例如：酸菜、泡菜、腌青菜、霉菜、腊肉、烤肉等（一份：为2两肉、或2两腌菜）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不6.您每天吃多少奶油棒，烘烤食物或油炸食品？例如:薯条、油条、饼干，蛋糕，派等（一份：为2根油条、或1包薯条）□每天5～6份□每天3～4份□每天1～2份□很少或从来不吃7.您每天吃多少精制谷类？例如白面包、精白米、精制面条、马铃薯等（一份是指两三片面包，一小碗煮熟的谷类、米饭、面条。

健康评估问卷健康评估问卷尊敬的受访者：您好！为了了解您的健康状况，我们制定了以下健康评估问卷。

请您认真填写，并根据实际情况选择适当的答案。

您的个人信息将被严格保密，仅用于问卷分析和健康评估。

谢谢您的参与！一、基本信息1、性别：男 / 女2、年龄：____岁3、职业：______4、身高：____cm5、体重：____kg二、生活习惯1、您的日常饮食习惯是？（可多选）a) 偏好高糖、高脂食物b) 偏好高纤维、低脂食物c) 偏好中等均衡食物d) 其他，请注明____________2、每天的水果蔬菜摄入量如何？a) 非常少b) 较少c) 适中d) 较多e) 非常多3、您是否常进行体育锻炼？a) 经常（≥3次/周）b) 有时（1-2次/周）c) 很少（偶尔运动）d) 从不进行体育锻炼4、您每天是否有规律的作息时间？a) 有b) 偶尔有c) 很少有d) 没有5、您是否有吸烟习惯？a) 吸烟b) 未吸烟，但有被动吸烟的情况c) 从未吸烟三、身体状况1、您是否每年进行体检？a) 每年都有b) 偶尔有c) 很少有d) 从不体检2、您的血压水平如何？a) 血压正常b) 高血压c) 低血压3、您是否有心脏疾病的家族史？a) 是b) 否4、您是否有过慢性疾病（如糖尿病、高血脂等）？a) 是b) 否5、您是否有过手术？a) 是b) 否四、精神状况1、您是否经常感到焦虑或压力大？a) 经常b) 偶尔c) 无2、您每天的睡眠质量如何？a) 良好（≥8小时）b) 一般（6-8小时）c) 差（<6小时）3、您是否常有情绪波动？a) 是b) 偶尔c) 否4、您是否存在长期的疲劳感？a) 是b) 偶尔c) 否5、您日常是否容易感到沮丧或消极？a) 经常b) 偶尔c) 很少五、其他1、您有什么其他需要补充指出的健康问题吗？_____________2、您对改善自身健康的态度和努力程度如何？_____________非常感谢您的协助！请将填好的问卷交给我们的工作人员，祝您身体健康！（备注：此问卷仅用于主观参考，不能代替医生的诊断和治疗，如果有健康问题，请咨询专业医生意见。