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下面得同行硬脊膜打穿了，但就是又就是受限于基层医院条件,没有改用全麻（即使不就是高龄患者，高昂得费用也使得全麻在基层医院应用非常受限)，最后在局麻与静脉麻醉下完成手术。
说句题外话,基层医院得麻醉同行真得很不容易,面临方方面面得困境仍在坚持,下次有机会一定要写写基层麻醉得困境.对于术后患者头痛如何处理，也有困惑，尽管硬膜外自体血充填就是个不错选择，但就是也有同行担忧如果这样处理得话,无异于向患者承认就是麻醉得问题,又害怕家属与自己纠缠，现在得医疗环境,您说正常并发症，患者不可能认同,所以有些同行希望病房多补些液体,不再折腾患者,让这件事情就这样平静得过去。
我们今天就来试着探讨一下硬脊膜打穿后,如何处理？硬脊膜打穿了，麻醉医生面临两个问题,首先就是麻醉如何继续,其次就就是出现术后低压性头痛如何处理。
首先硬膜打穿后,一般来说目前大家得处理主要有以下几类:①改为全麻②换间隙，最好就是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管）,后少量分次给药。
③原间隙,穿刺针退到硬外腔,尝试置管,置管后要抽吸，排除置入蛛网膜下腔后，患者置平卧位，然后少量分次给药.④手术时间允许,改为单次腰麻。
２010年中华医学会麻醉学分会《关于保证椎管内麻醉安全得有关指导意见》中指出：①废弃以往使用得硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后直接改为脊髓麻醉（腰麻)得操作方法，以避免麻醉效果不佳或其它并发症。
②废弃以往使用得硬膜外穿刺针穿破硬膜进入蛛网膜下腔后,改换另一椎间隙再行穿刺得操作方法，以避免发生全脊髓麻醉得可能性。
③推荐:在硬膜外填充后,改行全身麻醉.尽管有指南，但就是实际工作中不就是您想改全麻就能改全麻得，有时候会受到各种各样得限制不得不继续硬着头皮去做硬膜外。
ﻫ术后出现低压性头痛如何处理?椎管内阻滞并发症防治快捷指南（２012)推荐得治疗为:①轻度到中度头痛得患者，应卧床休息、注意补液与口服镇痛药治疗,有些患者毋须特殊处理，头痛能自行缓解;②中度到重度头痛等待自行缓解得病例，需给予药物治疗；③硬膜外腔充填法:就是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效得方法，适用于症状严重且难以缓解得病例。
穿破硬脊膜后头痛的防治阎剑青(古交市中心医院,山西古交030200) [关键词]硬膜外麻醉;头痛;防治 [中图分类号]R614.4+2 [文献标识码]B [文章编号]167125098(2007)0720890201P reven tion and C ure of Hea dache a fter Punctur i n g D urama terY AN J ian2qing(The Centra l H o spita l of Guji a o,Guji a o,Shanxi030200,China) Key wor d s:Extradura l anaesthesia;Headache;P reventi on and Cure 硬膜外麻醉穿刺操作中,穿破硬脊膜,脑积液外漏可致术后头痛。
我们用硬膜外腔填充的方法,对硬脊膜穿破后头痛患者进行预防和治疗,报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 1992年至2005年,硬膜外麻醉中共穿破硬脊膜38例。
其中男14例,女24例,年龄18岁～80岁,穿破位置最高T7～8,最低L2～3,AS A均为Ⅰ级～Ⅱ级。
穿破原因分析见表1。
表1 穿破硬脊膜原因分析原因例数(例)百分比(%)操作技术因素821.1穿刺工具因素1231.6生理因素(脊柱畸形,体位,韧带钙化)1539.5其他37.91.2 穿破后麻醉处理 硬膜外注药前发现36例(硬膜外穿刺时发现32例,置管后发现4例),10例上腹部手术即改全身麻醉,26例更换相邻间隙穿刺行连续硬膜外麻醉,小量分次注入局部麻醉药(用药方法:试验量4m l,按麻药扩散平面酌情追加剂量),至手术所需平面局部麻醉药用药量为11.2 m l±2.4m l;硬膜外导管注药后发现穿破2例,其低位穿刺麻醉平面低于T4,在连续腰麻下完成手术。
1.3 麻醉后处理 所有患者回病房后均去枕平卧12h,静脉输液2500m l/d～3000m l/d,连续3d～5d,26例术后从硬膜外导管注入生理盐水20m l～30m l(保留硬膜外导管);头痛共发生14例,硬膜外预填充者26例,头痛4例(15.3%),未填充者12例,头痛10例(83.3%)。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
硬膜外麻醉操作最佳规程陈博言李润林江都市人民医院麻醉科对于符合硬膜外麻醉适应症的患者，我们麻醉科医生总希望麻醉效果最好，患者感到最舒适，而麻醉并发症最少。
影响硬膜外麻醉效果的主要因素为穿刺点的选择、局麻药的容积和剂量、病人的体位、药液的种类、药液的重力作用、注药的速率以及置管的方向和方式。
在临床上也可观察到一些影响如：穿刺路径、穿刺针头斜面方向以及穿刺次数的多少。
另外，适时适量的静脉辅助用药则可让患者感到更舒适。
如何使硬膜外麻醉操作步骤达到最优化的程度，我们可试图从以下开始：一、开放静脉输液通道，作好急救准备。
二、体位硬膜外麻醉的常用体位是侧卧位。
孕妇硬膜外麻醉一律取左侧卧位，因其妊辰子宫在不同程度向右旋。
麻醉试验剂量在硬膜外麻醉穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的，应考虑药液的重力影响；若是身体一侧部位的手术，摆麻醉体位时，手术侧可在下方，如阑尾切除术的麻醉体位可取右侧卧位。
高位硬膜外麻醉应取左侧卧位，因为大多数麻醉医生持针穿刺时，左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。
还可在手术开始前通过调整体位来达到阻滞平面。
如若为左（或右）侧手术，则将体位调至左（或右）斜位；或阻滞平面低（或高）于手术部位，可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高（或头高脚低）位。
这同样是利用了局麻药的重力作用。
三、穿刺点的选择以手术部位的中心为依据，根据脊神经解剖特点和体表分布规律，选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。
四、无菌术硬膜外隙严防感染，硬膜外麻醉严格执行无菌原则。
例如，医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉台上方；消毒范围以穿刺点为中心，半径至少15cm；消毒钳头端应高于尾端，防止消毒液回流；还要常规铺无菌洞巾等。
五、穿刺路径硬膜外麻醉按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法。
正中法对韧带的损伤相对大一些，故应尽量采用后两种方法。
穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径，尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。
六、穿刺针头斜面方向这一因素常常被忽视，但它对麻醉后腰痛确有一定影响。
硬膜外麻醉失败该如何补救 ?硬膜外麻醉是临床上常用的麻醉方法，与其他麻醉方法相比，硬膜外麻醉起效快，麻醉效果彻底，肌松情况也较好，费用也相对较低，还可降低围术期的应激反应，更有助于术后病人心血管系统、胃肠功能以及呼吸系统的恢复，还可促进体能的恢复，所以在麻醉方法中有较重要地位，特别是分娩镇痛技术中，得到广泛使用，而且镇痛效果可达95%以上，但该麻醉方法操作起来比较难而且管理技术也很复杂，失败率通常比较高。
下面我们一起了解下硬膜外麻醉失败该如何补救。
一、硬膜外麻醉失败的原因1、麻醉阻滞范围和程度不能与手术相符合：①疾病探查结果与手术前的判断有误，需要改变手术部位或者增大手术切口。
②手术前没有充分了解疾病，麻醉阻滞范围不够，或者阻滞完善部位并不是手术部位。
③肌肉需要达到极度的松弛，该麻醉方法难以达到预期效果，需要更换麻醉方式。
2、导管位置选择不适宜致使阻滞不全：①穿刺时存在负压伪征，导管插入硬膜间隙以外的组织中，比如椎旁组织等。
②导管发生扭曲或打结，药物扩散情况受到限制。
③导管发生绕行，麻醉效果不完全。
④导管进入椎间孔，阻碍了麻药扩散，麻醉效果不完善。
⑤导管插入位置太浅，活动时，致使导管头脱出硬膜外腔。
⑥导管内堵塞，药物注射不进。
3、麻醉师操作技术欠佳：①穿刺点定位不准，进针方向掌握不好，针尾高或低都难以准确穿刺进硬膜外腔。
②疾病判断不准确，定位太高或太低，麻醉平面无法满足手术所需。
③经验不足，穿破了硬脊膜，穿刺失败。
④穿刺次数太多，身体进入很多气体，误以为椎旁组织是硬膜外腔，穿刺置管后，麻醉不出平面。
4、其他因素：①病人存在脊柱畸形或者脊柱退行性病变等，致使无法完成穿刺。
②导管太软以及硬膜外腔存在很大阻力，致使导管难以置入。
③病人精神紧张难以良好的配合，或者有些疾病不能配合麻醉。
④太胖的人穿刺难度很大。
⑤病人心肺功能很差或者患有其他严重疾病，尽管穿刺成功，小剂量的麻药也使病人陷入危险，不得不更换其他麻醉药，保证病人生命安全。
一次性使用麻醉用针－硬膜外穿刺针简介
一次性使用麻醉用针－硬膜外穿刺针简介>>
供人体硬膜外腔穿刺，作硬膜外持续麻醉用
一次性使用麻醉用针－硬膜外穿刺针特点>>
•弯形和圆滑的头部，可大大降低刺破硬脊膜的风险和保证导管的顺利穿入。
•针管标有刻度，便于深度控制。
•带翼的针座便于握持和进针。
一次性使用麻醉用针－硬膜外穿刺针应用>>
一次性使用麻醉用针－硬膜外穿刺针,广泛应用于医院、疾病防控中心等卫生医疗保健机构,一次性使用麻醉用针－硬膜外穿刺针的厂家很多，应用广泛，各种产品之间的差别也比较大。
硬膜外麻醉的手法：硬膜外麻醉即硬脊膜外神经阻滞麻醉。
操作方法如下：(1)侧卧位，两手抱住膝关节，下颌紧贴前胸，成屈曲状。
(2)按手术要求在第10胸椎至第4腰椎刺突之间，选择好脊椎间隙，先作局部麻醉，用勺状穿刺针头穿刺。
穿刺方法有二：①与脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，称直入穿刺法；②从脊椎旁斜行刺入，称侧入穿刺法。
(3)穿刺时主要根据阻力的改变来判断所经过的层次。
当遇到黄韧带时阻力增大，有坚韧感，这时抽出针芯，接上带有小量空气(或生理盐水)的针筒，小心地继续进针，穿破黄韧带时有“脱空感”，利用硬脊膜外腔的负压将针筒内的空气吸入腔内，并观察针筒头部的液平面变化，若随着负压的变化而波动，则说明已进入硬脊膜外腔。
如无负压等现象，则继续进针，若发现脑脊液，即说明已穿过硬膜外腔，进入了蛛网膜下腔，穿刺即告失败而应放弃。
(4)确已证明在硬膜外腔，则分次注入麻醉药。
常用麻醉药有2%利多卡因(又称赛罗卡因)或2%地卡因，内加0.1%肾上腺素0.1～0.2mL。
利多卡因一般成人单次用量不能超过500mg，地卡因单次用量不超过60mg。
对持续性硬膜外麻醉可按手术要求陆续分次给药。
麻醉的全过程应密切注意掌握病人的反应及麻醉平面的变化。
(5)如需作持续性硬膜外麻醉，先取与勺状针头大小相应的输尿管导管一根，预先测试是否通畅，并测好长短尺寸。
将勺状针头的斜面向上(或向下，按手术要求而定)，输尿管导管从针腔内插入硬脊膜外腔后，边拔出针头，边缓慢将导管向硬脊膜外腔推进，导管留在硬膜外腔内3～5cm即可，不要过长。
在拔勺状针头时切勿将导管带出腔外，从导管内试注少量麻醉药约2mL，如无阻力，局部不隆起，亦无液体外溢，即证明导管仍在外腔内。
最后将留在体外的导管用胶布平直固定在背部，防止脱出和折曲成角，保证导管通畅及术中给药。
硬膜外麻醉的并发症全脊髓麻醉的预防诊断和处理原则问题答案[医疗泉州市]杨晓初浙江新昌中医院麻醉科312500临床中可遇到一些手术后并发症，医生和患者往往误认为是麻醉并发症，其实不然，通过认真仔细地检查，发现很多与麻醉本身并无直接关联。
