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肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。
3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。
或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。
4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。
或者250mg每24小时一次缓慢静滴。
5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。
7、分子量：415。
85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。
8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。
2、肾功能不全者慎用。
3、主要经过胆汁排泄。
三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。
2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。
3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。
43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。
2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。
肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。
肌酐清除率9—5ml/min:0。
5-1g 12—24小时一次。
肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。
舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。
肾功能不全时，哪些抗菌药要调整剂量？4张表格帮你轻松搞定4张表格告诉你！我们知道，肾脏在药物代谢、排泄方面起着不可或缺的作用，但随着病程的变化，药物的给药次数增加、用药剂量加大、用药时间过长等会加重肾脏的负担，产生“肾毒性”。
对于老人和肾功能不全患者，用药更应谨慎。
但肾功能不全时就不能使用抗生素了吗？或者该怎么使用抗生素较为合理？通过4个案例和4张表格，我们来总结常用抗菌药（青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类抗菌药）的剂量调整。
青霉素类抗菌药怎么调？案例1：患者，男，86岁，身高168cm、体重62.8kg，血肌酐155μmol/L↑（正常值59-104μmo l/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予替卡西林克拉维酸钾3.2g，静脉滴注，每8h给药一次。
这个用药剂量是否合理？需要调整吗？▎用药分析首先我们根据案例中的信息，按照血肌酐计算公式进行计算：肌酐清除率=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×血肌酐(umol/L)] 可以和小编简单计算一下，肌酐清除率约为26.7ml/min。
要知道当患者的肌酐清除率为10-30ml/min时，应该减少替卡西林克拉维酸钾的剂量。
因此，将替卡西林克拉维酸钾的剂量可调整为1.6g ，给药间隔时间不变。
若患者的肌酐清除率为＞30ml/min时，可以考虑上面案例中提到的剂量。
▎给药建议对于肾功能不全的患者，给予青霉素类抗菌药应该注意调整剂量：对轻中度肾功能不全患者，无需调整剂量；对重度肾功能不全的患者，应该调整药物剂量或者延长用药时间间隔。
这些需要调整剂量的药物详见表1。
（点击查看大图）头孢菌素类抗菌药怎么调？案例2：患者，女，85岁，身高156cm，体重56kg，血肌酐236μmol/L↑（正常值45-84μmol/L，不同检测方法参考范围略有出入）。
临床医师给予头孢哌酮-舒巴坦（1.0g:0.5g）3.0g，静脉滴注，每12h给药一次。
肝功能减退时抗菌药物的应用分为以下几种情况：1）药物主要经肝脏清除：包括大环内酯类药物（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿奇霉素等药，主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高、相当量药物可能在肝脏内代谢灭活，少量随尿排出。
肝功能减退时，药物排泄较慢，但无明显肝毒性发生，因此可谨慎应用，按原治疗量或减量。
克林霉素与林可霉素在肝内代谢，随胆汁及粪便排出，肝功能减退时其清除半衰期明显延长，血药浓度升高，可引起血清转氨酶升高，但转氨酶的升高和高胆红素血症可能由药物干扰比色测定所致，并非肝毒性反应，故应慎用，并需减量给药。
2）主要经肝或相当量经肝清除的抗生素：包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑等，肝功能减退时药物清除及代谢减少，可导致毒性反应发生，应避免使用。
3）药物经肝、肾两途径清除：肝功能减退时血药浓度略升高，如同时有肾功能损害时，则血药浓度升高尤为明显。
严重肝病时应减量应用，属此类的有青霉素族中的美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。
此外头孢哌酮、头孢曲松、头孢孟多在肝病时易引起凝血功能障碍，主要抑制维生素K合成，从而使凝血因子合成不足及血小板减少，应予注意。
4）药物主要经肾排泄：肝功能减退时不需要调整剂量，包括青霉素、头孢唑林、头孢他啶、亚胺培南等药物，氨曲南、磷霉素、万古霉素、多粘菌素及喹诺酮类药物（不包括培氟沙星），肝功能减退时，选用这类药物最安全。
对氨基糖甙类药物，尽管主要经肾脏排泄，但肝病患者肾毒性发生率明显增高，因此肝功能减退患者应注意慎用。
肝功能减退者细菌感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜抗菌药物，避免应用肝毒性药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。
其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的有效抗菌素疗程应不短于3周。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾功能不全患者抗生素用量
万古霉素肌酐清除率
常规用量＞80ml/min
每1～3日1000mg 50～80
每3～7日1000mg 10～50
每7～14日1000mg ＜10
美罗培南
每12小时1g 26～50
每12小时0.5g 10～25
每24小时0.5g ＜10
泰能
常规用量＞70ml/min
每6～8小时0.5g 30～70 ml/min
每8～12小时0.25～0.5g 20～30 ml/min
每12小时0.25g ＜20 ml/min
舒巴坦
最大量每12小时1g 15～30 ml/min
每12小时0.5g ＜15 ml/min
氟康唑
常规剂量每24小时1次＞40 ml/min
常规剂量的1/2或每48小时1次21～40 ml/min
常规剂量的1/3或72小时1次10～20 ml/min
头孢他啶
每12小时1g 31～50 ml/min
每24小时1g 16～30 ml/min
每24小时0.5g 6～15 ml/min
每48小时0.5g ＜6 ml/min
每12小时0.2g ＞30 ml/min
每18～24小时0.2g 5～29 ml/min
左氧氟沙星
重症细菌感染、慢支、社区获得性肺炎：
首剂500mg，每24小时250mg维持20～49 ml/min 首剂500mg，每48小时250mg维持10～19 ml/min 院内获得性肺炎：
首剂750mg，每48小时750mg维持20～49 ml/min 首剂750mg，每48小时500mg维持10～19 ml/min 莫西沙星不用调整剂量。
肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。
在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。
那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。
2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。
3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。
4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。
如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。
根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。
1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。
其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。
总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。
表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。
其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。
2023年版抗菌抗生素临床使用原则前言抗菌抗生素是治疗细菌感染的重要药物，但近年来，由于抗菌抗生素的过度和不恰当使用，导致了抗生素耐药性的日益严重，威胁着全球公共卫生安全。
为了合理使用抗菌抗生素，确保患者用药安全，提高治疗效果，制定本原则。
一、抗菌抗生素的选用原则1. 严格遵循临床诊疗指南和抗菌药物临床应用管理办法，根据患者的病情、病原菌种类及药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物。
2. 优先选择针对性强、疗效确切、副作用小的抗菌药物。
3. 考虑患者的年龄、体重、肝肾功能、过敏史等个体差异，调整抗菌药物的剂量和给药方式。
4. 结合药物经济学原理，合理选用抗菌药物，降低患者用药负担。
二、抗菌抗生素的给药原则1. 按照抗菌药物的药代动力学和药效学特点，制定给药方案，确保药物在体内达到有效浓度。
2. 采用静脉途径给药时，应充分溶解药物，避免药液浓度不足或过高。
3. 给予患者足够的给药时间，确保药物在体内维持一定的血药浓度。
4. 注意给药间隔，避免药物在体内积累过多，导致副作用。
三、抗菌抗生素的联合应用原则1. 严格掌握抗菌药物联合应用的指征，避免不必要的联合用药。
2. 联合应用时，应考虑药物之间的相互作用，避免药物间相互拮抗或增加副作用。
3. 选择两种或两种以上的抗菌药物联合应用时，应根据病原菌的敏感性和药物的抗菌谱进行合理搭配。
4. 注意观察患者在联合用药过程中的不良反应，及时调整用药方案。
四、特殊人群抗菌抗生素使用原则1. 儿童患者：根据年龄、体重、肝肾功能等调整抗菌药物的剂量，优先选择儿童适宜的抗菌药物。
2. 老年人：注意调整抗菌药物的剂量，避免药物在体内积累过多，导致副作用。
3. 孕妇及哺乳期妇女：选择对胎儿和婴儿影响较小的抗菌药物，必要时咨询专业医生。
4. 肝肾功能不全患者：根据肝肾功能损害程度，调整抗菌药物的剂量和给药间隔。
五、抗菌抗生素的预防性使用原则1. 严格掌握预防性使用抗菌药物的指征，避免不必要的预防性用药。
