慢性肾衰竭患者抗菌药物选择策略-肾内科

肾功能不全患者抗生素使用注意事项一、左氧氟沙星注射液1、如果存在肾功能不全，慎用左氧氟沙星.2、对于肌酐清除率大于等于50ml/min患者没有必要进行剂量调整。

3、肾功能正常：250mg或500毫克缓慢静滴，时间大于60分钟，24小时一次。

或750mg缓慢静滴，时间大于90分钟，24小时一次。

4、肌酐清除率20～40ml/min：每48小时750mg 或首剂500mg，此后每24小时250mg。

或者250mg每24小时一次缓慢静滴。

5、肌酐清除率10～19ml/min：第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg；或每48小时给予250mg.6、血液透析或腹膜透析患者:第一次给予750mg，此后每48小时500mg；或第一次给予500mg，此后每48小时250mg。

7、分子量：415。

85 蛋白结合率24％～38％87％由肾脏排出。

8、血液透析和腹膜透析均不能有效清除体内的左氧氟沙星，故透析后不用补充.二、注射用阿奇霉素1、分子量：1465.59 蛋白结合率为7％~15％。

2、肾功能不全者慎用。

3、主要经过胆汁排泄。

三、头孢曲松钠1、分子量661.59 蛋白结合率95% 60％经尿排出。

2、肾功能不全患者肌酐清除率大于5ml/min,每日剂量应少于2g。

3、血液透析对本品清除率不高，透析后不需要补充剂量.四、头孢西丁1、分子量449。

43 蛋白结合率80.7% 85％经肾排泄。

2、肌酐清除率50—30ml/min:1～2g,8—12小时一次。

肌酐清除率29-30ml/min：1—2g,12-24小时一次。

肌酐清除率9—5ml/min:0。

5-1g 12—24小时一次。

肌酐清除率小于5ml/min：0.5—1.0g 24-48小时一次五、头孢哌酮舒巴坦1、头孢哌酮约25％经过肾脏排泄。

舒巴坦84%经肾脏排泄2、肌酐清除率15-30ml/min时：舒巴坦每日最高2g，分12小时一次。

慢性肾功能不全患者抗菌药物的合理应用大理市第一人民医院临床药学室：杨伟君时间：2019.12.26一、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是指各种原发病或继发性慢性肾脏疾病导致进行性肾功能损害所出现的一系列症状和(或)代谢紊乱的临床综合征。

(一) 慢性肾功能不全对抗菌药物 PK/ PD 的影响表现为药物或其代谢产物经肾脏排泄减少,半衰期延长,导致血药浓度升高。

肾功能不全时药物由肾小管重吸收速率及吸收程度均降低，因水肿、血浆白蛋白降低使药物与蛋白的结合量减少,药物游离部分增多,影响血药浓度。

（二）、优化给药方案的推荐意见1.慢性肾功能不全时抗菌药物选择原则：肾功能不全时，需根据以下因素调整抗菌药物的剂量：(1)肾功能减退程度；(2)抗菌药物对肾毒性的大小；(3)药物的体内过程，即PK特点；(4)抗菌药物经血液透析或腹膜透析后可清除的程度。

主要经肾脏排泄的药物,其半衰期可因肾功能减退而延长,因此,半衰期可作为调整用药的重要依据。

但同一药物在不同患者的血半衰期差异较大,如有条件应进行血药浓度监测,进行个体化给药。

2、慢性肾功能不全时抗菌药物剂量调整原则 :(1)正常应用或剂量略减：包括主要经肝胆系统代谢或排泄的抗菌药物，如大环内酯类、青霉素类和头孢菌素类的部分品种(氨苄西林和头孢哌酮)、多数抗真菌药物、抗分枝杆菌的多数品种及利奈唑胺等。

(2)可选用，但剂量需适当减少：主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，需按照肾功能减退程度调整给药方案，包括青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类的多数品种、左氧氟沙星及磺胺甲噁唑等。

(3) 应避免应用，确有指征使用时，需在监测治疗药物浓度的情况下减量应用：药物本身或其代谢产物主要经肾脏排出，且有较大毒性，包括氨基糖甙类、多黏菌素类及糖肽类等。

(4)不宜应用：包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类及萘啶酸等，四环素可加重氮质血症，如有指征应用时需慎重考虑，并肾功能损害程度减量应用；呋喃妥因、萘啶酸：可在体内明显积集，产生神经系统毒性。

肾功能减退患者抗菌药物的应用
1、基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。

（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。

（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出的途径调整给药剂量及方法。

2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。

（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减．（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。

（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需要进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药：也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

肾功能减退感染患者抗菌药物的应用
抗菌药物肾功能减退时的应用。

肾功能不全如何应用抗菌药物？肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。

因此，肾功能不全病人应用抗菌药物时，不能按常量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。

1、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：① 有明确指征时方可使用；② 选择肾毒性低的有效品种；③ 避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④ 避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤ 密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥ 尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。

2、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：⑴抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。

包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。

青霉素类中，氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等大部分经肝胆系统排泄，在肾功能不全时，半衰期延长不明显，可按原剂量给药或略减量。

新型头孢菌素一般均无肾毒性，而且与氨基糖苷类合用时也较少发生毒性作用，其中头孢哌酮、头孢曲松大部分经肝胆系统排泄；头孢噻肟主要在体内代谢，一般均能按原剂量给药，在肾功能中度以上损害时，仅需适当减量。

氯霉素、两性霉素B虽在肾功能减退时半衰期轻度延长，但因为两药具明显的血液系统毒性或肾毒性，宜减量应用。

如同时有肝功能不全时，更需严格控制使用。

⑵剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢西林、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟等。

氟喹诺酮类药物虽无明显肾毒性，但因为主要经肾脏排泄，肾功能减退时，可在体内明显积聚，因此，肾功能不全时应根据情况适当调整剂量。

⑶剂量需显著减少：此类药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。

肾功能不全时，4类抗菌药物如何调整？一文掌握！许多抗菌药物在人体内主要经肾脏排出，由于某些抗菌药物具有肾毒性，因此肾功能不全患者用药与肾功能正常者相比，需兼顾保证疗效和防止副作用两个方面。

在治疗感染导致的肾盂肾炎时，应用抗菌药更需要慎重。

那么临床上肾功能不全患者到底该如何使用抗生素呢？我们一起来复习一下吧！对于肾功能不全患者选用抗菌药物的原则是什么？抗菌药物的选择原则1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。

2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。

3.根据肾功能轻、中、重度损害，每日剂量分别减为原正常剂量的1/3-1/2，1/2-1/5和1/5-1/10。

4.使用主要经肾排泄的药物，必须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径，调整给药剂量及方法[1]。

如何选用抗菌药物？肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，须调整给药方案。

根据感染的严重程度，病原菌种类及药敏试验结果等，选用肾毒性低的抗菌药物；根据患者肾功能减退程度，及抗菌药物在人体内代谢途径调整给药剂量及强度。

1青霉素类抗菌药物绝大部分青霉素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，仅少量经胆汁排泄。

其中，肝功能正常者应用哌拉西林后，约10%~20%经胆汁排泄，而氯唑西林和苯唑西林约有10%经胆汁排泄，以上药物的胆汁排泄量均高于其他青霉素类抗菌药物。

总之，绝大部分青霉素类抗菌药物应用于轻、中度肾功能不全患者时，无需调整剂量，重度肾功能不全者需减少剂量和（或）延长给药时间间隔，见表1。

表1：青霉素类抗菌药剂量调整分类及具体药品2头孢菌素类抗菌药物绝大部分头孢菌素类抗菌药物主要以原型和（或）代谢物形式经肾脏排泄，少量经胆汁排泄。

其中，头孢哌酮几乎不在体内代谢，主要经胆汁排泄（胆汁中药物回收量≥40%），约25%经尿液排泄，严重肝功能不全或胆道梗阻者，尿液中排泄量可达90%。

一例慢性肾功能不全患者的抗菌药物方案优化分析一、案例背景知识简介慢性肾功能不全是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。

肾功能不全时，药物在体内吸收、分布、代谢和肾脏清除都会有不同的改变，此时合理选药及合理用药显得尤为重要。

本案例通过对1例老年肾功能不全患者抗菌药物的使用分析，探讨肾功能不全患者应如何合理选择、使用抗感染药物。

二、病例内容简介患者，男性，83岁，主因“咳嗽、咳痰3个月，发热1周”于2012年6月6日收入院。

患者于3个月前出现活动时即有胸闷、气短，休息后可缓解，无明显心前区疼痛，曾于外院治疗，具体治疗方案不详，自觉症状稍改善。

40天前胸闷憋气加重，夜间平卧时呼吸困难，需坐起数次，于外院住院治疗，诊断为心功能不全、心律失常-房颤、高血压1级、慢性阻塞性肺病、呼吸衰竭，给予抗血小板、抗凝、调脂、降压、利尿、扩血管、抗感染、祛痰止咳等治疗。

住院期间出现尿潴留，给予留置导尿管，监测血尿素氮、肌酐逐渐升高，考虑肾功能不全，给予复方α-酮酸、尿毒清颗粒口服。

1周前患者出现发热，体温最高38.3℃，咳嗽、咳黄脓痰，院外给予莫西沙星、头孢哌酮等抗感染治疗，患者仍发热，为进一步诊治入院。

既往史：1959年曾患肺结核，治疗半年余后痊愈。

慢性支气管炎病史30余年。

发现“早搏”3年，未予特殊治疗。

否认家族遗传病及传染病史，无吸烟、饮酒史，否认药物食物过敏史。

入院查体：体温：37.9℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：136/58mmHg。

全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

双肺底部可闻及细湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心率84次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹平坦，柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。

肝脏未触及，脾脏未触及。

辅助检查：血常规：WBC 11.59×109/L↑，N 0.729↑，C反应蛋白1.0mg/dl↑；血生化：尿素23.03mmol/L↑，肌酐527.5μmol/L ↑，血清尿酸541.7μmol/L↑。

抗菌药物在肾内科临床中的应用分析抗菌药物是肾内科常用的药物之一，主要用于治疗各种感染性疾病和预防手术后感染。

然而，随着抗菌药物滥用和不合理使用的增加，抗菌药物耐药性的问题更加突出。

因此，在肾内科临床中，应用抗菌药物需要注意以下几点。

一、合理用药原则抗菌药物在肾内科临床中应用的关键是合理用药。

合理用药包括选择适当的药物、给药途径和剂量，以及合理的用药时间和疗程。

选择适当的抗菌药物应根据感染部位、病原菌种类、药物耐受性和患者基础状况等因素进行综合评估。

在选择用药时，应尽可能避免使用广谱抗生素，尤其是第三代和第四代头孢菌素、四环素类和万古霉素等，以减少耐药性的产生。

二、注意药物不良反应肾内科患者由于病情复杂多样，存在肾功能损害、蛋白质代谢异常等情况，容易出现抗菌药物不良反应。

因此，在应用抗菌药物前，应评估患者基础状况和肾功能，避免使用对肾脏有毒性的药物。

同时，要密切监测患者用药期间的不良反应，如过敏反应、肝功能异常、胃肠道反应等。

三、合理使用联合用药在一些严重感染或高危患者中，联合用药的效果更好。

但联合用药可能增加不良反应和耐药性的产生。

因此，在选择联合用药时，应根据患者基础状况、病原菌及其耐药性、用药剂量和疗程等因素进行严格的评估和监测。

四、定期评价治疗效果在使用抗菌药物治疗感染性疾病时，应定期评价治疗效果，以判断是否需要及时调整治疗方案。

同时，还应关注患者的药物过敏史和耐药史，以便在必要时及时调整治疗方案。

总之，在肾内科临床中，合理使用抗菌药物是确保治疗有效性和减少不良反应的关键。

因此，医生应加强对抗菌药物使用的规范和管理，遵循抗菌药物应用的原则和规范，以便尽可能减少抗菌药物的滥用和耐药性的产生。

肾功能不全患者抗菌药物的应用肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。

因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。

一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。

二、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：①可应用，按原治疗量或略减：此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。

包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。

②可应用，治疗剂量需适当调整：此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。

包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。

③尽量避免使用，确有应用指征者调整给药方案（慎用）：此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整许敏;吴巧稚【摘要】目的:了解不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据.方法:参考药品说明书、枟中华人民共和国药典?临床用药须知枠(2010年版)以及枟中国医师药师临床用药指南枠,统计不同类型肾功能不全患者应用抗菌药物的剂量调整要求.结果:临床药师积极发挥作用,对临床医师的用药方案进行用药干预,协助其调整抗菌药物剂量,保证了肾功能不全患者的用药安全.结论:肾功能不全患者应用抗菌药物时,应根据病情制订个体化用药方案,以保证用药安全;应用头孢曲松、阿奇霉素、莫西沙星时无需调整剂量,建议优先选择使用.%OBJECTIVE:To investigate the dose adjustment of antibiotics in renal insufficiency patients , so as to provide reference for the rational application of antibiotics in clinic .METHODS:In referring to dispensatory , Clinical Medicine Guidelines of Pharmacopoeia of the People 's Republic of China ( 2010 Edition ) and China Pharmaceutical Reference .RESULTS: The clinical pharmacists played an active role in the medication intervention of clinicians ' therapeutic regimen , assisted the clinicians to adjust the dose adjustment of antibiotics and ensured the medication safety in renal insufficiency patients .CONCLUSONS: It is necessary to formulate individualized medication for renal insufficiency patients with the application of antibiotics , and the medication safety can be ensured .Due to ceftriaxone , azithromycin , and moxifloxacin are drugs of no dose adjustment , it is preferable to use these drugs .【期刊名称】《中国医院用药评价与分析》【年(卷),期】2017(017)002【总页数】3页(P257-258,262)【关键词】肾功能不全;抗菌药物;剂量调整【作者】许敏;吴巧稚【作者单位】江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000;江苏省省级机关医院药学部,江苏南京 210000【正文语种】中文【中图分类】R978.1肾脏是药物代谢、排泄的主要器官，肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄以及机体对药物的敏感性均可能发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性。