扩张型心肌病病例讨论共15页

200mg 1次/d 10mg 1次/d 25mg 2次/d
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》：①所有病情稳 定的慢性心力衰竭患者均需应用β受体阻滞剂，且需终 身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
监护要点三 醛固酮受体拮抗剂
长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃
逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的 有害作用，对心衰患者有益。
注意事项
血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。使用后定期监 测血钾和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。 避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是 老年人。
病情变化
D4:
患者目前胸闷、气短症状有所好转，目前钠离子与 氯离子较高，考虑患者近 2日尿量较多，考虑为血液 浓缩，给予补液治疗，定期复查离子，今日可搬入 普通病房继续治疗。
?成人常规剂量 .口服给药 起始剂量：一次15mg，一日1次。维持剂量：
以至少24小时的间隔增加剂量，一次30-60mg，一日1次， 最大日剂量为60mg。为使肝损伤风险降至最低，连续使用 本药不得超过30日。
【特别警示】
1.开始使用或重新开始使用本药时应密切监测血清钠水平。(FDA药品说明书托伐普坦片) 2.过快纠正低钠血症(如24小时大于12mEq/L)可能引起渗透性脱髓鞘综合征， 导致缄默症、吞咽困难、嗜睡、情感变化、四肢瘫痪、癫痫发作、昏迷和死亡。 在敏感患者(包括重度营养不良、嗜酒或晚期肝病患者)中，建议采用较慢的纠 正速度。(FDA药品说明书-托伐普坦片)
病因和分类
病因
? 感染因素
?基因及自身免疫因 素
?细胞免疫因素
分类
?特发性DCM ?家族遗传性DCM ?继发性DCM

肉放松等放松训练，以减轻紧张
03
和焦虑情绪。
家属支持
04 建议家属给予患者情感上的支持
和关心，共同面对疾病带来的挑
战。
康复训练计划安排
有氧运动
根据患者的具体情况，制定个 性化的有氧运动方案，如散步 、慢跑、游泳等，以提高心肺
功能和耐力。
力量训练
指导患者进行适度的力量训练 ，增强肌肉力量和耐力，改善 身体功能。
临床症状
患者出现活动时的呼吸困难、活动耐量下降、夜间阵发性呼吸困难等左心功能不全症状 ，以及食欲下降、腹胀、下肢水肿等右心功能不全症状。
体格检查
心界扩大，听诊可闻及第三、第四心音，心率快时呈奔马律，有时可在心尖部闻及收缩 期杂音。
影像学检查
X线检查显示心影扩大，超声心动图显示心室腔扩大，心脏磁共振成像可准确显示心室 腔大小及心肌厚度等。
有效沟通
指导家属与患者进行有效沟通，了解患者的需求和感受，及时解答患 者的疑问和困惑。
共同参与康复
建议家属积极参与患者的康复训练计划，共同关注患者的身体状况和 恢复情况。
06
总结反思与未来研究方向
本次病例诊治过程回顾
病例基本情况介绍
回顾本次分享的扩张型心肌病病 例，患者年龄、性别、病史等基 本信息，以及就诊时的主诉、体 征和检查结果。
心电图
窦性心动过速，偶发室性早搏，ST-T改 变。
超声心动图
左心室扩大，左心室收缩功能减低，二尖 瓣反流。
胸部X线
心影增大，肺淤血征象。
血液检查
NT-proBNP水平明显升高，心肌酶谱轻 度升高。

临床表现与体格检查
心脏听诊异常表现
心尖部第一心音减弱
由于心室收缩功能减退， 导致心尖部第一心音减弱

(三)心肌病
1、原发性心肌病 (1)扩张型心肌病 (2)肥厚型心肌病 (3)限 制型心肌病 (4)围产期心肌病 (5)克山病
2、继发性心肌病 (1)贫血性心脏病 (2)甲状腺功能亢进性心脏 病 (3)部液性水肿性心脏病 (4)系统性红斑狼疮性心脏病 (5) 系统性硬皮病所致的心脏病变 (6)脚气病性心脏病 (7)高山性心 脏病变 (8)心脏淀粉样变性
引起心室增大可能
1、风湿性二尖瓣关闭不全 2、主动脉瓣关闭不全 3、主动脉瓣狭窄 4、高血压性心脏病 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病 6、动脉导管未闻 7、主动脉缩窄 8、三尖瓣闭锁合并房间隔缺损 9、结节性多动脉炎所致的心脏病变
)右心室增大
1、肺源性心脏病 (1)急性肺源性心脏病 (2)亚急性肺源性心脏病 (3)慢性肺源性心脏病 2、先天性肺动脉瓣狭窄 3、室间隔缺损 4、法洛综合征 5、原发性肺动脉高压症 6、艾森曼格病与艾森曼格综合征
查：
.
体格检查：T:36.5 P:97 R:20 BP:120/70mmHg。胸廓正常，无肋间 隙增宽，双肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣 音，心界叩诊向左侧扩大，心率97次/分，节律不齐，可闻及早搏， 心音正常，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩区杂音。双下肢无水肿，浅表感 觉存在。
问题1 CRTD术后，心衰症状能缓解？
问题2 术后如何护理和其他的起搏器术后护理有何
不同？
问题3 术后如何指导患者的健康教育及康复训练？
引起心力衰竭病因：
(1)原发性心肌损害
①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心 肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。
②心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病 均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型 心肌病最为常见。

既往史和个人史
平素血压偏低，BP84-90/52-60mmHg，有慢性胃炎、胃溃疡病史5 年余，间中有腹胀及剑突下闷痛感。
2019-09-08在我院心内二科住院治疗，当时诊断“1.冠状动脉粥样硬 化性心脏病；2.频发室性早搏（偶成对、二联律、三联律）；3.慢性 胃炎”。
2017-02患者活动出现胸闷气促，到当地诊所就诊，长期间断口服中 药治疗，治疗后胸闷、气促好转。
心电检查报告：1.窦性节律 2.电轴轻度右偏 3.室性早搏。
心脏超声心动图 左室壁节段性运动异常。左房、右房、左室增大。二 尖瓣重度返流。三尖瓣中度返流。心律失常。轻度肺动脉高压。左室 收缩功能减弱。DR胸部正位片 心影增大。
辅助检查：
2019.10.18冠脉造影提示：呈右优型，冠脉开口 位置正常，LM未见明显狭窄，LAD未见狭窄， TIMI血流3级。LCX未见狭窄，TIMI血流3级； RCA未见狭窄，TIMI血流3级。术中诊断：冠状动 脉粥样硬化。
目前考虑诊断: 1、冠状动脉粥样硬化 心力衰竭 心功II级 2、频发室性早搏 3、慢性胃炎 4、扩张型心肌病
目前治疗方案：
暂予冠心病二级预防、利尿、改善循环、护胃及对 症处理等治疗。
பைடு நூலகம்
问题1 目前诊断什么，需要跟那些疾病鉴别，鉴别
方法有哪些？
问题2 排除了冠脉问题所致的心脏扩张，心脏扩大
的其他原因和疾病有哪些？
问题3 导致患者出现发作性呼吸困难，是单纯心力
衰竭所致？
问题4 患者目前的治疗方案是否可以进一步完善？
引起心力衰竭病因：
(1)原发性心肌损害
①缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心 肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。

教学病例讨论记录
科室：心内科记录人：庄任达
主持医师
潘光
技术职称
副主任医师
患者住院号
00077345
讨论时间
2014－02－18
讨论题目
扩张型心肌病
参加
医师
签名
潘光、蒋齐勇、王振坤
参加
学生
签名
庄任达
教
学
病
例
讨பைடு நூலகம்
论
摘
要
实习生医师：李××，男性，45岁。主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。现病史：患者于5年前体检时发现心脏大，未在意，亦未行系统诊治。于两年前因劳累突然出现胸闷、气短，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无胸痛等症状，立即就诊于当地医院，检查时发现心脏普大，有心脏杂音（诊断不详）。给予纠正心衰对症治疗后病情好转，此后病情反复发作，劳累或感冒可诱发，并逐渐出现厌食、乏力、腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后好转。于3天前劳累后胸闷、气短加重，无咳嗽、咳痰，夜间有憋醒，自服药物（不详），无好转，为求进一步诊治来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时800ml左右）。既往史否认高血压、冠心病史。无烟、酒嗜好。体格检查T 37.2℃，P 124次/分，R 30次/分，Bp 130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/分，律不齐，心音钝，可闻及舒张早期奔马律，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。
副主任医师：病史汇报较详细，下面我们来一起讨论该患者的诊断、鉴别诊断，及下一步的治疗方法。
实习医师：病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间阵发性呼吸困难，提示有心功能不全，体检及当地医院曾发现有心脏普大、心脏杂音，所以，其病因应考虑有心脏瓣膜病。二尖瓣脱垂所致的二尖瓣关闭不全，心脏杂音为全收缩期吹风样的杂音，可向左腋下、左肩胛下传导，在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音，该患者从查体上不支持本疾病。高血压病、冠心病，该患者无高血压病及胸痛病史，亦无心血管病的危险因素，故不考虑此类疾病。该患者为不明原因的心脏大、心律失常、心力衰竭，符合扩张型心肌病的诊断标准。通过症状、体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能Ⅳ级。

缓心室重构对症等治疗。 • 2.留取中段尿 • 3.活动后饱食，大便用力，情绪变化均可诱发心
衰，避免其诱因。 • 21/7 经泌尿科医师会诊后，考虑膀胱炎 • 口服黄酮哌酯治疗
• 余治疗给予扩血管、利尿、延缓心室重构、控制 心室率、保护胃粘膜对症治疗。
出院前
28/7-29/7
患者胸闷、腹胀、恶心较前缓解
主动脉硬化症
类风湿性关节炎
经扩血管，抑酸，保护胃黏膜，纠正心衰，降压等 对症治疗后患者病情平稳。
病程介绍
7月14日---7月16日患者三天未排大便，通知医师 后，遵医 嘱给予乳果糖口服液5g3次/日口服， 仍未排大便，18/7遵 医嘱给予开塞露60ml纳肛后排出黄色软便约50g，排便后 突发急性左心衰，经抢救后病情平稳。
• 于2016.7.14请我科医师会诊后，以“扩张型心肌病、心 衰、肺动脉高压”转入我科，转入时患者神志清，自觉上 腹部烧灼样痛、肿胀较入院时明显好转，双下肢轻度水肿。
病程介绍
我科近一步诊治，诊断为
扩张型心肌病
心功能4级
肺动脉高压（重度） 一级高血压（高危组）
完全性左束支传导阻滞 十二指肠球炎
慢性萎缩性胃炎伴糜烂 心包积液
脉泵入
• 面罩给氧（酒精湿化） • ★吗啡注射液3mg静脉推注缓解呼吸困难
• 经过抢救后患者胸闷、气喘症状较前缓解，心率 降至90次/分，血氧饱和度91%，血压波动120130/80-83mmHg。双肺哮鸣音明显较前较少。
住院后期
18/7-27/7
• 21/7BNP：＞10000pg/ml • 患者自诉：胸闷、腹胀、纳差不适，偶有心慌 • 小便时下腹部酸困，考虑泌尿系感染 • 1.继续给予扩血管、利尿、增强心肌收缩力，延

病情简介2
有“高血压病”史10余年，收缩压最高 达“150mmHg”，具体诊治不详。否认 “糖尿病、冠心病”史，否认“肝炎、 结核”传染病史，否认手术史、外伤史、 输血史、未发现食物及药物过敏。
病情简介3
个人史：否认吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育，家人均体健。 月经史：50岁绝经，绝经后无阴道异常流血
讨论问题
1. 该病例的特点？ 2．常见的胸闷、气促原因？各有什么特点？ 3．该病例初步诊断是什么？诊断依据？ 4．哪些检查对诊断扩张型心肌病有意义？ 5. 心肌病 的分类 6．扩张型心肌病的诊断的标准？ 7．扩张型心肌病的治疗原则？
1. 该病例的特点？
病例的特点
老年女性 胸闷、气促为主 长期的高血压史 心脏体查见双下肺闻及湿性啰音，心界
药物治疗 调脂、抗凝、降耗、对症
介入治疗 PTCA、PCI
外科治疗
扩张型心肌病的治疗原则？
药物治疗
调脂：他汀类、布特 抗凝：抗血小板、肝素 减少心肌耗氧：B受体阻断剂 对症：心绞痛、心力衰竭
参考资料
《现代冠心病》邵耕主编
1994年
《心脏病学》 Braunwald主编
陈灏珠 主译 2002年
病例讨论
病情简介1
患者邓**女 65岁 住院号 1611464
主诉：反复胸闷、气促1月。
现病史：患者1月前活动后出现胸闷，部位于心前区，拳头范
围大小，无向他处放射，症状与饱餐无关，伴气促、一般爬楼梯 超过2层出现，休息可缓解。伴双下肢浮肿、咳嗽、咯白色粘痰， 曾在高明人民医院发现“心脏扩大、心房纤颤”，给予对症治疗 （具体不详），症状较前好转。现在我院门诊查心脏CTA未见明 显异常，心脏ECT示“左室前壁、心尖部、下后壁心肌广泛缺血 合并心肌受损”。现为进一步治疗就诊我院门诊，拟“胸闷查因” 收入我科。起病以来，病人无发热、咳粉红色泡沫痰、夜间端坐 呼吸，无心悸、意识不清等。食欲食量正常，睡眠良好，体重无 明显变化，大小便正常。

病因与发病机制
遗传因素
约20%的扩张性心肌病 患者有家族遗传史，基
因突变是主要原因。
感染
某些病毒感染可引起心 肌炎，进而发展为扩张
性心肌病。
免疫因素
自身免疫反应导致心肌 细胞损伤和心室扩大。
其他因素
包括中毒、代谢异常等 。
病理改变
心室扩大
左心室或右心室或双侧心室扩 大，导致心脏形状改变。
心肌细胞肥大和坏死
预后影响因素
病情严重程度
扩张性心肌病病情严重程度直接影响预后， 病情较轻的患者预后较好。
并发症情况
患者是否存在其他并发症，如高血压、糖尿 病等，也会影响预后。
治疗方式
选择合适的治疗方式对预后有重要影响，如 药物治疗、心脏移植等。
患者自身因素
年龄、性别、遗传因素等也会对预后产生影 响。
患者康复与生活质量
病史
既往无高血压、糖尿病等慢性 病史，无烟酒嗜好。
体征
心界扩大，心音低钝，心率 90次/分，律齐。
辅助检查
心电图示窦性心律，左心室肥 大；超声心动图示左心室扩大
，室壁运动普遍减弱。
治疗方案
01
02
03
一般治疗
休息，限制活动，预防感 染，改善生活方式等。
药物治疗
利尿剂、ACE抑制剂、 ARB类药物、β受体拮抗 剂、洋地黄类药物等。
期发现和治疗。
生活方式调整
保持健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒烟限酒和心 理调适等，有助于延缓病情进展
和提高生存率。
长期随访
扩张性心肌病是一种慢性疾病， 需要长期随访和治疗。定期进行 心脏检查和评估心功能，以便及 时调整治疗方案和预防并发症。

间歇为3.66秒，动态心电图提示平均心率不慢，R-R长间歇未大于5秒，无 头晕、黒矇等症状，可以不考虑安装起搏器。）
7、监测准备
14
DCM病人主要的特点是心肌收缩力减弱，最典型的表现 是EF明显严重降低。病人容易猝死。麻醉前主要对以上 几方面进行评估。 本例病人术前有心功能不全，心功能2-3级，术前已明确 诊断和进行内科治疗。因此，该病人在严密的监护下是 可以耐受手术和麻醉的。
1
病例讨论
苏某某、男、67岁、病案号0424217 主 诉：反复胸闷、气闭2月。
现病史：
患者2月前活动后出 现胸闷、气闭，以爬 楼梯后明显，休息后 缓解，伴双下肢轻度 水肿，尿量偏少，无 胸痛。两月来反复发 作，10天前当地医院 查心电图提示慢心律 房颤伴R-R长间歇 （最长3.4秒)，BP： 130/100mmHg,予硝 苯地平，地高辛治疗。 无明显好转，今来我 院，以"冠心病、房颤、 心功能不全”收入我 院心内科。.
6
• 病因 扩张型心肌病是多种因素长期作用引起心肌损害的
最终结果。 感染或非感染性心肌炎、酒精中毒、代谢等多种因
素均可能与扩张型心肌病发病有关。
7
• 症状
1.充血性心力衰竭 为本病最突出的表现。其发生主要是由于心
室收缩力下降、顺应性降低和体液潴留导致心 排出量不足及(或)心室充盈压过度增高所致。 可出现左心功能不全的症状，常见的为进行性 乏力或进行性劳动耐力下降、劳力性呼吸困难、 端坐呼吸以及阵发性夜间呼吸困难等左心衰的 表现，病变晚期可同时出现右心衰的症状：如 肝脏大、上腹部不适以及周围性水肿。
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（三）体能评估 患者的体力活动能力，用代谢当量水平（METS）表示。 1MET是休息时的氧耗量，4-7METS （四)外科手术危险性 1、高危 2、中危（甲状腺） 3、低危