第二节 牙髓病与根尖周病的病因及发病机制(物理因素)

二、Grossman分类
1 急性根尖周病
（1）急性牙槽脓肿 （2）急性根尖周炎 有活力 无活力
2 慢性根尖周病伴稀疏区
（1）慢性牙槽脓肿 （2）肉芽肿 （3）囊肿
3 致密性骨炎 4 根外吸收 5 非根管源性根尖周病
临床表现及诊断
一急性根尖周炎
* 急性浆液性根尖周炎 定 义： 由创伤、各种刺激、根管感染引起的无论牙 髓有无活力的根尖周组织疼痛性炎症。 原 因： a 创伤牙合、充填高点——活髓 b 牙髓病后遗症——死髓 c 过度根管预备 d 根管内容物出根管 e 根管内封药量过大、时间过长
* Phoenix脓肿 是在原已存在的慢性尖周病变的牙齿经初次 根管预备后发生的脓肿。 原 因：根管预备改变了根管内环境—细菌活跃
排脓方式：
1 经牙槽骨——骨膜——黏膜或皮肤 三个阶段： 根尖脓肿阶段 骨膜下脓肿阶段 黏膜下脓肿阶段 四种途径： 龈窦 颏窦、面窦、颊窦 上颌窦 鼻腔
2 通过根尖孔——根管——冠部缺损处 三个条件： 根尖孔粗大 根管通畅 冠部缺损开放 3 经牙周膜——龈沟或牙周袋 a 有牙周病——预后差 b 牙周膜疏松——预后较好
1 急性根尖周炎与急性牙髓炎鉴别
急性根尖周炎
自 发 痛 疼痛部位 叩 痛 触 痛 咬 合 牙 松 动 牙髓活力 根尖牙龈 X线照片 应急处理 持续性痛 明确指出患牙 明确 （+ ） 不敢咬、牙伸长感 逐渐明显 （- ） 水肿、按痛 多数根尖有稀疏区 根管开放，脓肿切开 消炎止痛
急性牙髓炎
阵发性放散痛 不能定位，反射致同侧 晚期可有 （-） 可咬合 无 （+） 一般正常 根尖膜腔增宽、硬板破损 安抚止痛、牙髓失活 牙髓摘除
检 诊
查 病灶牙 断： a 典型疼痛症状

根据检出情况，具有一定的规律性。
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第一节 微生物因素


（一） 炎症牙髓 牙髓种类无明显特异性，与牙髓的感染 感染途径和开放与否有关。临床多继发于龋病，多为牙本质 深层的一些细菌，主要有主要有厌氧杆菌和兼性厌痒球菌如: 链球菌、放线菌、乳杆菌和G-杆菌等。牙龈卟啉菌和微小消 化链球菌与龋源性牙髓炎所致的牙髓组织炎症和坏死有重要 关系，其在龋坏病损中的含量高低决定了是否为不可逆行牙 髓炎的基础。 在开放髓腔的牙髓炎中，则可查处口腔中的许多细菌，包括 真菌、细菌，厌氧菌极少被检出一般牙髓炎症与感染程度及 感染细菌的数量\感染时间成正比。
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牙髓根尖周病因及发病机制
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学习要点
掌握
掌握
细菌因素在牙髓及根尖周病发病中的作用 机制。 牙髓及根尖周病的感染途径 细菌因素的致病机制及宿主的反应
熟悉
了解
化学、物理、免疫因素的作用
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病因及发病机制
第一节 微生物因素
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第一节 微生物因素


一、优势菌及其代谢产物
一优势菌及其代谢产物
Milier等(1890年) 证实在人的坏死牙髓组织中有细菌存在 ◆Kakehashi(1965年)动物实验 在无菌条件下 ↓ 钻开实验鼠髓腔暴露于口腔中 ↓ ↓ 普通鼠磨牙 8天内均发生严重的牙髓炎、 牙髓坏死、根尖周炎 ↓ 无菌鼠磨牙 42天内基本未见牙髓的进行炎症反应、手术伤口很快愈 合
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四、激 光
• 激光备洞产热 • 红宝石激光
第三节 化学因素
一、充填材料
• 传统观念：充填材料中的有害物质
• 现代观念：充填体微漏导致细菌在窝 洞壁定居，进一步损伤牙髓
动物实验
细菌作用(role of bacteria) 暴露牙髓+酸性粘固粉充填 无菌鼠： 无炎症反应 有菌鼠： 牙髓发炎并坏死
充填物“表面密封”(surface sealing)实验 人或灵长类牙
1) 口腔环境中的细菌可直接进入牙髓组织 Paster(2000)：口腔环境定植着700余种细菌
牙本质小管管径及分布特征
管径
数量
近髓腔端 细菌大小
3.0μm
5菌万种/mm2 球菌 近杆菌牙釉质端 螺旋体
1.0μm
2长万细度菌/m能通m过2 牙(本直质径小)管1进μm入牙髓组织2 ~ 5
um 6 ~ 20 um
在牙周病时，深牙周袋内的细菌可以通 过根尖孔或侧枝根管进入牙髓，导致牙 髓感染，引起牙髓炎的发生
牙周组织内细菌对牙髓组织的感染途径
• 根尖孔
• 侧枝根管
②
①
• 副根管
①
• 牙本质小管
③
④
牙周细菌感染牙髓的证据：
刘天佳教授(1999) 感染根管根尖周病变组织与深 周学东教授(2002) 牙周袋细菌组成有一定相似性
• Sundqvist(1992)：
每个根管培养出5.3种
• Branner(1995)： 每个根管培养出细菌6.4种
• Baumgartner(1991)： 每个根管培养出细菌5种
1. 牙髓根尖周病是细菌感染性疾病
2. 牙髓根尖周病为多种细菌混合感染的疾病
3.牙髓根尖周病是以专性厌氧菌为主的多 种细菌混合性感染疾病

中和抗体和补体成分，使细菌免遭杀灭
.
三、致病机制
(四)代谢产物
1、能直接毒害细胞,导致组织损伤 2、影响中性粒细胞的功能 3、抑制成纤维细胞、T细胞的分裂， 刺激IL－1的释放
.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
四、牙髓和根尖周对 细菌感染的反应
非特异性的炎症反应 特异性的免疫反应
杀灭和清除细菌及其毒性产物
造成自身组织的损伤和破坏
2、在牙髓和根尖周病变中，也存在细胞介导的免疫反应
3、细胞介导的免疫反应在根尖周病的发病机制中占有重要 地位
.
第二节 物理因素
创伤
急性创伤 慢性创伤
温度 电流 激光
.
急性创伤
牙外伤
嵌入性牙脱位,牙髓几乎都是坏死
医源性损伤
正畸治疗 拔牙 牙周治疗 根管治疗
.
温度
口腔粘膜能耐受的温度,是不会引起牙髓的病变 备洞产热
充填材料
抛光产热
.
三、电流
1、临床上很少见 2、相邻或对颌牙上用了两种不同的金属修复体 3、牙髓活力电测验器或电刀使用不当
.
四、激光
红宝石激光
对牙髓最具破坏性
Nd激光 CO2激光
对牙髓危害最小
.
第三节 化学因素
一、充填材料 二、酸蚀剂和粘接剂 三、消毒药物
.
一、充填材料
窝洞充填后出现牙髓病变的原因
酸蚀和粘结牙本质时的影响因素
1、酸的强度、酸蚀的时间 2、剩余牙本质的厚度 3、粘接剂的使用
.
三、消毒药物
1、窝洞消毒：目前在窝洞充填前一般不使用消毒药物 如果确需使用，用刺激性较小的药物如乙醇、氟化钠等
2、药物性或化学性根尖周炎
（1）砷剂的使用 （2）酚类和醛类制剂的使用

非医源性：交通事故、运动竞技、暴力 斗殴、咀嚼时突然咬到硬物
44
慢性创伤
创伤性咬合、磨牙症、充填物或修复体 过高
45
温度
牙髓对温度有一定的耐受阈 10℃—60℃
临床上异常温度的刺激有，备洞产热、 充填材料产热、抛光产热。
46
电流
口腔中两种以上金属作为修复材料所 产生的流电作用。
牙髓电活力测试仪通入过强电流的不 正确操作。
31
致病机制：
‫ﻉ‬荚膜、纤毛和胞外小泡 ‫ﻉ‬内毒素 ‫ﻉ‬酶 ‫ﻉ‬代谢产物
细菌因素
32
荚膜、纤毛和胞外小泡
荚膜--利于细菌对组织的附着 纤毛--参与细菌的聚集和对组织的附着， 在细菌结合时传递遗传信息（耐药性 的传递），增强细菌的抵抗力。 胞外小泡--其上的抗原可中和抗体而起 到保护母体菌细胞的作用。胞外小泡 含有酶和其他毒性物质，与细菌凝集、 附着、溶血、组织溶解有关。
52
充填材料
氧化锌丁香油：对牙髓有镇痛作用，但其中 的氧化锌和丁香油酚对牙髓有很强的细胞毒 性，直接盖髓可导致牙髓中度炎症反应。建 议垫底前先垫一层氢氧化钙。
53
充填材料
复合树脂充填，未采取垫底保护措施， 也可引起牙髓变性或坏死。
54
酸蚀剂和粘结剂
50%柠檬酸或磷酸处理牙本质1分钟，牙 髓对充填材料的反应明显增加，而酸短时间处 理牙本质，一般不会引起牙髓炎症反应，深龋 洞，要先垫底再酸蚀。
牙髓病和根尖周病的病因及发病机制
中国医科大学附属盛京医院 口腔科
马杰 副教授
1
牙体组织疾病的进展过程
2
概念点睛 龋齿 牙髓病 根尖周病
3
龋病：以细菌为主的多种因素影响 下，牙体硬组织发：发生于牙髓组织的一系列 疾病。

口腔内科学
优势菌－－检出最多和检出频率最高
的病原菌
感染根管－－含有坏死牙髓的根管
口腔内科学
根尖炎
口腔内科学
（二）感染途径 引起牙髓感染的途径：
牙本质小管 牙髓暴露 牙周途径 血源感染
根尖周的感染主要是继发于牙髓感染
口腔内科学
口腔内科学
口腔内科学
（三）致病机制
细菌产生多种有害物质：
直接毒害组织细胞 内毒素、酶、
▪ 聚羧酸锌粘固剂
口腔内科学
[垫底方法－双层垫底]
深洞双层垫底 磷酸锌
▪ 第一层： 粘固剂
ZOE
ZOE或Ca(OH)2 ▪ 第二层：
磷酸锌粘固剂
口腔内科学
牙釉质粘接
酸蚀模式 30-50%磷酸，酸蚀1min。
牙本质粘接
牙本质粘接体系：处理剂，底胶， 粘接剂
口腔内科学
四、免疫因素
进入牙髓和根尖周组织的抗原 物质，可诱发机体的特异性免疫 反应，导致牙髓和根尖周的损伤。
代谢产物等
引发炎症和免疫反应间 接导致组织损伤
口腔内科学
（四）宿主对细菌感染的反应
病变和损伤的程度，除了与细菌的毒力和 数量有关外，还与宿主的防御能力有关 。
口腔内科学
二、物理因素
（一）创伤 （二）温度 （三）电流 （四）其他
口腔内科学
创伤
急性创伤
口腔内科学
创伤
▪ 慢性创伤
口腔内科学
温度
备洞产热 充填材料（银汞）和抛光产热
口腔内科学
电流 两种不同金属修复体之间导电 牙髓活力电测器使用不当 电外科手术碰触银汞充填体
口腔内科学
三、化学因素
（一）垫底、充填材料 （二）失活、消毒药物：药物腔内科学

定期口腔检查
定期到口腔医院或诊 所进行口腔检查，一 般建议每半年到一年 进行一次。
及时发现并处理口腔 问题，如龋齿、牙髓 炎等，以防止病情恶 化。
定期进行涂氟和窝沟 封闭等预防措施，以 提高牙齿的抗龋能力 。
饮食与营养
均衡饮食
保证摄入各种营养素，特 别是钙、磷、氟等对牙齿 有益的矿物质和维生素。
手术疗法
对于严重的根尖周病变，可能需要通 过手术方法进行病灶清理和组织修复 。
04
预防与保健
口腔卫生保健
刷牙
每天早晚刷牙，使用儿童专用牙 刷和含氟牙膏，刷牙时间不少于2
分钟，刷牙方法采用水平颤动拂 刷法。
漱口
饭后及时漱口，以清除食物残渣和 细菌。
牙线
每天使用牙线清理牙间隙，以预防 邻面龋齿的发生。
局部用药
将药物直接涂抹在患牙表面或通过牙周袋给药，以缓解疼痛和消炎。
根管治疗
01
02
03
根管预备
清理根管内的感染物质， 扩大根管口，为填充根管 做准备。
根管填充
用合适的材料将根管充填 紧实，隔绝根管与根尖周 组织的交通。
牙冠修复
对患牙进行冠修复，以保 护牙齿并恢复其功能。
其他治疗方法
牙髓治疗
对于乳牙牙髓坏死或严重感染的情况 ，可进行牙髓摘除或部分牙髓摘除。
其他治疗方法
其他治疗方法包括牙髓切断术、干髓术等，适用于不同情况 的乳牙牙髓病。
治疗方法的选择需根据宝宝的病情和年龄等因素综合考虑， 家长需与医生充分沟通，选择最适合宝宝的治疗方案。
03
乳牙根尖周病的治疗
药物治疗
抗生素治疗
针对乳牙根尖周炎的急性发作，可采用口服或注射抗生素进行治疗，以控制感染 和炎症。

例如，亚砷酸封药时间过长；或用 于年轻恒牙，扩散出根尖孔。根管内 封药酚类和醛类（CP,FC）过多，特别 是根尖孔过大使药物溢出。
.
55
病因及发病机制
细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素
.
56
免疫因素
牙齿的根尖周组织对侵入的微生物有 一定的防御作用，对于抗原物质，可诱发 特异性的免疫反应。
临床工作，根尖周炎症，反复封入某 种酚醛类药物，叩痛不但不缓解反而加重， 此现象提示，药物半抗原作用不可忽视。
.
37
宿主对细菌感染的反应
炎症反应 免疫反应
.
38
炎症反应
牙髓与细菌直接接触之前就可以 发生炎症反应。
.
39
免疫反应
免疫反应在杀灭细菌的同时，也 可以引起或加重炎症反应，导致 组织损伤。
.
40
病因及发病机制
细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素
.
41
物理因素
创伤 温度 电流 激光
.
42
物理因素
一些厌氧菌可产生胶原酶、硫酸 软骨素酶、透明质酸酶，这些酶使组织 基质崩解，利于细菌扩散。
.
35
代谢产物
细菌生长过程中释放的代谢产物 （氨、硫化氢、吲哚和有机酸）可直 接毒害细胞，导致组织损伤。
.
36
细菌因素
宿主对细菌感染的反应
细菌侵入牙髓和根尖周后，是否引 起组织的病变以及导致组织损伤的程度， 除了与细菌的毒力和数目有关，还与宿 主的防御能力相关。
3、探头涂电导体。
4、放于牙唇颊面中1/3或颈1/3，避免接触牙 龈，发生假阳性。
5、调节测验器刻度。
6、健患牙对比。
.
69
电测验临床意义

临床表现与诊断
总结词
牙髓病的主要症状包括疼痛、牙齿变色和松动等，诊 断方法包括口腔检查、X线检查和诊断性治疗等。
详细描述
牙髓病的主要症状包括疼痛、牙齿变色和松动等。疼痛 通常是自发性、阵发性或持续性疼痛，可放射至面部或 头部。牙齿变色可能是由于牙髓坏死所致，表现为牙齿 变暗或呈灰色。松动也可能是由于牙周膜受累所致。诊 断牙髓病的方法包括口腔检查、X线检查和诊断性治疗 等。口腔检查可以通过观察牙齿及周围组织的外观和质 地来初步判断牙髓的状态。X线检查可以了解牙齿内部 结构和根尖周组织的情况。诊断性治疗包括根管治疗和 活组织检查等，可以进一步确诊牙髓病的类型和程度。
并发症处理
对于治疗后可能出现的并发症，如 疼痛、肿胀等，需及时采取措施进 行处理。
05
牙髓病和根尖周病的预防
口腔卫生保健
刷牙
每天至少刷牙两次，每次刷牙时 间不少于两分钟，采用正确的刷 牙方法，即水平颤动法、竖转动 法和拂刷法，以清除牙面和牙间
隙的菌斑。
牙线
使用牙线清洁牙间隙，特别是后 牙的牙间隙，可以有效去除牙菌
塑化治疗是将塑化剂注 入根管中，使根管壁和 根髓硬化，达到消除炎 症和预防再次感染的目 的。
显微根管治疗是借助显 微镜来清洁、消毒和充 填根管的方法，具有更 高的治疗效果。
根管治疗
根管治疗的步骤包括开髓、拔髓、根 管预备、根管消毒和根管充填。
开髓是在牙齿表面钻孔，暴露牙髓腔 ，建立进入根管的通路。
02
牙髓病的治疗
治疗方法概述
01
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05
牙髓病的治疗方法主要 包括根管治疗、干髓治 疗、塑化治疗和显微根 管治疗等。
根管治疗是目前最常用 和最有效的方法，其目 的是去除感染和坏死的 牙髓组织，清洁和消毒 根管，最后进行严密的 根管充填，以消除炎症 并预防再次感染。

与细菌的毒力、数量及宿主的防御能力有关。 • 针对细菌的侵入，局部组织可发生非特异性的炎症
反应和特异性的免疫反应，其目的是杀死和清除细 菌及其毒性产物。在防御过程中，不可避免的会造 成组织的损伤和破坏，这对牙髓病和根尖周病的发 生、发展具有重要作用。
二 物理因素
一、创伤
分急性创伤和慢性创伤 急性创伤： 暴利斗殴、运动竞技、交通事故、 拔牙用力过猛等等 慢性创伤：冠修复过高、创伤性咬合均可引起慢 性创伤 急性创伤和慢性创伤，伤害程度取决于其强度
其细胞毒性作用
• 三、失活剂和消毒药物 • 药物性根尖周炎：在牙髓或根尖周病治疗过程中
，若使用药物不当，药物会成为一种化学刺激， 引发根尖周炎，称为药物性根尖周炎。 • 亚砷酸：在露髓处封药时间过长，或用于年轻恒 牙 • 酚类或醛类药物：在根管内防治时间过长或药量 过多，药物溢出根尖孔
• 四、免疫因素 • 五、其他因素
• 卟啉菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌与 根尖部出现疼痛、肿胀、叩痛和窦道有关
• 放线菌与经久不愈的窦道有关
二、感染途径
• 牙本质小管
当牙本质小管暴露于口腔菌群时，菌群就可能侵 入牙本质小管感染牙髓
龋病是引起牙髓感染最常见的原因 牙体硬组织非龋性疾病 牙釉质或牙体的缺损 窝洞充填前未去尽细菌、微渗漏
2、充填材料和抛光产热
充填时垫底隔绝外界温度与化学刺激尤其 是在银汞合金的充填中显得尤为重要，是 保证修复效果的关键
银汞合金修复
三、电流
临床较少见，在口腔修复中，主要发生在对颌 牙采用不同种的金属修复体，导致咬合时产生 电流，刺激牙髓，导致牙髓病变
四、激光
激光激光
属于比较遥远的事情了、、、
三、化学因素
牙髓病和根尖周病的 病因和发病机制