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病历书写规范2016..

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湖北省病历书写规范(2016).

湖北省病历书写规范(2016).
病历书写规范(2016)
•赵鼎铭
门诊病历
• 一、封首页： • 1.病历首页由首诊医师填写。 • 2.接诊医院每次记录时，就诊医师注明医院名称、就诊 时间、科别，不同科别及医院时需别列记载。 • 3.病史详尽、字迹清晰。 • 4.急救患者应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以 注明。抢救记录应区分记录时间与抢救时间。 • 5.诊疗过程中发现新过敏应增补过敏史栏，注明时间、 地点、经过。 • 6.辅检结果应注明时间、地点、检验项目等。 • 7.初步诊断：应根据诊治经过作出初步诊断。原则上不 能以症状代替诊断。不能确认遥相呼应在病名后加“？”， 或症状“待查”“待诊”字样。 • 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量 和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可 要求患者签名。 • 9.医师签名：要签全名。字迹工整。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。

病历书写规范2016版

病历书写规范2016版

病历书写规范2016版篇一：2016年病历书写规范试题病历书写基本规范考试试题姓名：科室：得分：一、填空题（总44分，其中）：1、入院记录于患者入院内完成。

2、非执业医师书写的病历应有审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。

4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

5、抢救记录应在抢救结束后内完成。

6、每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

7、疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及、及主持人小结意见等。

8、日常病程记录中, 析其临床意义，有处理措施、效果观察。

9、出院前应有出院的病程记录。

10、主刀医师术后内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；手术记录应在内完成。

危重患者抢救记录应在完成。

11、患者基本信息、、错误单项否决。

12、手术知情同意书应由签署具体意见并双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的。

13、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。

14、按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记1次，病重至少每天记1次，病情稳定至少每1次。

病情变化及时记录。

病危（重）应通知家属。

15、有创操作记录内容包括、、有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。

操作后回病房应有相关医嘱的记录。

16、修正、补充诊断，在病程录中有相应的记录。

二、选择题(选择所有正确答案，每题2分，共20分)：1、手术病例术前完成常规检查（）:A血常规、尿常规、血型、 B.肝功能、肾功能、凝血功能C.心电图、胸片、腹部超声D微创、专科手术等可视病情而定。

2、以下为单项否决的是（）:A患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）B.主要诊断错误（如部位、疾病名称）C.反复输注血液制品知情告知1次D.疑难病例讨论记录不规范3、知情谈话包括（）：A特殊检查B.特殊治疗C.体质异常可能有的诊疗措施风险D.会诊记录4、主诉应该（）：A简明扼要B能导出第一诊断C可用诊断名称D字数不得超过15字。

湖北省病历书写规范(2016)

湖北省病历书写规范(2016)

住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书 写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。
住院病例
• 九、交接班记录： • 1.交接班记录应记录在病程记录中。如刚满30天可代 替阶段小结。 • 2.交接班记录是患者经治医师发生变更之际，交班与 接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结记录。 内容包括：姓名、性别、年龄、入院日期、交接班时间、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目 前诊断、交接班注意事项、医师签名。交接时间应精确 到时分。 • 3.交班应在交班前完成，接班应在接班后24小时内完 成，由本人亲自书写。 • 4.交接班医师。指主管床位的履行住院医师或主治医 师职责，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患都的 诊疗，必须交给另一位主管病床的经治医师。
住院病历
• 二、入院记录要求： • 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要 求完整无缺。 • 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职 业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 • 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、 间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 • 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 • 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 • 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检， 未填，拒查者应注明。

病历书写基本规范2016.5

病历书写基本规范2016.5

叩诊：左右心界线以每肋间距胸
骨中线的cm数记载或绘图表示。 听诊：心率及心律，如节律不齐,应同时计 数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度， 有 无心音分裂及第三、第四心音，比较主动 脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音， 应注意杂音发生的时间、强度、性质、最响部 位，向何处传导等．有无心包摩擦音。
既往史(past history)：是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、药物过敏史等。 个人史(personal history)： 1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月 ）。 • 2．生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度。 • 3．过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作时间、工种或兵种、 职务)，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者等接触史。 • 4．月经史(menstrual history) ：自月经初潮至现在的情况，月经周期和 经期天数、闭经年龄，可依下式记录：初潮年龄（每次行经日数/ 经期相隔 日数） 闭经年龄 例如：16（3～4）/（30～32）48 并应记明月经来潮时 有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 • 5．婚姻史(marrital history)：结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故 ，记明死亡原因及年份。 • 6．生育史(childbearing history) ：妊娠及生育次数，生产正常否，有 无早产或流产、节育、绝育史。
根据《最高人民法院关于民事诉讼 证据的若干规定》第四条第一款第（八） 项，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由 医疗机构就医疗行为与损害结果之间不 存在因果关系及不存在医疗过错承担举 证责任” 医疗机构应承担相应的举证责任 不进行鉴定的风险！

医疗机构病历书写规范2016

医疗机构病历书写规范2016
二十、病历书写与医疗质量控制
20.1医院应将病历书写质量纳入医疗质量控制体系，实现全程质量控制。
20.2医务人员应积极参与医疗质量控制活动，提高病历书写质量。
20.3医院应定期发布病历书写质量报告，促进医疗质量的持续改进。
二十一、病历书写与学术研究
21.1医院应鼓励医务人员利用病历资源开展学术研究，提升医疗技术水平。
2.5个人史
记录患者出生地、生活习惯、职业暴露史、疫水接触史等，以及可能影响本次疾病诊断、治疗的特殊病史。
三、病历质量控制
3.1医院应建立健全病历质量控制制度，定期对病历书写质量进行评估和反馈。
3.2医院应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查、指导等工作。
3.3医院应定期开展病历书写培训，提高医务人员病历书写能力。
医疗机构病历书写规范2016
一、病历书写基本规范
1.1病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
1.2病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得使用刮、粘、涂等方法修改。
1.3病历应采用中文汉字记录，医学术语应规范，度量衡单位应使用国际标准单位。
1.4病历书写应使用规范的医学名词和术语，避免使用口语、方言、俚语等。
27.3医院应加强对病历书写中涉及医患沟通的培训，提高医务人员的沟通能力。
二十八、病历书写与医疗质量改进
28.1医院应将病历书写作为医疗质量改进的重要环节，持续优化病历书写流程。
28.2医务人员应积极参与病历书写质量改进项目，为医疗质量提升贡献力量。
28.3医院应定期对病历书写质量改进成果进行总结和推广，不断提高医疗质量。
5.6医院应当定期组织病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对存在问题的病历提出整改意见。

湖北省病历书写规范2016

湖北省病历书写规范2016

门诊病历
• 三、门诊病历续页：
• 1.首诊记录：基本内容与首页相同。
• 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经 过及疗效。避免用“病史同前”字样，体 检可重点进行，重点复查上次阳性体征。
• 3.特检特治与知情同意书，应重点反应， 并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格 式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记 录下方空白处。
住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的
责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人 员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 • 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属， 签属同意书并及时记录。
住院病历
• 一、基本要求： • 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书
写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正 确。 • 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水 或碳素墨水。 • 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双 横线画在错字上，并在空白处加以改正。 • 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及 尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常 病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 • 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院 规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 • 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。

病历书写规范2016版


某某上级（技术职务）医师查房记录
• 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有 副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录，要 求注明某某主治医师和某某主任医师（副主任医师）首次 查房记录（要求在“记录时间”后面注明查房上级医师的 姓名及技术职称）。 • 主治医师查房的要求： 1、首次查房要求。主治医师首次查房记录应当于患者入 院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职 务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊 疗计划等。
交（接）班记录
• 交(接)班记录应记录在病程记录中。“交接班记 录”居中书写。如住院刚满30天可代替阶段小结。 • 交(接)班记录是患者经主治医师发生变更之际， 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况 进行简要总结的记录。内容包括：姓名、性别、 年龄、入院日期、交(接)班日期、主诉、入院情 况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、 交班注意事项（或接班诊疗计划）、医师签名等。 交(接)班时间应精确到时分。
24小时内入出院记录
• 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、 出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 • 出院情况要求注明24小时内出院的原因。如自动出院的患 者中，因病情危重有生命危险者，医师应在记录中说明并 要求患者本人或亲属签名，注明自动出院后一切不良后果 自负。 • 出院医嘱除了出院带药和相关事宜外，必须文字告知 “随时到医院复诊”。
7.1有涂改或伪造病历等行为----丙 7.8拷贝或抄袭行为导致的严重错误
扣10分
运行病历总分85分，甲级>75分，丙级≤60分 终末病历总分100分，甲级>90分，丙级≤75分 标记为“丙”的，缺一项直接扣25分，为丙级病历， 单份病历不再续查。

湖北省病历书写规范


住院病历
• 一、基本要求： • 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的
责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签 字。 • 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完 成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录， 每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至 少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病 程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2 次。 • 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人0.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人 或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 • 签属11同.实意施书“并保及护时性记医湖录北疗省。病措历书施写规”范2的016，应告知近亲家属，6
• 8.治疗意见：治疗意见在详尽，用药要写明剂型、剂量 和用法。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可 要求患者签名。
• 9.医师签名：要签全湖北名省病。历字书写迹规范工20整16 。
3
门诊病历
• 三、门诊病历续页：
• 1.首诊记录：基本内容与首页相同。
• 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经 过及疗效。避免用“病史同前”字样，体 检可重点进行，重点复查上次阳性体征。
• 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者 类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
• 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。
• 8.体格检查要求按所提供表格填写，以免漏项、漏检，
未填，拒查者应注明。
湖北省病历书写规范2016
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住院病历
• 二、入院病历要求：
• 9. 门诊及院外重要辅助检查结果时指入院前所做的与 本次疾病相关的主要检查及结果。应分类按检查时间顺
• 3.特检特治与知情同意书，应重点反应， 并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格 式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记 录下方空白处。

病历书写基本规范及病案首页填写

黄冈市中心医院
张建峰
+ 关于印发《病历书写基本规范》的通知—卫医政发（2010）11号 + 卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知—卫医政发
（2010）24号。
+ 卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知—卫
医管发（2010）28号
+ 《中华人民共和国侵权责任法》医疗有关章节摘录—2009 + 卫生部《关于修订住院病案首页的通知》—卫医政发（2011）84号。 + 《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号 + 湖北省卫计委于2016年9月29日将施行重新修订了的《湖北省医
主任或副主任医师
上级医 生查房
首次48小时 日常2次∕周
主治医师
+ 临床确定诊断
+ 诊断依据 + 鉴别诊断
+ 诊疗计划
日常病程记录
1.病危，随时根据病情 变化随时书写，至少 1次/天，具体到分钟； 2.病重，至少1次/2天； 3.病情稳定，至少1次/3天； 4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；
病程记录 Course records
三级医师查房制度
病程记录
首次病程 日常病程 病例讨论
抢救、会诊、交接班、转科记录
围手术期记录
首次病程记录 First course record
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班 医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时 内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊 讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
+ 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生 + + + + + + + + + +

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则（2016年版）第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中几项记录格式要求。

(一)日期记录格式。

应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。

(二)时间记录格式。

统一采用24小时计时制，时间记录到分。

如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。

(三)度量衡单位记录格式。

统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。

(四)疾病分类编码和手术操作编码。

疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。

要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

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