卵巢病变的超声诊断
北京协和医院齐振红
写在课前的话
卵巢病变种类繁多，给临床的诊断及鉴别诊断增加了一定难度，临床上应用经腹超声和经阴道超声检查方法提高了卵巢病变诊断的符合率，为疾病的诊疗提供了有效的参考。
一、卵巢病变的超声检查概述
（一）卵巢病变的超声检查方法
卵巢病变的超声检查方法，主要是经阴道超声和经腹超声。
经阴道超声探头频率高且接近盆腔内结构，有利于小病灶的检出及观察病变的边界、边缘、内部回声及内部血流信号。
大的卵巢病变因阴道超声不能显示其全貌，最好使用经腹超声。
（二）经阴道超声和经腹超声所显示的正常卵巢
左图是使用经阴道超声检查方法所显示的正常卵巢及边界，内部的每一个卵泡均清晰显示，因此经阴道超声对卵巢病变的敏感性很高，且有利于多囊卵巢的检出。
右图是经腹超声所显示的正常卵巢，卵巢边界不如经阴道超声清晰，且仅能看到较大的卵泡，小卵泡显示不清。
（三）卵巢病变的声像图特点
卵巢组织学构成复杂，肿瘤分类繁多，声像图表现也多种多样，绝大多数病变超声常难以判断其病理类型，仅少部分病变有特征性声像图表现，超声可判断其病理类型，如成熟畸胎瘤、卵巢纤维瘤等。
（四）卵巢病变的特点
另外，卵巢黄体囊肿作为生理性病变，单纯囊肿超声容易诊断，囊肿合并出血时声像图表现多种多样，可与多种卵巢肿瘤声像图相似，超声易误诊。
（五）超声在卵巢病变中的作用
因此在卵巢病变的诊断中，超声需要解决两方面问题：1.卵巢病变是生理性还是病理性？这一点非常重要。
超声如能准确诊断出生理性病变，可使患者避免不必要的治疗，并减轻患者的精神压力。
2.卵巢病变良、恶性的判断。
对于临床选择治疗方案有指导意义。
二、卵巢黄体囊肿
（一）卵巢黄体
正常月经成熟卵泡排出卵子后，卵泡壁塌陷，血液流入腔内凝成血块形成血体，卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭修复，血被吸收而形成黄体。
（二）卵巢黄体囊肿
在月经黄体或妊娠黄体基础上，由于卵泡刺激素（ follicle stimulating hormone ，FSH) 和黄体生成素 (luteinizing hormone ， LH) 平衡失调，致黄体功能活跃，腔隙大，内含较多液体而形成黄体囊肿。
（三）出血黄体囊肿
黄体囊肿壁上血管无肌层，因此容易出血形成出血黄体囊肿，卵巢黄体囊肿囊内出血会经历出血、血液与囊液混合、血细胞沉积、血液凝固、血块回缩及血清释放等病理生理阶段，但各阶段亦可同时出现于一个病灶内。
（四）卵巢出血黄体囊肿
因此，卵巢出血黄体囊肿可有多种声像图表现，易与其它卵巢病变混淆。
但出血黄体囊肿也有特征性的声像图表现，据此超声能够做出准确诊断。
（五）出血黄体囊肿的特征性声像图表现
出血黄体囊肿的特征性声像图表现包括：1.边缘成角。
文献报道，其敏感性为30%，特异性为100%。
2.网格样或鱼网样结构。
其敏感性为90%，特异性为98%。
3.周围环绕血流信号。
其敏感性为45%，特异性为100%。
（六）鉴别诊断
1、黄体囊肿与畸胎瘤的鉴别
左图为出血黄体囊肿其内血细胞沉积于囊肿一侧，形成中强回声，与右图畸胎瘤基质沉积所形成的强回声非常相似，但黄体囊肿内的中强回声，后方回声增强，而畸胎瘤内的强回声，后方回声衰减。
2 、黄体囊肿与宫外孕的鉴别
左图黄体囊肿囊内出血形成与卵黄囊非常相似的环状结构，鉴别主要依靠黄体囊肿内所形成的环状结构与囊壁的回声，及周围卵巢组织的回声一致，而宫外孕与囊壁的回声与卵
黄囊的回声较卵巢组织的回声强，且卵黄囊的张力高。
另外黄体囊肿可见全周的环绕血流信号，而宫外孕无全周的血流信号，其血流信号多位于一侧。
3 、卵巢出血黄体囊肿与卵巢癌的鉴别
左上方图像是一名46岁妇女，健康体验超声检查时看到的第一幅图像，其与右上方的图像非常相似，右上方图病理为透明细胞癌。
故第一印象为卵巢癌，但转动探头后看到了下面的图像，其为边缘成角的表现，据此考虑病变为出血黄体囊肿，一个月时复查，病变完全消失，由此可见，边缘成角诊断出血黄体囊肿特异性非常高。
4 、黄体囊肿与巧囊的鉴别
左图是出血黄体囊肿，右图是巧囊。
两者囊内均为出血，超声难以鉴别，不要看到这种图像就诊断巧囊，可通过随诊帮助诊断。
黄体囊肿可自行消失，巧囊一般不会消失。
三、卵巢良恶性肿瘤的诊断
（一）卵巢良恶性肿瘤的诊断
绝大多数卵巢良恶性肿瘤无特异性的声像图征象，超声主要依据肿物壁和分隔的厚度、乳头状突起大小、内部实性成分的比例和回声类型进行诊断，但特异性不高。
（二）卵巢肿瘤形态学评分方法
1、形态学评分方法
许多国家在卵巢癌的筛查中，使用形态学评分的方法。
美国在卵巢癌筛查中，使用的形态学评分方法主要以肿瘤的大小、壁的厚度、隔的厚度，对肿瘤进行评分，其最高分为12分。
2、数值界定
壁的厚度、隔的厚度、乳头的高度均以 3mm 为界限。
3、病例研究
DePriest PD等使用上述方法对121例患者进行了评分，其中绝经前62例，绝经后59例，评分<5分的80例均为良性，阴性预测值为100%。
评分≥5分的41例，13例为卵巢癌，占32%，假阳性率高。
4、结论
使假阳性率高的疾病，主要是前面我们所讲到的出血黄体囊肿，还有盆腔感染性疾病。
第二个结论是积分越高，恶性比例越高，其评分大于10分的5例患者均为恶性。
（三）病例分析
这是一位38岁患者，外院健康体检，超声发现右侧卵巢囊肿，壁上有乳头，临床以恶性不除外收入院，住院后检查右侧卵巢内见3.4× 1.3 cm 无回声，壁上见1.2× 0.5 cm 的中等回声，彩超中等回声内未见血流信号。
询问病史患者体检时囊肿大于4个cm，据此判
断其为黄体囊肿，建议患者随诊，但患者治疗比较积极，进行了手术切除，手术病理为黄体
囊肿。
但是此囊肿在首诊时难以判断其性质。
了解出血黄体囊肿的超声表现，思考怎样鉴别出血黄体囊肿与卵巢肿瘤？
四、腹膜结核
与腹膜种植病灶的鉴别诊断，容易误诊，且治疗方法完全不同的是腹膜结核。
（一）临床表现
腹膜结核可表现为腹痛、腹胀，盆腔包块，腹水和血CA125升高等非特异性症状和体
征，酷似卵巢癌，故常被误诊为卵巢癌而手术，有报道被误诊为卵巢癌的腹膜结核占同期诊
断和治疗卵巢癌的1.4％，天津报道的占3.4％。
（二）腹膜结核与卵巢癌的鉴别
超声常难以鉴别卵巢癌和结核形成的盆腔包块，但腹膜结核患者腹膜增厚多为轻度且
表面光滑；而卵巢癌腹膜的增厚多表现为增厚明显、厚薄不均匀、表面不平。
五、卵巢畸胎瘤
卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞异常增生所至，属于
一种生长在卵巢组织中由生殖细胞异常增生、集聚形成的肿瘤。
因为生殖细胞中含有人体外
胚叶、中胚叶和内胚叶三种组织成分，所以瘤子里会有毛发、油脂、皮肤、牙齿、骨片等外胚叶组织，也可能含有中胚叶或内胚叶组织如肌肉、胃肠、甲状腺组织等，并且具有特征性声像图表现。
（一）分类
卵巢畸胎瘤分成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、单胚层高度特异性畸胎瘤。
（二）卵巢成熟畸胎瘤
卵巢成熟畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤之一，占所有卵巢肿瘤的10 %～34 %，主要好发于生育年龄的年轻女性。
临床表现多无特异性症状。
超声诊断准确率高达80％～93％，主要与卵巢成熟畸胎瘤内所含脂肪、牙齿、骨组织及毛发等成分有关。
（三）卵巢畸胎瘤特征性表现
左图是成熟畸胎瘤内脂肪组织所形成的面团征，右图是成熟畸胎瘤内由于脂肪和水分等液体成分比重不同所形成的脂液分层。
关于卵巢成熟畸胎瘤的说法不正确的是：
A. 是最常见的卵巢肿瘤之一，
占所有卵巢肿瘤的10%--34% 16.7%
六、卵巢纤维瘤
（一）发病率
其发病率，文献报道占全部卵巢肿瘤的4%。
（二）发病年龄
卵巢纤维瘤大部分发生于老年，仅10%发生于30岁以下妇女，青春期前更少见。
（三）临床表现
卵巢纤维瘤大部分无症状，部分可以有腹痛、腹胀、腹部包块，并可合并腹水，卵巢纤维瘤合并胸腹水称为麦格（Meigs）综合征，部分卵巢纤维瘤还可以有CA125升高。
（四） Meigs 综合征
Meigs综合征是指良性的实性卵巢肿瘤，包括卵巢纤维瘤，泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤等，伴有腹水和胸水，肿瘤切除患者治愈。
（五）卵巢纤维瘤特征性表现
1 、均匀低回声型
这是卵巢纤维瘤特征性声像图表现之一，称为均匀低回声型。
可以看到，肿瘤内部回
声非常均匀，呈现均匀的低回声，彩超内部仅见少许的血流信号。
2 、低回声衰减型
这是卵巢纤维瘤第二种特征性的声像图表现，呈低回声衰减型，轻度衰减，肿瘤后壁
可见，重度衰减，肿瘤后壁显示不清。
本课程讲解了卵巢黄体囊肿、卵巢良恶性肿瘤、腹膜结核、卵巢畸胎瘤以及卵巢纤维瘤的超声诊断，通过本课程的学习掌握卵巢病变的超声检查方法，结合临
床体征、表现等达到综合分析诊断疾病的能力。
