无创正压机械通气的专家共识

AECOPD 患者，不推荐常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插 管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C 级]。
（二）稳定期 COPD COPD 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致 呼吸做功增加和呼吸动力的下降、 呼吸肌易疲劳。 另外， 当存在慢性 CO2 潴留时， 呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。 基于以上理论， NPPV 可以使严重 COPD 患者的 慢性疲劳的呼吸肌得到休息， 改善肺功能和气体交换。 而且夜间 NPPV 可改善夜 间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢 CO2 调定点下调，最终改善白天气体交换 和生活质量。 近10多年来多项的对照研究探索NPPV在稳定期COPD中的作用[19-22]的结果 存在差异。 Kolodziej等[23]对15个研究进行系统性综述， 其中9项非RCT和6项RCT， 均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，在肺功能损害严重的患者尤 为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功， 而RCT却未发现相似的结果。目前，关于稳定期 COPD中NPPV长期应用的现状 是， 临床应用的病例数不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照的研究依 据不足。 一个重要的问题是， 多数的所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话 随访的方法， 缺乏NPPV应用质控措施。 在美国的指南中[5]， 稳定期COPD中NPPV 应用的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常： PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下 PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间 SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等 内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有效则 继续应用。 推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有 应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效和依从性好(>4 h/d)，则继续 应用[C 级]。 （三）心源性肺水肿
NPPV 的应用指征和禁忌证 目前有关 NPPV 的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾 病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也 与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV 的应用指征可以从 3 个层 面来考虑： （1）总体应用指征； （2）在不同疾病中的应用； （3）在临床实践中动 态决策 NPPV 的使用。 一、NPPV 的总体应用指征和临床切入点 NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。 在急性呼吸衰竭中， 其参考的应 用指征[1,5-6]如下： （1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。 （2）有 需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者的呼 吸频率>24 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30 次/min） ；动用辅助呼吸 肌或胸腹矛盾运动； 血气异常[PH<7.35， PaCO2>45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa） ，
心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能改善氧合和呼吸 困难的同时，可通过下列机制改善心功能： （1）胸内正压作用于心室壁，降低心 室跨壁压， 抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压， 并能反射性抑制交感神经兴 奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷[24]； （2）胸腔内压升高，减少了体 循环的回心血量，减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析[25-27]均证 实了NPPV在心源性肺水肿的确切疗效：改善患者的临床症状、改善心功能、降 低气管插管率和死亡率。 关于心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，从理论上来说， CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作和不会导致人机不同 步，耐受性好，缺点是辅助通气的效果较差。而BiPAP的优点是辅助通气的效果 好，但缺点是一旦出现漏气时对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。多项对 比研究和荟萃分析[28-31]探讨了CPAP与BiPAP的疗效和安全性的差异， 除了早期的 1项研究提示BiPAP有可能增加心肌梗塞的风险外，多数的研究结果疗效和安全 性相似。部分研究结果显示，在有高碳酸血症患者中BiPAP改善气促的疗效优于 CPAP[26]。NPPV在CPE中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的CPE患 者。 推荐意见：NPPV 可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低 气管插管率和死亡率[A 级]。首选 CPAP，而 BiPAP 应用于 CPAP 治疗失败和 PaCO2＞45 mm Hg 的患者。目前多数研究结果认为 BiPAP 不增加心肌梗塞的 风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用 BiPAP。
（2） NPPV减少了气管插管或气管切开的使用， 从而减少人工气道的并发症； （3） NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在有创通 气应用有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程中，NPPV可以作为一种“桥梁” 或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间 歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域， 如： 辅助进行纤维支气管镜检查、 长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的 进展， 形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代， 提高了呼吸衰竭 救治的成功率。 为了指导和规范NPPV的临床应用， 不少国家先后推出专家共识和指南。 2001 年，美国胸科学会首先建立NPPV临床应用的专家共识[5]。随后，英国胸科学会 等也建立了临床应用指南[6]。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。 中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的“无 创正压通气临床应用中的几点建议”[3]。随着研究的不断深入，NPPV的临床应用 也有了长足的进步。为此，中华医学会呼吸病学分会经过讨论后，对原来的“建 议”进行修订，增加新内容的同时，改为“专家共识”，期望通过此专家共识的发 表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国NPPV临床应用的规范化，并 提高治疗水平。
无创正压通气临床应用的专家共识
中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组
相关术语 无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气 道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气 （non-invasive positive pressure ventilation, NPPV 或 NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气 （bi-level positive airway pressure, BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure, CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP 是注册 的术语， 其实质是压力支持 （PSV） 或压力控制 （PCV） ＋呼气末正压 （PEEP） 。
推荐意见证据水平的说明：[A 级]：有随机对照试验，具备足够的数据；[B 级]： 有限数据的随机对照试验依据;[C 级]： 非随机的试验， 观察性的研究依据;[D 级]：专家组的推荐意见，尚缺乏系统的研究依据。
气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。 有创正压通气 需要气管插管或气管切开，使患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺 炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV的最大优点是无 需建立有创人工气道。自1989年Meduri等报道NPPV用于COPD急性加重期 (AECOPD)导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段 (1989—1995年)主要是开放式观察研究；第二阶段(1995年后)是依据循证医学原 则的前瞻性随机对照研究(RCT)。近十多年来，随着临床应用研究的不断深入， 其应用范畴不断地扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术[1-4]。 NPPV的临床应用被认为是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在 以下几方面： （1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；
推荐意见：总体来说，NPPV 是 AECOPD 的常规治疗手段[A 级]。当存在 NPPV 应用指征， 而没有 NPPV 禁忌证的患者， 早期应用 NPPV 治疗可改善症状 和动脉血气，降低气管插管的需要和病死率，缩短住院或住 ICU 的时间[A 级]。 对于病情较轻（动脉血 pH＞7.35，PaCO2＞45 mm Hg）的 AECOPD 患者是否 需要应用 NPPV 存在争议， 需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 对于 出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的 AECOPD 患者，NPPV 治疗的成功率相 对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1~2 h）试用，有改善者继续应用， 无改善者及时改为有创通气。对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的
或氧合指数<200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）]。 （3）排除有 应用 NPPV 禁忌证 NPPV的临床切入点见图1[7]。NPPV主要应用于在呼吸衰竭的早期干预，避 免发展为危及生命的呼吸衰竭； 也可以应用于辅助早期撤机。但对于有明确有创 通气指征者，除非是拒绝插管，否则不宜常规应用NPPV替代气管插管[1-3,5-7]。
有创通气
疾病进展创正压通气
撤机 （稳定后）
图 1 无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠)
推荐意见：NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体 征相对稳定和没有 NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。 二、NPPV 在不同疾病中的应用 呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异。因此，NPPV 在 不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有比较大的差异。 下面针对临床上比 较常见的基础疾病进行论述。 （一） 、COPD 急性加重期（AECOPD） NPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。多项RCT 及荟萃分析[8-12]均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD 的成功率可达到 80%～85%。绝大多数研究提示,有效的NPPV治疗可在短时间内(通常为1～2 h) 使PaCO2降低、 pH 增高， 呼吸困难减轻和生命体征稳定 （即时效应） ； 长时间 （数 天~数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗