2015药物性肝损伤诊治指南

药物性肝损害（ 2016 年版）一、药物性肝损害标准住院流程（一）合用对象。

第一诊疗为药物性肝损害（ICD-10 ：） ,或已系统性地消除其余可能以致肝损害的病因此诊疗为药物性肝病（）。

（二）诊疗标准。

依据《药物与中毒性肝病，第 2 版》（上海科学技术第一版社），《适用内科学（第 14 版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生第一版社） ,2015 版《药物性肝损害诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。

1.临床表现：可拥有非特异性的肝病相关症状的临床表现。

2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损害或肝病3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损害或肝病的发生有时间上的相关性。

4.应用 RUCAM 因果关系评估计表评分≥ 6 分，提示肝损害或肝病“很可能”是由药物惹起。

5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的消除性诊疗，是目前药物性肝损害的基本诊疗策略。

需消除惹起肝损害的其余可能病因，平时需与其余肝病如急性病毒性肝炎、自己免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊疗。

6.临床分型：诊疗药物性肝损害后，建议进一步依据初次检查肝脏生化异样的模式，对药物性肝损害进行临床分型，分型标准以下：肝细胞损害型：ALT≥ 3 ULN，且R ≥5；胆汁淤积型：ALP≥ 2 ULN，且R≤ 2；混杂型：ALT ≥3 ULN ， ALP≥ 2 ULN ，且 2＜R＜5。

R＝（ ALT 实测值/ALT ULN ） / （ ALP 实测值 /ALP ULN ）。

其余，临床上尚可见药物惹起的肝血管损害型损害。

以肝窦、肝小静脉和肝静脉骨干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包含肝窦堵塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD ）、紫癜性肝病（PH ）、巴德 -基亚里综合征（ BCS）、可惹起特发性门静脉高压症（ IPH ）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH ）等。

药物性肝损伤的诊断和治疗方法肝脏是人体最重要的消化器官之一，它负责分解代谢体内的各种物质和药物。

但是，一些药物如乙酰唑胺、氨基苷、异烟肼等，如果长期使用，会对肝脏产生损害，引起药物性肝损伤。

据统计，药物因素占据了药物性肝损伤的70%。

那么，如何去诊断和治疗药物性肝损伤呢？下面，我们将从多个方面探讨其诊治方法。

一、药物性肝损伤的诊断方法1.临床表现分析药物性肝损伤的临床表现是多种多样的。

早期症状通常是食欲不振、头昏乏力等，晚期症状则会出现肝区疼痛、黄疸等。

除了症状外，临床医生还需要注意患者的年龄、药品使用情况、家族史等因素，对比判断，才能确诊药物性肝损伤。

2.实验室检测血清酶学指标检验是诊断药物性肝损伤的一种常用方法。

如果ALT（丙氨酸转氨酶）、AST（天门冬氨酸转氨酶）浓度升高，碱性磷酸酶（ALP）、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）也随之上升，说明患者肝功能出现异常。

同时，医生还要检测尿液毒酶浓度是否升高，这是诊断药物性肝损伤另一种有效手段。

3.肝组织病理学分析如果患者服用的药物导致肝损伤病情加重，确诊需要进行肝活检，以确定肝脏组织的病理变化和透过肝细胞暴露出的药物元素。

在此基础上，可以对症治疗。

二、药物性肝损伤的治疗方法药物性肝损伤的治疗方法一般分为肝保护和药物治疗两部分。

1.肝保护肝保护是指采取一定的措施，减轻药物对肝脏的损伤。

采取的措施包括停药、限制体力活动、调节饮食、定期监测肝功能检查结果等。

2.药物治疗药物治疗是指采用具有直接肝细胞保护作用的药物。

例如，注射谷胱甘肽（GSH）可以有效增加肝细胞对氧化应激的耐受性；采用草药治疗药物性肝损伤也是一种有效的治疗方法，比如黄连、丹参等，这些综合治疗对消除症状和恢复肝脏功能有特殊作用。

除此之外，中药保肝也是治疗药物性肝损伤的一种治疗方法。

中药对于肝损伤有很好的效果。

比如，丹参、茯苓等中药有很好的活血化瘀、清热解毒、健脾养肝的作用。

例如葳婆草和金钱草等草本植物释放抗氧化剂和抗击自由基物质。

药物性肝损伤临床路径一、药物性肝损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为药物性肝损伤（ICD-10：S36.1052）,或已系统性地排除其他可能导致肝损伤的病因而诊断为药物性肝病（ICD:K71.1/K71.9）。

（二）诊断标准。

根据《药物与中毒性肝病，第2版》（上海科学技术出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）,2015版《药物性肝损伤诊疗指南》（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。

1.临床表现：可具有非特异性的肝病相关症状的临床表现。

2.经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝损伤或肝病3.患者有明确的用药史，且服药时间与肝损伤或肝病的发生有时间上的相关性。

4.应用RUCAM因果关系评估量表评分≥6分，提示肝损伤或肝病“很可能”是由药物引起。

5.基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的排除性诊断，是目前药物性肝损伤的基本诊断策略。

需排除引起肝损伤的其他可能病因，通常需与其他肝病如急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊断。

6.临床分型：诊断药物性肝损伤后，建议进一步根据初次检查肝脏生化异常的模式，对药物性肝损伤进行临床分型，分型标准如下：✍肝细胞损伤型：ALT ≥3 ULN，且R≥5；✍胆汁淤积型：ALP ≥2 ULN，且 R≤2；✍混合型：ALT ≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。

R＝（ALT实测值/ALT ULN）/（ALP实测值/ALP ULN）。

此外，临床上尚可见药物引起的肝血管损伤型损伤。

以肝窦、肝小静脉和肝静脉主干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包括肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等。

药物性肝损伤的诊治方法药物性肝损伤(DI1I),是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂以及传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，亦称药物性肝病。

在药物使用过程中，因药物本身和/或其代谢产物导致，或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低导致D111发生，是最常见和最严重的药物不良反应之一，临床上可表现为急性或慢性肝病。

一、DI1I的诊断DI1I诊断是排除性诊断，全面、细致地追溯可疑用药史和除外其他肝损伤的病因对诊断至关重要。

RUCAM量表可用于评估药物诱发的肝损伤的因果关系，指导对疑似D111患者进行系统和客观评估。

据RUCAM量表评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：＞8分为极可能，6、8分为很可能，3~5分为可能，广2分为不太可能，≤0分可排除。

DI1I诊断的基本条件：(1)有药物暴露史Q(2)排除其他原因或疾病所致的肝功能损伤。

(3)可能有危险因素和药物说明书含有肝毒性信息。

(4)肝脏损伤在相应的潜伏期，通常「4周。

(5)停药后，肝功能指标有所改善。

(6)偶尔再次给药，迅速激发肝损伤。

其中(1)(2)是诊断D111的必要条件，(3)、(6)是非必要条件。

目前国际上通常将急性D111的严重程度分为广5级，中华医学会参与制定的《药物性肝损伤诊治指南》中将DI11分为0~5级。

O级(无肝损伤)：患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应。

1级(轻度肝损伤)：血清丙氨酸转氨酶(A1T)和/或碱性磷酸酶(A1P)水平呈可恢复性升高，总胆红素(TBi1)<2.5倍正常值上限(U1N)(2.5mg∕d1或多数患者可适应。

可有或无42.75μmo1∕1),且国际标准化比值(INR)<1.5o乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体重减轻等症状。

2级(中度肝损伤)：血清A1T和/或A1P水平升高，TBi1≥2.5倍U1N,或虽无TBi1升高但INR21.5。