脂肪肝指南解读

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《脂肪性肝病指南》

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NAFLD
• 至今尚缺乏特效的治疗，根据患者的具体病情采取个体化的三阶梯疗法。
• 第一阶梯为基础治疗，适用于各种类型的NAFLD 病例，包括：
①改变生活方式，如节食、运动、禁酒、戒烟； ②去除病因和诱因，停用肝毒性药物和避免接触肝
毒物质，以及纠正肠道菌群紊乱； ③控制原发基础疾病或伴随疾病，旨在经过上述措
为酒精性肝病伴病毒性肝炎
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（二）临床分型标准
符合酒精性脂肪性肝病临床诊断标准者，其临床分型如下 • 轻症酒精性肝病：肝脏生物化学指标、影像学和组织病理学检查基本正常或轻度异常 • 酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST或GGT轻微异常 • 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和TBiL明显升高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高；出现肝衰竭表现则为重症酒精性肝炎 • 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生物化学指标改变。
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（三）影像学诊断
B超规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝”），回声强于肾脏（2）肝内管道结构显示不清（3）肝脏远场回声逐渐衰减
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诊断标准
CT诊断脂肪肝的依据为 • 肝脏密度普遍减低，肝/脾CT值<1.0。 • 轻度：1.0>肝/脾CT值>0.7 • 中度：0.7≥肝/脾CT值>0.5 • 重度： 0.5≥肝/脾CT值
施减少肝内脂肪含量，从而促进脂肪消退
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• 第二阶梯为保肝药物辅助治疗，主要用于NASH ，以防止肝内炎症、坏死和纤维化，以阻止慢性肝病进展，
• 第三阶梯为失代偿期肝硬化和肝功能衰竭及并发症的防治，此时肝移植可能是抢救生命唯一有效的选择。

2024代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(全文)

2024代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（全文）《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》是对《非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018更新版）》进行的修订，主要针对代谢相关脂肪性肝病的筛查和监测、诊断和评估、治疗和随访等临床问题提出了指导性建议。

指南推荐意见一览推荐意见1：代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是我国最常见的慢性进展性肝病，应该加强筛查和防治（B，1）。

推荐意见2：肥胖、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征（MetS）组分、过量饮酒、无症状性转氨酶增高等高风险人群应该筛查脂肪肝和纤维化（B，1）。

推荐意见3：MAFLD 患者应该筛查并监测肝纤维化（B，1）。

推荐意见4：合并进展期纤维化的MAFLD 患者应该筛查肝细胞癌（ HCC），明确诊断肝硬化时还应筛查食管静脉曲张和肝脏失代偿事件（B，1）。

推荐意见5：MAFLD 患者应该筛查并监测MetS 组分和T2DM（B，1）。

推荐意见6：MAFLD 患者应该筛查慢性肾脏病（CKD）和亚临床动脉硬化，并评估心血管病（CVD）风险（B，1）。

推荐意见7：MAFLD 患者应该坚持参加基于年龄分层的各种常见恶性肿瘤的筛查（C，1）推荐意见8：诊断MAFLD 基于以下 3 个标准：（1）影像学诊断脂肪肝和/ 或肝活检发现≥5% 肝细胞大泡性脂肪变性；（2）存在 1 项及以上MetS 组分；（3）排除过量饮酒、营养不良、肝豆状核变性等可能导致脂肪肝的其他原因（B，1）。

推荐意见9：酒精性肝病（ALD）和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS 时需要考虑合并MAFLD（C，1）。

推荐意见10：MAFLD 可以与慢性病毒性肝炎等其他类型肝病合并存在（B，1）。

推荐意见11：超声显像是影像学诊断脂肪肝以及筛查和监测HCC 的首选方法（B，1）。

推荐意见12：瞬时弹性成像检测的受控衰减参数/超声衰减参数（ CAP/ UAP）和肝硬度值（LSM）可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纤维化的无创诊断与评估（B，1）。

脂肪肝的饮食和运动指南

脂肪肝的饮食和运动指南脂肪肝是一种常见的肝脏疾病，其特征是肝脏内脂肪堆积过多，导致肝功能受损。

饮食和运动在脂肪肝的预防和治疗中起着重要的作用。

本文将为您介绍脂肪肝患者的饮食和运动指南，帮助您更好地管理和缓解脂肪肝。

一、饮食指南1. 控制总体热量摄入量脂肪肝患者应遵循适中的热量摄入，以达到体重控制的目的。

建议每日摄入的总热量应根据个体的年龄、性别和体重等因素进行调整。

多种研究表明，适度减少热量摄入对于改善脂肪肝有积极作用。

2. 控制脂肪摄入脂肪肝患者应限制高脂肪食物的摄入，特别是饱和脂肪酸和反式脂肪酸。

建议减少红肉、奶油、黄油、动物内脏等高脂肪食物的摄入，并适量增加植物油摄入，如橄榄油、亚麻籽油等富含健康脂肪的食物。

3. 增加蛋白质摄入脂肪肝患者的蛋白质摄入量应适量增加，以促进肝细胞修复和再生。

建议选择低脂肪的蛋白质食物，如鱼类、瘦肉、禽类、豆类等，在每餐中合理搭配。

4. 增加膳食纤维摄入适量摄入膳食纤维有助于改善脂肪肝患者的肠道功能和代谢。

建议多食用新鲜蔬菜、水果、全谷物食品等富含膳食纤维的食物。

5. 限制糖分摄入过量的糖分摄入容易导致体内脂肪积累。

建议减少糖分的摄入，限制糖果、糕点、甜饮料等高糖食物的消费。

二、运动指南1. 有氧运动有氧运动对于改善脂肪肝患者的肝功能、降低脂肪含量十分重要。

有氧运动可以促进体内脂肪燃烧，减少肝脏内的脂肪堆积。

建议每周进行至少150分钟的有氧运动，如快走、慢跑、游泳、骑自行车等。

2. 抗阻力训练抗阻力训练有助于提高肌肉质量和代谢水平，对于改善脂肪肝患者的病情有积极作用。

建议每周进行2-3次的抗阻力训练，包括举重、弹力带训练、俯卧撑等。

3. 适度运动脂肪肝患者在进行运动时应注意适度，避免过度劳累和损伤。

可以根据自身的情况选择适宜的运动强度和方式，如适度散步、瑜伽、太极等。

4. 坚持运动运动是长期坚持的过程，脂肪肝患者应保持良好的运动习惯。

可以制定合理的运动计划，每周安排固定的运动时间，与家人或朋友一起锻炼，增加互动和乐趣。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(完整版)

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（完整版）非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的I 陆床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

随着肥胖和糖尿病的发病率增加，NAFLD 现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

为进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础仁，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

其中推荐的意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示[1] ，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》。

本《指南》只是帮助医师对NAFLD 的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD 诊疗中的所有问题。

因此，临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具休病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于NAFLD 的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准[2，3]凡具备下列第1 一5 项和第6 或第7 项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

1. 无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。

2. 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病。

3. 除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、月干脾肿大等非特异性症状及体征。

4. 可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分。

5. 血清转氨酶和Y 一谷氨酞转肤酶水平可有轻至中度增高（小于5 倍正常值上限），通常以丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高为主。

非酒精性脂肪性肝病防治指南解读PPT课件

06
研究与展望
当前研究热点和成果
发病机制研究
深入研究非酒精性脂肪性肝病的发病机制，包括遗传、环境、代谢等多方面因素，为疾病防治提供理论依据。
早期诊断和筛查
建立敏感、特异的早期诊断方法，提高非酒精性脂肪性肝病的检出率，实现早期诊断和干预。
药物治疗进展
针对非酒精性脂肪性肝病的不同阶段和并发症，研发有效的药物，改善患者预后和生活质量。
THANKS
感谢观看
定义
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ALD）相似，但患者无过量饮酒史。
病因和发病机制
01
病因
NAFLD的发病机制尚不完全明确，与肥胖、2型糖尿病、高脂血症等代谢综合征相关组分关系密
切。 02
发病机制
胰岛素抵抗、氧化应激和脂质过氧化反应、遗传多态性等。
家属参与和支持
家属教育
向家属传授非酒精性脂肪性肝病的相关知识，让他们了解患者的病情和治疗方案，以便更好地照顾和支持患者。
家属参与
鼓励家属积极参与患者的治疗过程，如陪伴患者就医、协助患者进行日常护理、督促患者按时服药等。
家属支持
为家属提供情感支持和心理援助，帮助他们缓解照顾患者的压力和焦虑情绪，同时鼓励家属之间互相支持和交流经验。
临床表现和诊断
要点一
临床表现
NAFLD起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。常规体检部分患者可发现肝脏肿大。发展至肝硬化失代偿期则其临床表现与其他原因所致肝硬化相似。

新版中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南解读

新版中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南解读近年来，非酒精性脂肪肝病（NAFLD）在中国的患病率逐渐增加，成为重要的公共卫生问题。

为了规范和统一诊疗标准，中国肝病学会于近期发布了新版的非酒精性脂肪肝病诊疗指南。

本文将对该指南进行详细解读，以便更好地了解非酒精性脂肪肝病的诊断和治疗方法。

一、诊断标准在新版指南中，非酒精性脂肪肝病的诊断标准主要根据影像学或组织学检查结果来确定。

影像学检查包括超声、CT和MRI，而组织学检查则是通过肝脏活检来确定。

此外，患者还需排除其他引起脂肪肝的疾病，如乙肝、丙肝、药物性肝病等。

二、分级和分期根据病情严重程度，非酒精性脂肪肝病可分为轻度、中度和重度。

轻度病情一般表现为简单脂肪肝，中度病情则为脂肪肝伴有轻度炎症和不同程度的纤维化，而重度病情则可能进一步发展为肝硬化。

三、治疗原则针对不同分级和分期的非酒精性脂肪肝病，新版指南提出了相应的治疗原则。

对于轻度非酒精性脂肪肝病，主要通过改变生活方式，如合理饮食、增加体力活动等来控制病情。

对于中度和重度病情，则需要采取药物治疗和其他干预措施，以降低脂肪肝的进展和并发症的风险。

四、药物治疗在新版指南中，药物治疗被视为非酒精性脂肪肝病的重要治疗手段之一。

常用的药物包括抗糖尿病药物、降脂药和抗氧化剂等。

其中，利用抗糖尿病药物治疗非酒精性脂肪肝病已取得较好的效果，如二甲双胍等。

五、其他干预措施除了药物治疗，新版指南还强调了其他干预措施的重要性。

这包括减肥、戒酒、戒烟以及避免饮食中的高糖、高脂等不健康饮食习惯。

此外，适量的体力活动和定期监测肝功能指标也是非酒精性脂肪肝病治疗中不可忽视的环节。

六、预防和健康教育为了预防非酒精性脂肪肝病的发生和发展，新版指南还强调了健康教育的重要性。

通过开展健康教育，提高公众的健康意识，引导人们养成良好的生活习惯，有助于减少非酒精性脂肪肝病的患病率。

总结：新版中国非酒精性脂肪肝病诊疗指南的发布，对于规范和统一非酒精性脂肪肝病的诊断和治疗具有重要意义。

脂肪肝饮食指南

脂肪肝饮食指南：八个关键步骤，逆转肝脏健康一、引言脂肪肝是由于肝脏内脂肪堆积过多所引起的一种病症，其发病率逐年上升，已成为全球性的健康问题。

而饮食作为影响脂肪肝发生发展的重要因素之一，合理的饮食结构对预防和逆转脂肪肝至关重要。

本指南旨在为脂肪肝患者提供科学、实用的饮食建议，以改善肝脏健康。

二、控制热量摄入，减轻体重减轻体重是脂肪肝患者首要的任务之一。

合理控制每日热量摄入，实现能量平衡是关键。

建议患者在专业医师或营养师的建议下，制定个性化的减重方案。

三、增加膳食纤维摄入，改善肠道环境膳食纤维有助于降低胆固醇水平，减轻脂肪肝症状。

患者可通过增加水果、蔬菜、全谷类食物等富含膳食纤维的食品摄入，改善肠道环境，促进身体健康。

四、选择健康脂肪，降低饱和脂肪酸摄入不同类型的脂肪对脂肪肝的影响不同。

患者应尽量避免摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸，增加富含不饱和脂肪酸的食品摄入，如鱼、坚果、橄榄油等。

五、增加维生素和矿物质摄入，保护肝脏功能适量补充维生素和矿物质对保护肝脏功能至关重要。

患者可通过增加水果、蔬菜等富含抗氧化物质的食品摄入，提高身体免疫力，预防疾病发生。

六、控制饮酒，避免酒精性肝病饮酒是导致脂肪肝的主要因素之一。

患者应严格控制饮酒量，避免酒精性肝病的发生。

如无法避免饮酒，可适当选择低度酒，控制饮酒频率和量。

七、规律作息，保持良好的生活习惯良好的生活习惯有助于改善肝脏健康。

患者应保持规律的作息时间，充足的睡眠和适当的运动对身体健康至关重要。

避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯，以免加重病情。

八、定期体检，及时发现并治疗定期体检有助于及时发现脂肪肝并采取有效治疗措施。

患者应根据医生建议进行定期检查，包括肝功能检查、B超等。

如发现异常指标，应及时就医并遵循医生建议进行治疗。

本指南为脂肪肝患者提供了实用的饮食建议和生活方式调整方案。

通过控制热量摄入、增加膳食纤维摄入、选择健康脂肪、增加维生素和矿物质摄入、控制饮酒、规律作息以及定期体检等措施，患者可有效逆转肝脏健康，降低脂肪肝带来的风险。

2021ACOG妊娠期急性脂肪肝指南要点解读(全文)

2021ACOG妊娠期急性脂肪肝指南要点解读（全文）妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种罕见但又致命的妊娠并发症，以不同程度的肝功能损害为主要临床表现，并伴随多器官功能受累，最终演变为严重的急性肝功能衰竭。

疾病早期识别诊断,尽快选择合适方式终止妊娠,并在整个围产期为患者及胎儿提供多学科支持治疗对改善AFLP不良结局至关重要。

本文就ACOG“妊娠期急性脂肪肝指南（2021）”做出一些解读。

1.AFLP的发病机制▶脂肪酸氧化障碍是导致AFLP的主要原因之一。

在脂肪酸代谢的酶中，长链3-羟酰基辅酶A脱氢酶的缺乏与AFLP关系最为密切。

除此之外，孕期脂肪酸合成的增加及代谢的减少也导致脂肪酸大量堆积，诱导AFLP的发生。

对肝脏有损害的药物或毒素可直接损害肝脏，诱发AFLP。

2.流行病学及危险因素▶AFLP孕产妇及胎儿死亡率高，早期识别及诊断有助于降低死亡率。

▶AFLP发病受多种因素影响，对其的认知有助于AFLP 早期筛查、并发症的防治及母儿预后的改善。

从AFLP的早期识别、早期诊断及产科治疗水平有所提高后，AFLP孕妇的死亡率从80%降至7.4%，然而围产期死亡率仍高达15%，尤其是发展中国家。

初产妇、多胎妊娠、男性胎儿、妊娠合并其他肝脏疾病（如肝内胆汁淤积症等）、既往AFLP病史及子痫前期、脂肪酸氧化障碍、肥胖、潜在的代谢性疾病（如糖尿病）是AFLP发病的高危因素。

3.临床表现和实验室检查▶AFLP起病隐匿，早期症状不典型，对于早期病发消化道症状，应警惕AFLP可能。

▶建议结合实验室指标、影像学检查综合评估，有助于提高诊断的准确性。

AFLP多在妊娠晚期起病，以妊娠28-40周（平均35周）为多。

AFLP起病隐匿，临床症状不具有特异性，起病初期常常与消化系统疾病混淆或者漏诊。

AFLP患者多合并肝功能障碍、肾功能损伤以及凝血功能障碍等实验室检查指标异常，这有助于该疾病的早期诊断。

CT 扫描和超声检查有一定的辅助诊断价值。

脂肪性肝病诊疗指南

区星芒状纤维化 S3: 纤维化扩展到门管区周围，局灶性或广泛的
桥接纤维化 S4: 肝硬化
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10
非酒精性脂肪性肝病治疗
最初评估 1.相关危险因素的存在，并证实NAFLD的诊断； 2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维
化程度；
3.代谢综合征累及的其他器官的病变状态； 4.其他，对包括家族史、环境因素、生活方式
安全性及评估预后（Ⅲ）； 8.基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查（Ⅲ）。
整理课件
16
ALD治疗的重点
ALD的治疗，虽然在不同的阶段不尽相同，但总的治疗原则大致相似，其重点在于
恢复酒精及其代谢产物造成的肝脏病理损伤和代谢紊乱，
避免及逆转肝纤维化的发生。
整理课件
17
一、戒酒（abstinence）
2. 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征
3. AST、ALT、GGT、总胆红素、PT和MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常， AST/ALT>2，有助于诊断
4. 肝脏B超或CT检查有典型表现 5. 排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等符合第1、2、3项和5项或第1、2、4项和5项可诊断酒精性
凡凡4. 具具可谢备综有备合体下下征重非列列相超第关酒重第组和11精、分（、～非或2N性23酒项）A项脂精内S和和或H脏性第肪相性第单3肥性关31项胖项纯肝或肝、或和性硬空第炎第脂腹化4血项4肪项糖中肝增中者任高任即何、何可血一脂一诊项紊项断者乱、者即高即可血可诊压等诊断代断
具15..具备血具备清临备转临床氨临床诊酶床诊和断诊G断G标T断水标准标平准1可准～1有1～轻3～项至33项中项度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT 12..存增肝有在高多生为代主元物谢代化综谢学合紊检征乱查或和基不（本明或正原）常因脂性肪血肝清的A病L史T水平升高

脂肪肝用药指南

１０杨响光中国中医科学院广安门医院治疗脂肪肝的药物很多，主要分为降脂性药物、护肝去脂药和中医中药。

但需说明的是，目前脂肪肝的治疗仍以祛除病因、积极治疗原发病和坚持合理饮食习惯为主，药物仅起辅助治疗作用，应根据脂肪肝的病因和病情合理选用。

脂肪肝治疗要点１．戒酒：适用于单纯性脂肪肝和以酒精性脂肪肝为主的中毒性肝病，戒酒后，一般在２～４周肝功能指标可恢复正常。

２．节食：食用低脂肪、高蛋白、低糖、低热量和富含纤维的食品，并补充足够的维生素Ｂ１、Ｂ２、Ｂ６以及叶酸、锌、胆碱、氮氨酸。

３．运动锻炼：增加运动量，控制体重。

药物辅助治疗１．非处方药：肌醇可促进肝脏中脂肪的代谢，１次０．５ｇ～１ｇ，１日３次；硫普罗宁（凯西莱）可改善肝细胞功能，防止甘油三酯堆积，１次０．ｌｇ～０．２ｇ，　１日３次，连续１２周；复方二氯酯酸二异丙胺片（利肝能）为维生素Ｂ１５的活性成分，可减少脂肪沉积，促进肝细胞再生，１次１片～３片，１日３次；葡醛内酯可增强肝脏解毒功能，降低脂肪蓄积；对γ一ＧＴ较高者，可选择谷胱甘肽肌注，１次５０ｍｇ～１００ｍｇ　，１日１次。

脂肪肝用药指南ＦＭ　ｎｅｗ　ｈｅａｌｔｈ脂肪肝患者中，有一部分人除体重增加外无明显症状。

大部分患者有乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等症状。

有的因肝体积增大、肝包膜被牵拉而感肝区胀痛。

有肝炎病史的患者，往往自认为肝病加重而更加限制活动、增加营养，这样反而会使体重增加，脂肪肝加重，肝区疼痛加剧，形成恶性循环。

个别患者因小胆管受压可有轻度黄疸，还有一部分患者只是在体检时发现轻、中度转氨酶升高，血脂尤其是三酰升高而无任何不适感。

２．中药：口服柴胡舒肝丸，１次１丸，１日２次，可舒肝理气、消肿镇痛，用于肝气不舒、肝气郁结、胸胁痞闷、食滞不清、呕叶酸水等症的治疗。

若出现舌红少苔、口燥咽干、心烦失眠等阴虚证时应及时停药；迁延性肝炎可选用乌鸡白凤丸，１次１丸，１日２次；两胁胀满、食欲不振、打膈呕吐、胃脘疼痛者，可服用舒肝和胃丸，大蜜丸１次２丸，小蜜丸１次９ｇ，１日２次；两胁胀满、胸部烦闷、呕吐恶心、气逆不顺者，可选服舒肝调气丸，１次６ｇ，１日１次～２次。

非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)解读

（发稿编辑：李瑞枫）
（上接第37页）药或者用开塞露通便。长期以往，宝宝肠壁神经感受细胞的应激性降低，即使肠内有足量粪便，也不能产生正常蠕动及排便反射，
38
2018.05 No.13
而反复用开塞露注入宝宝肛门来刺激肠壁，可导致顽固性便秘。滥用抗生素导致的菌群失调性便秘可以通过适当补充益生菌而逐渐改善。2～3天不大便，只要没有不适，可以
除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬化，非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎的患者可以安全使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、ω-3多不饱和脂肪酸、他汀、二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心血管危险因素。
治疗肥胖、代谢综合征和2型糖尿病的减肥手术可改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝组织学表现，但目前无足够证据推荐减肥手术可治疗非酒精性脂肪性肝炎。非酒精性脂肪性肝病/非酒精性脂肪性肝炎不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证，除非有明确的肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以进行肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似，但是肝移植术后心血管相关病死率较高。■
患者随访鉴于肥胖症、高血压病、2型糖尿病和代谢综合征是非酒精性脂肪性肝病患者疾病进展的危险因素，需加强这类患者代谢、心血管和肝病并发症的监测；合并胰岛素抵抗和（或）腹型肥胖的体瘦非酒精性脂肪性肝病患者同样需要定期随访。鉴于非酒精
性脂肪性肝病与2型糖尿病互为因果，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期检测空腹血糖、糖化血红蛋白，甚至做口服糖耐量试验，以筛查糖尿病。而非酒精性脂肪性肝病患者心脑血管疾病的相关病死率显著增加，建议非酒精性脂肪性肝病患者定期评估心脑血管事件的发病风险。非酒精性脂肪性肝炎或肝硬化患者应该根据相关指南进行胃食管静脉曲张和肝细胞癌筛查。

2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读

鉴于肥胖症、高血压病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病进展的危险因素，需加强这类患者代谢、心血管和肝病并发症的监测（B1），合并胰岛素抵抗和（或）腹型肥胖的瘦人 NAFLD同样需要定期随访（B2）
Children(2017) • NAFLD: assessment and management NICE guideline 49(2016)
GRADE评价系统
• 2018版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》采用GRADE系统，将循证医学证据等级分为A、B和C3个级别，推荐等级分为1和2两个级别。与EASL相同。
2018版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读
非酒精性脂肪性肝病指南
• 2016 EASL/EASD/EASO.NAFLD管理临床实践指南: 诊断、治疗和随访推荐 • 2017.The Diagnosis and Management of NAFLD: Practice Guidance From AASLD • The Asia-Pacific Working Party on NAFLD Guidelines. 2017 Part 1: Definition, risk factors and
A
高TG血症：≥ 1.7 mmol/L和/
B 或服用降脂药物
满足以下 3项或 3项以上者为代谢综合征
低HDL -C血症：<
C 1.03 mmol/L（女性
< 1.29 )
高血糖：FBG≥ 5.6mmol/L 和/或已诊断为T2DM
E
D 高血压：≥ 130/85
mmHg和/或口服降压药物
7
基本概念
➤ 推荐意见3：鉴于不健康的生活方式在非酒精性脂肪性肝病的发病中起重要作用，疑似非酒精性脂肪性肝病患者需调查饮食及运动习惯（A1）。

04- 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读范建高上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心〔摘要〕以《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》为依据，本文详细介绍了非酒精性脂肪性肝病的命名和定义，分别阐述了非酒精性脂肪性肝病的临床、影像学和病例组织学诊断标准、代谢综合征的诊断标准、肝活检的指征、儿童NASH和静止性NASH的病理组织学特点以及非酒精性脂肪性肝病与病毒性肝炎并存的情况，分别总结了非酒精性脂肪性肝病以及脂肪肝合并病毒性肝炎的诊断流程，对临床非酒精性脂肪性肝病的诊断和鉴别诊断具有重要指导作用。

词〕关键词〔关键非酒精性脂肪性肝病诊断肝活检肝硬化代谢综合征病毒性肝炎随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。

为了进一步规范NAFLD 的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

本文针对该指南中的诊断标准进行了详细解读。

一、概论1、非酒精性脂肪性肝病的命名和定义2002年，美国肝病学会召开了脂肪性肝病的命名研讨会，根据组织学命名，将脂肪性肝病分为脂肪肝（肝细胞脂肪变性程度分为轻、中、重度）和脂肪性肝炎，后者根据坏死炎症活动度分为三级，根据肝纤维化程度分为四期；根据临床病因命名，将其分为酒精性和非酒精性脂肪肝，后者又包括胰岛素抵抗、药物、脂质紊乱、毒物中毒、减重（快速减重/消瘦）以及原因不明的隐源性脂肪肝。

因此，广义的非酒精性脂肪性肝病既有原发的，也有继发的。

原发性多为胰岛素抵抗、多源性代谢紊乱和代谢综合征所导致的脂肪肝，继发性多为营养不良、药物和遗传相关的代谢性疾病所引起的脂肪肝。

目前，非酒精性脂肪性肝病定义为除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。

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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南诊断标准解读上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心范建高随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。

为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

本文针对该指南中的诊断标准进行了详细解读。

因此，广义的非酒精性脂肪性肝病既有原发的，也有继发的。

原发性多为胰岛素抵抗、多源性代谢紊乱和代谢综合征所导致的脂肪肝，继发性多为营养不良、药物和遗传相关的代谢性疾病所引起的脂肪肝。

目前，非酒精性脂肪性肝病定义为除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。

其疾病谱包括单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）以及NASH相关肝硬化。

NAFLD为获得性代谢应激性肝脏损伤，系肥胖及其相关代谢综合征累及肝脏的常见病理表现，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病密切相关。

从疾病谱发展来看，临床上最为广泛的NAFLD，即单纯性脂肪肝，部分会发生脂肪性肝炎，进而通过肝纤维化发生肝硬化，最后可能会死于肝癌或肝功能衰竭。

伴有肥胖的糖尿病患者中，约50％～70％有脂肪肝，其中20％～30％可能有脂肪性肝炎；2％～5％会发展为肝硬化，部分患者会发生肝癌。

2、中国脂肪肝大事记20世纪90年代中后期，我国开始出现一些有关脂肪肝的流行病学调查、临床病例报导和动物实验研究，但它真正引起我国医学界普遍关注是在2000年之后。

2000年，范建高和曾民德教授共同主编了《脂肪肝》专著；2001年，全国脂肪肝和酒精性肝病研究学组成立，并起草了《中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准》（草案）；2002年，全国脂肪肝和酒精性肝病专题学术研讨会召开，决定修改原诊断标准草案；2003年，《中国非酒精性脂肪性肝病诊断标准》正式制定；2005年，第二届全国脂肪肝和酒精性肝病专题学术研讨会召开，范建高和曾民德教授主编的国内第一本大型脂肪肝教科书——《脂肪性肝病》出版，大会和教科书都对脂肪肝的诊断和治疗进行了详细阐述；2006年，中华肝病学会和脂肪肝酒精性肝病学组制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，成立了中华脂肪肝网，全国中西医结合脂肪肝诊治论坛对这一诊疗指南作了相应解读，范建高和贾继东教授主编出版了《脂肪性肝病诊疗进展》。

3、《指南》说明《指南》旨在帮助临床医师对NAFLD的诊治做出正确决策，并非强制性标准；它无法包括或解决该病诊治中的所有问题。

所以，针对每一具体患者，临床医师都应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据掌握的知识和经验制定出合理的诊疗方案。

由于NAFLD研究进展迅速，本《指南》仍将根据需要不断更新和完善。

本《指南》从循证医学的角度，将推荐意见的证据分为三个等级（如表一所示）。

其中，Ⅰ级证据最可靠，但《指南》中推荐治疗所具备的Ⅰ级证据很少，大多数是Ⅱ级证据，还有一部分是Ⅲ级证据。

表一《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》推荐意见的证据分级和定义Ⅰ随机对照试验Ⅱ-1 非随机对照试验Ⅱ-2 分组或病例对照分析研究Ⅱ-3 多时间系列，明显非对照实验Ⅲ专家、权威的意见和经验，流行病学描述2006年的《指南》较原指南做出了几点修订：（1）强调NAFLD是遗传－环境－代谢应激相关性疾病；（2）将非酒精性肝病的饮酒量由每周＜40 g改为男性每周＜140 g，女性＜70 g；（3）把代谢综合征列入NAFLD临床诊断范畴；（4）超声判别脂肪肝轻、中、重的量级化诊断；（5）病理学提出儿童NASH、静态性NASH（即沉默性NASH）、NASH相关性肝硬化的概念；（6）无论NAFLD或ALD的诊断，强调需排除病毒性、药物性、代谢性等各种已知肝病；（7）治疗学强调遵守循证医学的原则，提出治疗前评估、针对性治疗以及治疗监测指标的整体观。

二、NAFLD的临床诊断标准1、NAFLD的临床诊断标准临床上，凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：（1）无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周＜140 g，女性每周＜70 g；（2）除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；（3）除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；（4）可有体重超重和（或）内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；（5）血清转氨酶和GGT水平可有轻至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以ALT增高为主；（6）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；（7）肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

2、临床分型NAFLD诊断标准临床上，NAFLD分为非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和NASH相关肝硬化。

凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断为非酒精性单纯性脂肪肝：（1）具备临床诊断标准1～3项；（2）肝生物化学检查基本正常；（3）影像学表现符合脂肪肝诊断标准；（4）肝组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。

凡具备下列第1～3项或第1项和第4项者即可诊断为非酒精性脂肪性肝炎：（1）具备临床诊断标准1～3项；（2）存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上；（3）影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准；（4）肝组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。

要注意，临床上有部分肝酶持续异常患者和多源代谢紊乱或代谢综合征患者，最后肝活检显示是单纯性脂肪肝。

凡具备下列第1、2项和第3项或第4项中任何一项者即可诊断NASH相关肝硬化：（1）具备临床诊断标准1～3项；（2）有多源代谢紊乱和（或）脂肪肝的病史；（3）影像学表现符合肝硬化诊断标准；（4）肝组织学表现符合肝硬化诊断标准，包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。

NASH是（CC）的主要成因，当其进展为肝硬化时，可能不再保留肝细胞脂肪变性和脂肪性肝炎的组织学特点，因此NASH相关肝硬化又被称为非活动性非脂肪性肝硬化、“燃尽的NASH”和“后期NASH”。

其组织学可保留基础病因引起的改变，再生结节可存在大泡型肝脂肪变性。

CC患者平均年龄较NASH大10 岁，脂肪肝动物模型可在无肝硬化时发生肝细胞癌，但人体多在CC基础上发生肝癌，肥胖和糖尿病可能是肝细胞癌的独立危险因素。

3、代谢综合征上述NAFLD诊断标准中涉及了代谢综合征，它是心脑血管动脉粥样硬化各危险因素的集合体，可有下列临床表现：肥胖/腹型肥胖、糖耐量损害/2型糖尿病、高血压、血脂异常（TG、APOB和LDL升高，HDL降低）、微量白蛋白尿、高尿酸血症/痛风、慢性炎症标志物增加（CRP、促炎症细胞因子如IL－1和TNF－α等）、交感神经活性增强（心率可变性减弱）、纤溶和凝血病变、低心脏－呼吸适应性、NAFLD/NASH 和多囊卵巢综合征。

所以，AFLD和NASH本身也是代谢综合征的组成部分之一。

NAFLD的肝纤维化存在一些预测评估系统，如BARD系统：BMI≥30 kg/m2，年龄≥45岁，AST/ALT≥1，糖尿病；RARG系统：BMI≥28 kg/m2，AST/ALT≥0.8，HgbAIC≥5.2；BAAT系统：BMI≥28 kg/m2，年龄≥50岁，ALT≥2ULN，TG≥1.7 mmol；HAIR：高血压、ALT＞40，IR≥5.0；欧洲肝纤维化组（ELFG）预测模型包含年龄、HA、PIIINP和TIMP-1。

这说明代谢紊乱的相关指标，如肥胖、血压升高、甘油三脂异常和糖尿病都使NAFLD 患者容易发生肝纤维化，其中，肥胖与糖尿病最重要。

表二代谢综合征的三大诊断标准T2DM 或IGT 或IR ，加以下2项以上指标：以下三项或以上指标：腹型肥胖加以下二项或以上指标：肥胖：BMI ＞30或WHR ＞0.9（M ）＞0.85（F ）腹型肥胖：腰围＞102 cm （M ），＞88 cm （F ）血脂紊乱：TG≥1.7 mmol/L 或 HDL-C ＜0.9 mmol/L （M ），＜1.0mmol/L （F ）高TG 血症：TG≥1.7 mmol/L 高TG 血症：TG≥1.7mmol/L 或用药高血压：BP≥140/90 mmHg 或用药低HDL-C ：＜1.03 mmol/L （M ），＜1.29 mmol/L （F ）低HDL-C ：＜1.03（M ）和＜1.29 mmol/L （F ）或用药白蛋白尿：尿白蛋白≥20μg/min 或白蛋白/肌苷比率≥30 mg/g高血压：BP≥130/85 mmHg 高血压：BP≥130/85 mmHg 或用药高血糖：FPG ≥6.1 mmol/L 高血糖：FPG≥5.6 mmol/L或有T2DM 因此，对于非酒精性脂肪性肝病患者而言，代谢综合征不可忽视。

目前，国际上存在多个代谢综合征诊断标准，其中最常用的三个标准如表二所示。

但是，这些标准也存在一些缺陷，比如WHO 1999和ATPⅢ 2001中的肥胖标准不适合亚洲人种，亚洲成人BMI 标准及相关疾病危险性如表三所示，腹型肥胖标准为男性腰围＞90 cm ，女性腰围＞80 cm ；2005年国际糖尿病联盟制订的新诊断标准把腹型肥胖作为必备条件，那么没有腹型肥胖的多源代谢紊乱就无法归入代谢综合征范畴。

表三亚洲成人BMI 标准及相关疾病危险性2体重过低＜18.5 低，但其他疾病危险性增加正常范围18.5～22.9 平均水平超重≥23增加轻度肥胖25～29.9 中度增加重度肥胖≥30严重增加腹型肥胖即腰围增粗的腹部内脏组织的中心性肥胖，又称为O型腹肥胖。

其代谢特点为糖调节尚未受损前已存在IR，存在高游离脂肪酸（FFA）血症，低脂联素血症发生于2型糖尿病和显性肥胖之前。

对腹型肥胖的研究发现，其内脏脂肪积聚不一定与BMI呈平行关系；内脏脂肪组织（AT）对胰岛素的抗脂解反应性低；内脏AT分泌纤溶酶原激活物抑制因子I（PAI-1）；易发生异位脂肪沉积。