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咳嗽变异性哮喘诊断和治疗咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。
1972年Glauser首先对CVA进行了描述，认为存在一组以咳嗽为主要表现的哮喘患者。
国外报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的24%-40%，国内研究报道CVA可占慢性咳嗽病因构成的14%-33%。
中华医学会呼吸病学分会制定了咳嗽的诊断与治疗指南，对慢性咳嗽的规范化诊治起到了重要的推动作用。
下面就近年来在CVA诊断和治疗方面的新认识进行概述。
一、CVA的诊断1.诊断原则与诊断标准：CVA的诊断应综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及针对哮喘的特异性治疗（如支气管舒张剂）可以有效缓解咳嗽症状的慢性咳嗽患者可考虑诊断。
我国咳嗽指南中CVA的诊断标准包括：（1）慢性咳嗽（超过8周），常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20％，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。
该标准结合了咳嗽症状特征、气道高反应性、可逆性的气流受限及特异性的治疗反应几个特征，具有较强的实用性和有效性。
日本的咳嗽指南对CVA的诊断分别提出了详细诊断标准和简化诊断标准。
详细诊断标准中除包括慢性咳嗽、气道高反应性、支气管舒张剂治疗有效外，还强调了无喘息的病史和体征，8周内无上呼吸道感染。
简化诊断标准中，2个必要条件包括不伴有喘息症状和体征的慢性咳嗽、支气管舒张剂治疗有效；2个对诊断有用的辅助检查包括：气道反应性升高和痰（和血）嗜酸粒细胞增高。
2.对诊断方法的认识（1）症状发作的节律和特点：国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。
通过对咳嗽时相、性质、诱发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳嗽的鉴别诊断。
CVA主要临床表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。
咳嗽变异性哮喘(CV A)又名变异型哮喘、异型哮喘、咳嗽型哮喘、隐匿型哮喘,是哮喘的一种特殊类型。
Gluser首先于1972年报道了5例成年患者,其特点是发作性夜间干咳,无喘息,对支气管扩张剂或短期使用激素效果好,并命名为“变异型哮喘”,此后报道增多。
目前认为,儿童中约30%的干咳是由CV A引起,而CV A患者中约10-33%的成人和50-80%的儿童经过数日至8年发展成典型的哮喘,故认为CV A是典型哮喘的前驱状态。
CV A的临床特点缺乏特异性,易误诊,本文综述近年来CV A的诊治进展。
1发病机理多数学者认为CV A与哮喘发病机理十分相同,99-100%的患者表现为持续的气道炎症和气道高反应性(AHR),但比典型哮喘程度为轻,其气道痉挛多发生于未梢气道,因而无或很少闻及哮鸣,而哮喘的气道痉挛发生于小气道,常伴有肺内哮鸣。
咳嗽的产生可能与气道炎症和气道平滑肌收缩刺激咳嗽反射感受器有关,也有认为,并无明显的平滑肌痉挛。
2诊断标准不同的地域有不同的标准,但相同的是CVA的诊断都考虑到:1有特异性咳嗽>1个月;2咳嗽多由气道感染、运动、刺激性气体、吸入抗原等而诱发;3具有AHR;4抗生素和止咳药无效,用支气管扩张剂或激素有效;5体检无阳性体征,胸片正常,肺功能正常(非咳嗽发作期),五官科检查无异常。
目前,国内公认的标准:1咳嗽持续或反复发作>1个月,痰少,运动后加重,但无喘息发作;2症状多发生于零晨夜间或就寝时;3季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等AHR症状;4排除其他慢性呼吸道疾病;5经抗生素及对症治疗>2周症状无改善,而抗过敏及支气管扩张剂有效;6伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史:有过敏性鼻炎或过敏性皮炎史,外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清IgE>200ug/ml,痰中发现大量的EOS,皮肤过敏原试验阳性,有哮喘家族史。
3鉴别诊断3.1典型哮喘哮喘也有AHR,有报道CV A与哮喘组气道阻力均显著高于健康组,但哮喘组高于CVA组近1倍,组胺激发试验也有相同结果。
儿童咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗
引言
儿童常见的呼吸道疾病之一是咳嗽，而儿童咳嗽的一个常见并且容易被忽视的原因是变异性哮喘。
变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，在儿童群体中较为常见。
正确的诊断和治疗对于儿童患者的健康至关重要。
本文将重点介绍儿童咳嗽变异性哮喘的诊断和治疗方法。
诊断方法
临床表现
儿童咳嗽变异性哮喘的临床表现常常包括： - 咳嗽，尤其是夜间或者运动后咳嗽 - 呼吸困难 - 胸闷 - 呼吸道痰鸣音
实验室检查
•血液检查：检查白细胞计数、C反应蛋白等指标
•肺功能检查：包括肺活量、用力呼气一秒容积（FEV1）等诊断依据
根据儿童的临床表现以及实验室检查结果，结合家族史、过敏史等综合因素进行综合判断，医生可以做出儿童咳嗽变异性哮喘的诊断。
治疗方法
药物治疗
支气管舒张剂
•短效β2受体激动剂如沙丁胺醇
•长效β2受体激动剂如沙利度胺
激素类药物
•吸入性糖皮质激素如氟替卡松
•可口服的短期激素如泼尼松龙
非药物治疗
避免过敏原
•家庭应保持清洁，减少尘螨等过敏原
•避免孩子接触过敏原
运动控制
•科学合理的锻炼，不过度运动
•注意呼吸练习，保持正常的呼吸习惯
其他治疗手段
•支气管扩张手术
•居家氧疗
结语
儿童咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗是一个需要综合考虑多方面因素的过程，早期发现并给予合理的治疗对儿童健康至关重要。
家长在平时应该多留意孩子的呼吸情况，及时发现并处理儿童咳嗽变异性哮喘，以保障孩子的健康成长。
48例成人咳嗽变异性哮喘临床诊断和治疗探讨成人咳嗽变异性哮喘是一种常见的临床病症，具有较高的发病率和复发率。
随着人们生活水平的提高和环境污染的加剧，咳嗽变异性哮喘的发病率也逐渐增加。
对于这一疾病的临床诊断和治疗显得尤为重要。
本文将对成人咳嗽变异性哮喘的临床诊断和治疗进行探讨，以期对临床工作者在处理这一疾病时有所帮助。
一、临床诊断成人咳嗽变异性哮喘的临床表现并不一致，易被忽视或误诊。
咳嗽常见于夜间或凌晨，并容易受到气温变化、烟尘、香料气味、油烟等刺激，引起咳嗽加重。
有时咳嗽伴有气促、胸闷，也可伴有嗜睡、疲劳等症状。
咳嗽变异性哮喘还与气管高反应性、呼吸道过敏性炎症反应有关。
对于成人咳嗽变异性哮喘的临床诊断，需要从以下几方面进行综合考虑：1.详细询问病史对患者进行详细的病史询问是非常重要的，包括咳嗽的发作时间、频率、持续时间、诱因、伴随症状等。
也要了解患者的基本情况，如有无家族遗传史、过敏病史、吸烟史、职业史等。
2.体格检查对患者进行全面的体格检查，包括心、肺、呼吸道等系统。
要特别注意听诊肺部，寻找是否存在哮鸣音和喘鸣音，观察患者的吸气困难等情况。
3.肺功能检测通过肺功能检测可以全面了解患者的呼吸功能状态，包括呼气峰流速、气道阻力等指标。
肺功能检测对于判断患者是否存在支气管哮喘有着重要的意义。
4.过敏试验对于疑似过敏介导的咳嗽变异性哮喘患者，可以进行过敏原皮试或血清特异性IgE抗体检测，以确定过敏原的类型和浓度。
这有助于指导后续的治疗和预防。
5.其他检查根据患者的症状和疾病情况，还可进行支气管激发试验、气道高反应性检测等相关检查，以协助诊断。
二、治疗探讨对于成人咳嗽变异性哮喘的治疗，应根据患者的具体病情和病史综合考虑，包括药物治疗和非药物治疗两方面。
1.药物治疗（1）抗炎治疗对于咳嗽变异性哮喘患者，可使用糖皮质激素类药物，如吸入型皮质激素，能够有效地缓解气道炎症反应，降低支气管高反应性，减少哮喘的发作。
咳嗽变异性哮喘的临床诊断及治疗进展摘要]咳嗽变异性哮喘是导致患者出现慢性哮喘的主要病因，是哮喘的一种特殊类型。
咳嗽变异性哮喘的发病机制主要为：变应原致敏、气道慢性炎症等，该病患者一般不会有喘息，并且在夜间发病的几率更大，该病常常会被误认为是支气管炎与咽炎、鼻炎等疾病。
对咳嗽变异性哮喘的诊断方法主要有：给患者进行支气管扩张剂治疗的效果较明显；支气管检验为阳性；慢性咳嗽的时间在8周以上。
本文将对咳嗽变异性哮喘的临床诊断与治疗进展进行综述。
[关键词]咳嗽变异性哮喘；临床诊断；治疗咳嗽变异性哮喘作为一种特殊的哮喘，给人们的生活带来了非常大的困扰，对该病的临床诊断也具有较大的难度[1]。
咳嗽变异性哮喘患者在呼吸频率以及喘息等方面与一般哮喘病患者的症状差别不明显，咳嗽变异性哮喘患者与普通哮喘患者之间存在的差异主要在于，咳嗽变异性哮喘患者存在高气道反应性，并且给予支气管扩张剂治疗的效果明显[2]。
对于咳嗽变异性哮喘，越早接受治疗疗效就越好，并且还能降低典型哮喘的发病几率。
下面对咳嗽变异性哮喘进行分析，了解该病临床诊断与治疗的最新进展。
1.咳嗽变异性哮喘的发病机制咳嗽变异性哮喘患者的发病机制主要为变应原致敏、气道慢性炎症等，并且可能与气道内炎症反应有关，气道在发炎之后，胆碱能神经以及其他神经会释放神经肽类物质，这类物质会输送由肺部神经纤维分泌的炎性递质，从而造成气道阻塞[3]。
咳嗽变异性哮喘一般在夜间或者凌晨发病，这是由于气道直径与气道炎症的周期性反应，引发患者体内出现气道高反应，从而导致患者常常在夜间发病[4]。
其发病机制的详细为：（1）在晚上，人体氧自由基会增加，导致支气管平滑肌的收缩，从而使气道的直径变小[5]。
（2）迷走神经在夜间张力将会增加，并且炎性物质在夜间更加活跃，从而使得患者气道的分泌物增多[6]。
（3）肺部在夜间会出现规律变化，肺部功能的在下午四点作用达到最佳运行状态，到了凌晨四点，肺部的运行状态最差[7]。
咳嗽变异性哮喘诊断与鉴别咳嗽变异性哮喘是一种常见的呼吸道疾病，临床上需要进行准确的诊断与鉴别。
本文将介绍咳嗽变异性哮喘的临床表现、诊断方法以及与其他类似疾病的鉴别诊断方法。
一、咳嗽变异性哮喘的临床表现咳嗽变异性哮喘的临床表现主要包括咳嗽、呼吸困难、胸闷、喘息等症状。
患者在特定的刺激下会出现咳嗽加重的情况，例如运动、冷空气、空气污染等。
咳嗽变异性哮喘的症状通常会在夜间加重，影响患者的睡眠质量。
二、咳嗽变异性哮喘的诊断方法1.详细病史询问：医生会询问患者的症状、发作频率、诱因等情况。
2.肺功能检查：通过进行肺功能测试，可以评估患者的气流受限程度。
3.支气管激发试验：可以通过支气管激发试验评估患者对不同刺激的反应，有助于诊断咳嗽变异性哮喘。
4.血清IgE测定：高水平的血清IgE可能提示过敏性哮喘的存在。
三、咳嗽变异性哮喘与其他疾病的鉴别诊断1.咳嗽过敏性支气管炎：与咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断可以通过过敏原检测和支气管激发试验来进行。
2.慢性支气管炎：咳嗽变异性哮喘的患者可能伴有喘息、呼吸困难等症状，而慢性支气管炎患者常见咳嗽和痰。
3.肺气肿：肺气肿患者主要表现为进行性呼吸困难、吸烟史等，与咳嗽变异性哮喘的鉴别需要结合病史和检查结果。
综上所述，咳嗽变异性哮喘是一种常见的呼吸道疾病，诊断时需要结合患者的症状、病史以及相关检查结果进行综合分析，以明确诊断并进行针对性的治疗。
对于与其他相似疾病的鉴别诊断，还需要仔细分析不同疾病的临床表现和检查结果，以避免漏诊或误诊。
希望本文对咳嗽变异性哮喘的诊断与鉴别有所帮助，同时也提醒广大患者及时就医，及早进行诊断与治疗，以减轻病情并提高生活质量。
[摘要] 咳嗽变异性哮喘(CVA)是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型哮喘，是成人慢性咳嗽的首位病因。
CVA 的发病机制包括气道慢性炎症、气道高反应性、变应原致敏和气道重构等。
CVA 的诊断标准为：慢性咳嗽(超过8周)，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性，或最大呼气峰流速日间变异率>20%或支气管舒张试验阳性；支气管扩张剂治疗有效。
CVA 的治疗主要以吸入糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂为主。
早期诊断及治疗可以预防CVA 发展为典型哮喘。
[关键词] 咳嗽变异性哮喘；诊断；治疗[中图分类号] R441.5 [文献标志码] A [文章编号] 0577-7402(2014)05-0361-04[DOI] 10.11855/j.issn.0577-7402.2014.05.06Cough variant asthma: progress in diagnosis and treatmentHU HongDepartment of Respiratory Diseases, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China[Abstract] Cough variant asthma (CVA) is a special phenotype of asthma with cough as the predominant or sole symptom. CVA is considered as the primary cause of chronic cough in adult. The pathogenesis of CVA includes chronic airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, allergen sensitization, and airway remodeling. The diagnostic criteria of CVA are as follows: 1) chronic cough (longer than 8 weeks), often accompanied by a nocturnal dry cough; 2) positive bronchial provocation test, or the diurnal variation of peak expiratory flow rate (PEFR) >20%, or positive bronchial relaxation test; 3) cough symptoms may be alleviated by treatment with bronchodilators. CVA should mainly be treated with a standard antiasthmatic regimen, such as inhalation of corticosteroids, bronchodilators, β2 receptor agonists, and leukotriene receptor antagonist. Early diagnosis and early treatment may prevent CVA from developing typical asthma.[Key words] cough variant asthma; diagnosis; treatment咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗进展胡红胡红，解放军总医院呼吸科主任医师、教授、博士研究生导师。
1983年毕业于中国医科大学医疗系，1995年获日本东京医科大学医学博士学位，2003年赴美国斯坦福大学进行博士后研究，2004年在美国芝加哥大学做访问学者。
从事临床医疗、科研、教学工作30余年，在支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、结节病、间质性肺疾病、肺癌及呼吸科疑难疾病等方面具有丰富的临床经验。
多次担任国家自然科学基金课题、国家科技部重大科学仪器设备开发专项项目、全军“十五”和“十一五”课题的负责人。
曾担任中华医学会慢性呼吸道疾病科研专项资金负责人并参与美国国立卫生研究院(NIH)等多项国际课题研究。
迄今发表中、英、日文论文50余篇，出版专著9部。
获国家科技进步二等奖和军队科技进步二等奖各1项，军队医疗成果二等奖2项，军队医疗成果三等奖1项。
[作者单位] 100853 北京 解放军总医院呼吸科(胡红)咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma ，CVA)是指以慢性咳嗽为唯一或主要临床表现的一种特殊类型哮喘，患者无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性且支气管扩张剂治疗有效。
下面就近年来成人CVA 的发病机制、诊断标准和治疗进展进行概述。
1 概况及发病机制1972年，Glauser 等[1]首次报道了CVA 。
2010年Desai 等[2]报道，在非吸烟的成人哮喘中，CVA 可占慢性咳嗽病因构成的24%～29%。
在日本，CVA 是慢性咳嗽的首位病因，占36%～42%[3-4]。
在欧美，CVA 占慢性咳嗽病因构成的14%～29%[4]。
在中国，文献报道CVA 占慢性咳嗽病因构成的14%～33%[5-6]。
CVA 常被认为是哮喘的一个亚型或典型哮喘的前期，也有人称之为隐匿性哮喘[3]。
CVA 的发病机制与典型哮喘相似，是由免疫、遗传和环境等因素共同作用所引起气道慢性炎症、气道高反应性、变应原致敏和气道重构等[7-12]。
其机制如下：①气道炎症。
研究发现，CVA的发病基础是以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，患者的痰、血及支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞明显增高，呼出气一氧化氮(FeNO)水平明显升高[3,7]。
另外，免疫球蛋白(Ig)介导的变态反应以及由感觉神经末梢C类纤维分泌物质介导的气道炎症也参与CVA的发生。
在临床表现上，CVA以咳嗽为主而无喘息，其原因可能与气道炎症的部位有关，CVA的炎症可能主要发生在咳嗽受体分布较多的大气道和中气道，这些部位受刺激后容易引起咳嗽，大、中气道有软骨环，平滑肌较少，因此呼吸道痉挛不明显而无喘息症状[13-14]。
此外，慢性炎症导致支气管上皮受损，使暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气道收缩，因此没有喘息的症状和体征[13-15]。
②气道高反应性。
CVA患者气道高反应性的程度与典型哮喘患者相似或略低。
与典型哮喘相比，在进行支气管激发试验吸入乙酰甲胆碱的过程中，CVA主要表现为咳嗽，而喘息的发生率明显较低[16]。
③变应原致敏。
Ⅰ型变态反应在CVA的发病中起着重要作用，与典型哮喘比较，CVA的咳嗽大多有明显的季节性，以春秋季较多。
CVA患者中过敏性疾病患病率达40%~80%，提示CVA具有特应症体质或过敏特征。
然而，CVA患者的总IgE水平以及对尘螨、狗皮屑及真菌等致敏变应原的种类均低于典型哮喘[17]。
④咳嗽受体敏感性。
CVA的炎症主要发生于大气道且以呼吸道上皮水肿为主，可刺激黏膜下咳嗽受体而引起反射性咳嗽，当上皮下的神经末梢裸露时，咳嗽受体更容易受刺激诱发咳嗽，可能导致咳嗽受体敏感性增加[14]，但也有人认为CVA咳嗽受体的敏感性在正常范围[3]。
⑤气道重构。
有学者通过支气管黏膜活检发现CVA同样存在与典型哮喘相似的气道重构，表现为上皮下层增厚，但是CVA气道重构的严重程度较典型哮喘轻[7,9,10]。
2 临床表现及实验室检查临床表现：CVA发病女性多于男性。
主要表现为刺激性干咳，咳嗽时间>8周，以夜间或清晨咳嗽为重，无喘息和气促，查体两肺听诊无哮鸣音[18-19]。
感冒、冷空气、灰尘、油烟、吸烟或被动吸烟、饲养宠物、空气污染、运动、饮酒、阴雨天气及精神紧张等容易诱发或加重咳嗽[3,18,19]，患者常伴有个人过敏性疾病史或家族过敏史[17]。
肺功能检查：气道高反应性是CVA最重要的生理学改变及诊断的重要指标[3]。
对疑诊CVA的患者，应先行肺通气功能检查，如果一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值百分比≥70%，应通过支气管激发试验评价是否存在气道高反应性，如果支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性则有助于诊断。
CVA气道高反应性的程度与典型哮喘患者相比相似或略低。
CVA的FEV1和最大呼气流量(peak expiratory flow，PEF)略低于正常人，但大多数仍在正常范围内，少数患者可有FEV1和FEV1/FVC下降及小气道功能下降[19]。
气道高反应性阳性不一定就是CVA，但气道高反应性阴性基本上可以排除CVA。
嗜酸粒细胞性气道炎症是CVA的重要特征[7]，患者的痰、血、支气管黏膜及BALF中的嗜酸粒细胞增高，且与病情严重程度呈正相关[3,19]。
此外，FeNO水平升高对于CVA的诊断可能具有一定辅助价值[3,20]。
大多数CVA患者对多种变应原呈过敏反应，血清总IgE和抗原特异性IgE水平增高。
胸部X线片检查结果通常正常。
3 诊断标准及鉴别诊断CVA的诊断原则应综合考虑临床表现，即慢性咳嗽而无明显喘息，对抗感冒及抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，针对哮喘的特异性治疗可有效缓解咳嗽症状，排除其他原因的慢性咳嗽患者可考虑诊断。
我国CVA的诊断标准[18]包括：①慢性咳嗽(超过8周)，常伴明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性；③支气管扩张剂治疗有效。
此外，还应排除其他原因诱发的慢性咳嗽。
美国咳嗽指南[15]没有提出CVA的具体诊断标准，但支气管激发试验阳性被认为是诊断CVA的关键指标，但该指南同时强调抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断为CVA。
相比较而言，日本指南描述的更加全面。
在日本咳嗽指南[19]中，CVA的诊断标准为以下7条(必须满足所有7条)：①咳嗽持续8周以上，无喘息，胸部听诊无哮鸣音；②既往无喘息或气促等症状；③既往8周内无上呼吸道感染史；④气道高反应性；⑤支气管扩张剂治疗有效；⑥咳嗽敏感性无增高；⑦胸部X线检查无异常。
日本CVA简化诊断标准为：①咳嗽至少持续8周，不伴有喘息症状，胸部听诊无哮鸣音；②支气管扩张剂治疗有效；③气道高反应性；④痰和血的嗜酸粒细胞增高。
以上简化标准中必须满足前两条①和②，而③和④作为辅助检查有助于诊断[19]。
临床工作中需与CVA鉴别的疾病主要有变应性咳嗽(atopic cough，AC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis without asthma，EB)、感染后咳嗽(post-infectious cough，PIC)等[20]。
