下载文档原格式
广州市医疗救助办事指南一、办理对象符合《广州市医疗救助办法》规定的本市居民（含非本市户籍人员）。
（一）困难群众：本市户籍最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、特困人员、持证重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）、本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或病故人民警察的遗属、持证计划生育特殊困难家庭成员，在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生，按身份类别提供相对应的救济证件（明）。
（二）其他人员：本市户籍居民因治疗疾病造成家庭基本生活困难，符合规定条件的人员，本市户籍持证三、四级视力、听力、言语、肢体或多重残疾人，在本市工作的非本市户籍居民，因治疗疾病造成家庭基本生活困难，符合规定条件的人员；见义勇为人员、职业病病人提供相应的证明材料。
二、所需材料1．病人的身份证、户口簿；2．困难人员需提供救济身份证明；3．社会保险定点医疗机构出具的疾病诊断证明书，医疗费用明细清单或结算单，财政部门印制的医疗费用专用收据或税务部门印制的发票原件；4．社会医疗保险凭证或有效银行账户；5．家庭收入和家庭资产状况材料。
三、办理流程（一）向任一街道（镇）申请，并填写相关申请表；（二）街道（镇）受理审核后，报区医保分中心审核（核对类由市医保局行政部门审批）。
审核（审批）后的医疗救助金经银行划账至申请人账户。
四、办理时限按照《广州市医疗救助办法实施细则》规定。
五、受理部门街道办事处（乡镇人民政府）。
六、收费标准无。
七、常见问题（一）医疗救助的对象有哪些？答：根据《广州市医疗救助办法》，医疗救助对象包括以下人员：1．困难群众。
包括：（1）本市最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、特困人员、持证重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）、本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助的优抚对象、因公牺牲或病故人民警察的遗属、持证计划生育特殊困难家庭成员；（2）在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生。
城乡居民医疗救助申请审批表编号：申请时间：
个人申请
救助对象
姓名
户主
姓名
救助对
象与
户主关
系
照片
救助证
号码
身份证
号码
联系电话
住院日
期
疾病名称
诊治
医院
医疗总费用
社会医疗
保险机构/
合作医疗支
付
商业保
险赔付
社会帮
扶及
其他
个人负
担
医疗费
用
救助类型□低保□五保□优抚□低收入□特殊困难□其他本人因家庭困难特申请城乡贫困群众医疗救助。
以上所填写情况真实有效，若不实，愿承担
相应处罚。
申请人（签字）：年月日低收入家庭
经济情况
经调查，被救助户家庭人均纯收入低于（农村年低于2895元，城市月平均收
入495元）为元，符合救助条件。
调查人签字（民政助理员）：年月日
审核审批村（居）委
会初审意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
乡（镇）、
街道办事处
审核意见
（单位盖章）
负责人签字：年月日
民政局
审批意见
经研究，同意按个人自行负担医疗费用（起付线以上） %，予以救助
元或给予定额救助元。
审核人：审批人：
( 盖章 ) 年月日。
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
XX县医疗救助审批表
申请
我叫XXX，XXX乡XXX村人，性别：XXX，现年XXX岁，为医疗支出困难对象，主要经济来源XXX（务农或务工二选一，标红字体删除），没有其他收入。
因患XXX病，医疗费用XXX（较高或巨大二选一，标红字体删除），无力承担，特申请医疗救助。
申请人：
XXXX年 X月 X 日
医疗支出困难对象认定材料
姓名，现年岁，身份证号，家庭成员人，劳动力人，家庭经济收入元，（以住院前12个月家庭总收入），政策内自付合规医疗费用元，
属于医疗支出困难人员。
特此证明
xxx村委会盖章
2021年月日
XX乡人民政府盖章
2021年月日
公示
我村村民 XXX,性别XXX，现年XX岁，为医疗支出困难对象，家庭人口XXX人，因患XXX病，医疗费用XXX（较高或巨大），造成家庭困难，申请医疗救助，公示时间7天，（年月日——年月日），在公示期间内，居民如果有异议，请向村委会反映情况。
举报电话：村支书电话
XXX乡XXX村村民委员会
2021年月日
公示结果
我村民 XXX, 性别XX，现年XXX岁，为医疗支出困难对象，家庭人口XXX人,因患XXX病，医疗费用XXX（较高或巨大），导致家庭困难，申请医疗救助。
公示时间自年月日——年月日进行公示，公示期间群众无异议。
XXX村村民委员会
2021年月日。
广州市基本医疗保险参保困难人员医疗救助业务操作指引各定点医疗机构：《广州市困难群众医疗救助试行办法》（穗府办〔2009〕21号）自2009年5月1日起实施，参加基本医疗保险的“困难人员”可以在享受医保待遇的基础上享受社会医疗救助待遇。
为保障参保人待遇，请各定点医疗机构按照以下指引进行业务操作。
一、核对困难人员身份。
定点医疗机构为困难人员办理住院、门诊特定项目、指定慢性病就医结算时，请核对社会医疗保险结算单中的“困难群众城居类别”（附件1）和以下证明资料以确定困难人员身份。
1.最低生活保障对象、低收入困难家庭人员或“三无”人员凭《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》或《广州市低收入困难家庭证》；2.重度残疾人凭残疾等级为1、2级别的《残疾人证》；3.社会福利机构收养的政府供养人员凭所在单位证明。
二、PJ3系统操作。
对于住院、门诊特定项目和指定慢性病的业务办理，请按照原有流程进行系统操作。
（详见附件2）三、医疗救助金结算方式。
参加城镇居民基本医疗保险的困难人员办理医疗费结算时，先按照城镇居民基本医疗保险有关规定进行记账结算，其基本医疗保险费中自付部分再按其困难人员身份和医疗救助标准计算医疗救助金额。
属于应由医疗救助金支付的费用，连同应由医保基金支付的费用一起由定点医疗机构先予记账，其余部分由困难人员自付。
在社会医疗保险住院、门特、门慢结算单中，增加社会医疗救助信息栏，其中记录了本次业务社会医疗救助金额，详见附件1。
四、医疗救助金月度结算申报办法。
从2009年5月26日起，凡当月有“困难人员”在定点医疗机构因住院、门诊特定项目或指定慢性病治疗发生医疗费的，除按原操作在医保信息系统进行居民医疗保险医疗费月结申报外，需另外申报《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助住院月结算申报汇总表》、《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助住院月结算申报明细表》、以及《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助门特（门慢）月结算申报汇总表》和《广州市居民医疗保险定点医疗机构社会医疗救助门特（门慢）月结算申报明细表》，并随当月居民医保有关报表一并报送到市医保经办部门。
医疗救助审批表范文医疗救助审批表。
姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________。
家庭住址，__________________________________________。
联系电话，_____________ 紧急联系人，_____________。
病情描述，__________________________________________。
病情诊断，__________________________________________。
治疗方案，__________________________________________。
家庭经济状况，______________________________________。
申请理由，__________________________________________。
医院意见，__________________________________________。
审批结果，__________________________________________。
申请人签字，_____________ 日期，_____________。
医院审批人签字，_____________ 日期，_____________。
医疗救助审批表范文。
尊敬的医疗救助审批部门负责人：我是_____________，今年________岁，家庭住址位于_____________。
我因_____________病情，急需医疗救助。
经过医院诊断，确诊为_____________，需要进行_____________治疗方案。
但是由于家庭经济状况困难，无法承担高昂的医疗费用，特向贵部门申请医疗救助，希望得到您的帮助。
我家的经济状况非常困难，父母都是普通工人，收入微薄。
我本人也是家里的经济支柱，但由于病情的发生，导致无法正常工作，家庭收入更加困难。
广州市企业职工生育保险医疗费报销审核表
说明：
办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送市劳动保障局申报。
所要求的资料列于第三联背面。
广州市劳动和社会保障局制
办理生育保险医疗费报销需携带资料
一、未办理《广州市企业职工生育保险就医确认凭证》（以下简称《就医凭证》）已急诊流产
1、《生育证》复印件或《审批生育指标通知书》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
2、医院诊断证明复印件；
1、医院病历复印件；
2、本《报销审核表》；
3、住院者提供医疗收费明细单。
二、已办《就医凭证》，在非定点医院急诊
1、《就医凭证》原件和复印件；
2、《生育证》复印件；
1、医院诊断证明复印件；
2、医院病历复印件；
3、本《报销审核表》
4、住院者须提供医疗收费明细单。
三、异地分娩
1、在社保经办机构已办好的《广州市企业职工生育保险异地分娩申请表》（简称《异
地分娩申请表》），并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；
2、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；
3、《生育证》复印件；
4、出院病历复印件（既出院小结复印件）；
5、诊断证明复印件；
6、医疗费发票；
7、住院收费明细单。
广东省城乡居民医疗救助金申请审批表
市县（市、区）乡（镇、街道）编号
申请人姓名性别年龄出生时间年月日
户籍地址邮政编码家庭人口
居住地址身份证号码
单位及地址联系电话户主姓名
家庭月总收入（元）是否低保对象是否低保证号码
患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：
签名：
年月日预计（实际支出）医疗费用（元）本年度第几次申请
申请年月疾病种类申请救助金额（元）批准救助金额（元）结算资助金额（元）经办人
资助金用途门诊特定项目元住院元
代理人情况
姓名性别年龄与申请人关系单位
单位地址邮政编码联系电话
申请人（或代理人）签名：
年月日
居（村）民委
员会证明意见
（盖章）
年月日
镇（乡、街道）
审核意见
经办人：民政办负责人(盖章及签名)：分管领导：
县（市、区）民政部门审批意见金额：（盖章）
年月日
经办人：股室负责人：分管领导：主要领导：
- 1 -。
表格编号：
广州市医疗救助审批表
（核对类适用）
填表时间：年月日
受理时间：年月日
广州市民政局印制
填表说明
一、本表依据《广州市医疗救助办法》、《广州市居民家庭经济状况核对办法》等相关规定制定，其他人员医疗救助适用本表。
二、表格编号由区医疗救助工作人员填写。
三、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》由申请人填写并签名、加盖指模确认。
申请人本人无法亲自签名的按照下列规定办理：
（一）无民事行为能力人、限制民事行为能力人由其监护人代为填写、签名，并由被代签人加按指模确认；
（二）其他人员因为特殊情况无法亲自面签的，可出具书面授权文件，授权共同申请人或社会救助经办人员代为填写、签名，并由被代签人、代签人加按手模确认。
（三）代签名的应当注明与被代签人关系，写明代签原因，并提交代签人身份证明等相关证明材料。
四、《家庭实物类财产申报表》由申请人代表(户主)填写。
五、申请人有工作单位的，应提供工作单位出具的《收入证明》；没有工作单位的，需按要求提交相应的《收入证明》。
六、申请人拥有机动车辆（残疾人功能性代步机动车辆除外）、房产等财产的，需要另行填写《机动车辆情况申报表》、《房产评估申报表》。
七、《承诺和授权书》、《申请人基本情况申报表》、《个人可支配收入申报表》、《个人货币类财产申报表》等表格的填写注意事项详见各表格的备注内容。
八、本表需用蓝色或黑色钢笔、签字笔填写，要求字迹工整、不得随意涂改，需保持书面整洁。
九、带“*”的为必填项。
- 1 -
医疗救助申请
目前申请人的医疗状况：□准备住院□住院□已出院其他此前是否申请过医疗救助：□是□否
此前是否进行居民家庭经济状况核对：□是□否
上次核对时间段：年月日至年月日
目前家庭成员和经济状况是否有变化：□是□否
- 2 -
承诺和授权书
本人郑重承诺:
1.本人已阅读并完全了解本次所申请的社会救助以及居民家庭经济状况核对等相关法律法规、规章、规范性文件的规定，自愿接受并将积极协助有关机构审核本人的家庭经济状况。
2.本人所填写的内容、提供的证明材料合法、真实、有效，不存在隐瞒、虚报和漏报情况。
3.本人授权由申请人代表（户主）填写本表中应当由“申请人代表（户主）”填写的内容，并同意其所填内容。
4.本人愿意对上述承诺承担全部法律责任。
本人在此授权如下：
本人授权社会救助部门、广州市居民家庭经济状况核对机构及其派出的工作人员在本人申请社会救助和享受社会救助待遇期间的全部□收入、□财产进行核查；授权所有涉及到本人经济状况信息的部门或机构将相关信息及资料提供给上述机构。
本授权自本人签名之日起生效。
承诺和授权人本人签字:
委托代理签字：
被代签人：被代签人：
代签人（签名）：代签人（签名）：
代签原因：代签原因：
被代签人：被代签人：
代签人（签名）：代签人（签名）：
代签原因：代签原因：
日期: 年月日
注: 1.请社会救助事项经办人在所授权项目前的□内划√，确定核对项目；
2.本《承诺和授权书》应由社会救助申请人本人在“承诺和授权人签字”处亲自签名确认；特殊情况的，按照下列规定在“委托代理签字”处签名确认：
（1）无民事行为能力或限制民事行为能力人由其监护人代为签名，同时注明及代签原因；监护人非共同申请人的，应当提交监护人身份证明文件。
（2）其他人员因为特殊情况无法亲自签名的，应当出具书面授权文件，授权共同申请人或社会救助经办人员代为填写、签名，同时注明及代签原因。
核对机构认为有必要的，可以要求代签人提交有关代理关系的公证文件。
- 3 -
申请人基本情况申报表
4
申请人基本情况申报表
5
个人收入申报表
申报人（签名）：
个人收入申报表（二）
申报人（签名）：
6
申报人（签名）：
申报人（签名）：
注：1.申报时间应结合递交申请的时间，按收入核查时间段填报。
2.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算收入的，应当注明币种。
7
个人货币类财产申报表
个人货币类财产申报表（一）
个人货币类财产申报表（二）
8
注：1.机构名称包括存款银行名称、股票指定交易或结算券商、所持股份企业名称、开放式基金销售机构和封闭式基金的指定交易或结算券商、商业保险机构名称以及债券名称等；总额包括存款总额、股票、基金的总市值及资金账户余额，商业保险现金价值、债券总价值等。
2.上述所有项目金额均以人民币为单位进行申报，拥有外币或以外币计算的财产的应当折算成人民币进行申报。
9
家庭实物类财产申报表
（一）房产类财产情况申报表
注：1. 《房产类财产情况申报表》应当按照房地产权证件上的记载情况进行填写。
房地产有特殊情况的（如：房产地址、门牌号码等发生变化），请在“特殊情况说明”栏进行注明；
2.机动车辆情况，请根据机动车辆行驶证等证件上记载的事项进行填写；
3.其他财产申报的，请提供财产价格评估（认证）文件。
10
资料审核意见
申请人家庭已按规定填写《广州市居民家庭经济状况核对申报表》，并提供申请人所有家庭成员二代居民身份证、居民户口簿原件、复印件、承诺和授权书、□收入证明、□学生在校证明及，并由申请人家庭成员亲自签名确认。
经审核，上述复印件与原件相符；申请人家庭提供的资料形式符合核对要求，拟委托核对机构进行核对。
收入核对时间段为：20 年月至20 年月。
经办人：
负责人：
年月日注：本表格经办人、负责人由受理社会救助事项部门的经办人及负责人填写。
11
广州市居民家庭经济状况核对报告粘贴栏12
审批意见
（一）街（镇）审核意见
（二）区民政局审批意见
13。
