肺栓塞病例讨论总结

病例特点
• 杨某，女，63岁 • 主诉：发作性意识不清2个月于2016年3月11日入院 • 既往史：既往“慢性咽炎”30年，未系统治疗。否
认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。 • 个人史：生于原籍，久居当地，无烟酒等不良嗜好，
2子3女体健，爱人体健。 • 体格检查—Bp:1nary thrombosis）
肺动脉原位血栓形成
Epidemiology
• 高发病率 ☞ • 高病死率 ☞ • 高误诊率 ☞ • 高漏诊率 ☞
西方国家，发病率在心血管疾病中占 第三位，仅次于冠心病和高血压。美 国，每年约有65万新发病例。 病死率仅次于肿瘤和心肌梗死，若给 予适当治疗，病死率可减少至7%。
临床诊断
• 肺栓塞 • 病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床
表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性，无低 氧血症。
以晕厥为唯一、首 发症状的肺栓塞
Definitions
肺栓塞 （pulmonary embolism，PE）
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而 引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征。
相关概念
肋下未触及。双侧病理征（-）
病例资料-辅助检查
• 血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常 • 血六脂：甘油三酯2.17mmol/L • 肌钙蛋白I正常、B型脑钠钛正常 • 凝血常规：抗凝血酶Ⅲ81% D-2聚体0.08mg/L • 血气分析：PH 7.398
P02 67.4mmHg PC02 35.9mmHg • 头颅CT（当地）：无明显异常。
99%的栓子为血栓性栓子, 少数为脂肪栓、肿瘤栓、羊水栓。
☞ 肺血栓栓塞 （pulmonary thromboembolism，PTE）：
由血栓性栓子阻塞肺动脉引起的肺栓 塞。

病情发展：
患者病情平稳，进食可睡眠可。 于12.12行胸腔穿刺闭式引流术，
引流通畅于12.13遵医嘱家用异烟 肼利福平抗结核、肌苷氯化钠保肝 治疗。
存在的护理问题：
PC1：肺栓塞、下肢静脉血栓： 预期目标： 1、患肢制动并抬高避免挤压膝下不可垫枕，
以促进血液循环。 2、绝对卧床。 3、遵医嘱与稳定斑块改善循环抗凝治疗。 4、测量双下肢周径。 5、观察有无胸痛气促呼吸困难等症状。
13812345678 13785092284@
结束语
谢谢大家聆听！！！
20
栓形成可采取以下措施： （1）手术做到操作轻柔、细致，减少组织损伤。
分娩过程中及时纠正脱水，防止血液凝固性增加。 （2）早期下床活动促进血液回流，增强血液循环。 （3）必要时应用预防性抗凝血疗法。 2.药物抗凝，预防血栓形成 1）小剂量肝素2）口服抗凝剂3）抗血小板制剂。
谢谢聆听
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
2.体征 大的动脉栓塞可出现急性右心衰竭的症状，甚至突然死
亡。心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进， 主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒 张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体 征。
检查
心电图、血气分析、D-二聚体及超声下血管内血栓检查等。
诊断
根据临床表现及相关检查心电图、心超、D-二聚体、动脉血 气、放射性核素肺通气扫描、CTPA可协助诊断或确诊。
存在的护理问题：
PC2：有出血的危险:与服用抗凝药物 有关
1、密切观察出血征象如皮肤有无出血 点青紫血尿等。
2、严密监测血压，血压过高时及时报 告医生进行处理。
3、静脉穿刺或注射完抗凝药物后用力 按压穿刺点变延长压迫时间。

血常规 白细胞计数 6.60 10^9/L，红细胞计数 4.85 10^12/L，血红 蛋白141.0 g/L，血小板计数 102 10^9/L。D-二聚体10.33mg/L异 常增高。
第7页
山东省千佛山医院
诊疗经过
18：45立即组织相关科室主任多学科会诊（ICU、呼吸内科、心内 科、血管外科、神经内科）讨论意见：患者产前有保胎卧床病史， 术后第一天活动后突然出现呼吸困难、休克，进行性氧饱和度降 低，D-二聚体异常增高，根据目前患者病情高度可疑急性肺血栓栓 塞，肺血栓栓塞确诊较困难，该患者病情危重随时有心跳骤停的危 险，难以耐受完善检查，为挽救生命应尽早溶栓治疗，但患者剖宫 产术后第一天，溶栓有导致子宫大出血、腹腔出血以及其他脏器出 血、DIC、死亡的风险，告知患者家属目前病情及全院多学科会诊 讨论意见，患者家属表示理解并同意溶栓治疗，在特殊治疗知情同 意书上签字。
8.1.1：41
9:00 14:54
8.2.1：58
9:02
第14页
N
9.19
23.33
26.29 21
18.81 13.85
7.89 10.84 10.49
11.2 11.04
9.85
10.31 10.51 11.49 11.09
12.1 11.17 14.32
16.63 18.08
RBC
69.2
12.9
7.2
12.5
36.9
12.2
18.8
11.9
22.5
14 未测出
13.8
17.1
12.6
25.2
D-二聚体
4.08
2.49
10.33
1.33
1.53

病例资料辅助检查-血尿便常规、离子、肾功、肝功、心肌酶正常-血六脂：甘油三酯2.17mmol/儿T-·肌钙 白正常、B型脑钠钛正常-凝血常规：抗凝血酶l81%↓D-2聚体0.08mg/L-。-·血气分析：PH7.3 8-P02 67.4mmHg-PCO2 35.9mmHg-·头颅CT当地：无明显异常。
病例资料-辅助检查-口心脏超声：EF=59%,三尖瓣少量反流，肺动-脉瓣少量反流，左室舒张功能减低，收缩功 能正常。-口颈部血管超声：-未见明显异常。-口双下肢血管超声：双下肢胭动脉小斑块形成，-双下肢股、胭静脉及 后静脉未见明显血栓-4
临床诊断-·晕厥待诊：-后循环缺血？-恶性心律失常？-肺栓塞？-头颅MRI、MRA-24小时动态心电图-肺 脉CTA-5
临床诊断-。「-肺栓塞-●氵-病例特点：女性，63岁，以晕厥为唯一临床-表现，查体无阳性体征。D2聚体阴性 无低-氧血症。-以晕厥为唯一、首-发症状的肺栓塞-7
Definitions-肺栓塞-pulmonary embol ism,PE-内源性或外源性栓子堵塞肺动脉 -引起肺循环障碍的临床和病理生理综-合征。-Deep Vein Thrombasis-and Pulmon ry Embolism-8
肺梗塞：patho logy-◆伴有肺组织坏死-◆坏死组织吸收后不留或仅留有少量瘢痕。-◆胸腔积液
病理生理-乎吸生理改变-栓塞致肺局部区域-1死腔样通气：可-血流量减少，死腔量-增大，V/Q↑-2肺泡表面 性物质-肺顺应性下降，肺泡萎-分泌减少：-缩、不张→分流，-VIQ-17
病理生理-3通气量减少：：-5-HT、组织胺、缓激-肽增加致气道痉挛。-4通气/血流比失调：lmonary Embolism-18
临床表现-症状：-1呼吸困难、气促-柒-表现为呼吸浅促，活动后-80%≈90%：-明显；-2胸痛-兼胸膜炎 疼痛40%-70%或心绞痛样疼痛-4%-12%。-3咳嗽20%37%-4咯血（11%~30%-来常为少量咯 ，大咯血-少见；-21

１８ １ ７ ５ ９５ ３ ９ ２， ７（ ）： ３ — ４
［ ］ 国肺 动 脉 栓塞 防 止研 究 协 作组 ． 动 脉 血 栓 栓 塞 症 诊 断 与 治疗 ４全 肺 的建 议 口］ 中国 医 药 导刊 ，０ １３ ６ ：０ —０ ． ２ ０ ， （ ）４ １４ ７ ［ ］ 志 红 ， 彦 芬． ５柳 赵 急性 肺 栓 塞 诊 断 治 疗 现 状 Ｅ］ 中 国 循 环 杂 志 ， Ｊ．
认 识 的 提 高 ，该 病 在 我 国并 非 少 见 已成 为 共 识 ” 现 将 笔 者 “ 。 近 年 来 收 治 的肺 栓 塞 病 例 总 结 报道 如 下 ， 望 对 临床 医护 人 希 员有所帮助 。
１ 临床 资料 １ １ 一 般 资 料 ．
肺 栓 塞 的 临 床 表 现 多 样 ， 由 于肺 栓 塞 部 位 、 死 面 积 且 梗 不 同 ， 现 也 不相 同 ， 易误 诊 。 使 发 达 国 家 也 有 ７ ％生 内有 报 道 误 诊 率 达 ８ ％ 左 右 。 组 ３ 例 病 ］国 Ｏ 本 ２
（ ５ ） ７ 。
１ ３ 辅 助 检 查 ．
血 Ｄ一 ２ 体 ＞ ５ ０ ／ ， 聚 ０ ｍｇ Ｌ 血气 低 氧 者 ２ 例 ， 部 Ｘ 线 ： ７ 胸 正 常 １ 例 ， 润 阴影 ５ ， 腔 积 液 ６ ， ２ 浸 例 胸 例 肺纹 理稀 疏 ４ ， 动 例 肺 脉 高 压 征 象 ３ ， 形 阴 影 ２ 。 声 多 普 勒 发 现 下肢 静 脉 血 例 楔 例 超 栓 ２ 例 ， 电 图 正 常 ３ ， Ｓ Ｉ ⅢＴ ⅢＩ 例 ， Ｔ 段 和 Ｔ 波 ４ 心 例 呈 Ｑ ８ Ｓ 异 常 ６ ， 不 完 全 右 束 支 阻 滞 ５ ， 心 律 失 常 快 速 心 房 纤 例 有 例 有 颤 １ ， 门 动 脉 扩 张 ５ ， 下 肺 动 脉 干 扩 张 ９ ， 声 心 动 例 肺 例 右 例 超 图 正 常 ３ ， 心 系 统 扩 大 ２ 例 ． 动 脉 高 压 例 １ ， 动 脉 增 例 右 ２ 肺 ９肺 宽２例。 Ｏ

一、肺栓塞相关知识——易患因素
01
02
03
04
强易患因素
中易患因素
弱易患因素
易患因素
其他
重大创伤、外科手术、
下肢骨折、关节置换和
脊髓损伤等。项 目 标 题
关节镜手术、自身免疫疾病
、遗传性血栓形成、肿瘤、
口服避孕药等。
项
目
标
题
妊娠、卧床3天以上、久坐 不动、老龄、静脉曲张等。
3月内的心梗、心衰、房 颤、房扑住院患者；遗传
过敏史：无。
二、病例介绍
体格检查： T：36.5 P：108次/分
R：21次/分 Bp：86/58mmhg
SPO2:75%
患者处于嗜睡状态，口唇有发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米， 对光反射均迟钝，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，全腹软，肝脾肋下未及。四肢可见自主活动，双下肢 有水肿，右侧较重。
三、护理重点难点及讨论
1、增强CT是确诊肺血栓栓塞症的手段，做增强CT检查前要打造 影剂，留置针为什么不可以打在左手上，而要打在右手上呢？
2、为什么术后患者易发生肺栓塞
3、肺血栓栓塞症患者有再栓塞的危险，在临床护理工作中应采 取哪些措施避免再栓塞？
4、肺血栓栓塞症患者有猝死的危险，在临床工作中，如果患者 突然猝死，要如何紧急处理？
三、护理重点难点及讨论
2、肺栓塞护理常规 4）病情监测：监测呼吸及重要脏器的功能状态，如呼吸状态、意识状态 、循环状态、心电活动。 5）用药护理：遵医嘱给予镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，注 意观察用药后的疗效、不良反应及副作用等。患者胸部疼痛影响呼吸时， 应给止痛剂，以避免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 6）心理护理：尽量陪伴患者，采用非语言沟通技巧，减轻病人恐惧。 7）抗凝溶栓：及时正确给予抗凝制剂，检测疗效及不良反应。

辅助检查—影像学检查
超声心动图：
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。 间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低， 右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常， 肺动脉干增宽等。
护理问题及措施
• （一）潜在并发症：快速型心律失常
1. 心电监护，加强巡视，严格交接班。 2. 掌握快速性心律失常的抢救处理流程。 3. 备好溶栓药品。 4. 常规静脉留置针的使用。
专用静脉通道。
一般预防
（五）防止静脉血栓脱落
1.急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止 按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢 体。
疑难病例讨论 剖宫产后肺栓塞
病例介绍 肺栓塞的相关知识 肺栓塞的预防
病人信息：姓名 XXX 性别 女 年龄 33岁,因“停经8月余”于2021-02-12 15:19入院。 初步诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕 2.G5P1孕37+1周双头位，待产 3.双胎妊娠（单绒双 羊） 4.妊娠合并肥胖症 诊疗经过：于2021年02月13日在（腰麻）下行（子宫下段剖宫产术）。术后第一天， 产妇诉腹部伤口疼痛，可耐受。肠气未通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2℃， Bp110/60mmHg ,护士汇报，不吸氧状态下氧饱波动于80-90%,给持续吸氧，一般情 况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清， 宫缩好，宫高15cm, 阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。查血常规、肝 肾功、凝血功能，嘱适当活动，继续抗生素、缩宫、补液治疗，产妇氧饱低，给行CT 检查，多胎妊娠，肥胖，手术等高危因素，行VTE宣教，给预防性抗凝治疗，交班看 双源CT结果，必要时调整诊疗计划，密观病情变化。

左下肢重度水肿 栓塞引起反射性支气管痉 挛。同时血栓引起多种生 物活性物质释放 引起肺血管 痉挛性收缩， 加重肺血管 阻力
形成肺出血 性梗死
促使气道收缩，增加气道阻 力，引起呼吸困难
肺动脉压力增高
加重右心室后负荷，右心室通过 增加充盈量以维持心排出量使心 室扩大 右心室泵功能衰竭，右心房压力急剧 升高，迷走神经兴奋，明显降低冠状 动脉血流量，继而发生急性右心衰竭， 造成心脏抑制。 右心排出量减少和增大的右心室推压 室间隔是左心室回血量骤减，导致低 压
②肺出血性梗死：栓子阻塞左右分支动脉的中等以下动脉 时易出现，由于支气管循环对外周肺组织供血较少，栓 塞后因支气管痉挛进一步减少血供所致。
粉碎性骨 折、外科 手术、甘 露醇
年龄：据统计资料证实，血 栓的发病率随年龄的增加而 增加，肺栓塞以50—65岁组 最多见，90%致死性肺栓塞 发生在50岁以上。
左心和周身循环血量不足，心功 能不全，继而心律失常、心源性 休克
循环衰竭死 亡
19
预防：积极医治脚部感染，防治下肢静脉曲张，对住院病患认真 评估血栓形成风险，鼓励术后患者早期下床活动，对血栓形成风 险较大者行预防性抗凝治疗等。 较典型症状：呼吸困难及气促、胸痛、咯血、烦躁不安、惊恐甚 至濒死感、咳嗽、晕厥、腹痛 深静脉血栓形成临床表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加剧。 实验室和辅助检查：血浆D-二聚体、多排CT肺血管造影、磁共 振成像、核素肺通气/灌注扫描、超声心动图、胸部X线平片、动 脉血气分析、心电图、肺动脉造影、 一般治疗：本病起病急骤，需作急救处理。应绝对卧床休息、监 测呼吸、心率、血压、心电图、血气变化、经鼻导管或面罩吸 氧，低氧严重者使用机械通气，注射阿托品以降低迷走神经张 力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，抗心衰及抗休克治疗， 可酌情使用多巴酚丁胺、多巴胺等血管活性物质。 20 溶栓治疗、抗凝治疗等。

主诉：反复头昏头晕20余年,加重10余天伴胸闷。 现病史：
患者男，78岁，20余年反复头昏头晕，诊断有“高血压病”，血压最 高达180/100mmHg，平素服药基本规则，入院前10余天来感症状加重， 血压波动较大，伴心悸、胸闷、乏力，无胸痛，无呼吸困难，无黑蒙 晕厥，无咳嗽咳痰，无咯血，近来服用“缬沙坦80mg qd ，武都力1/2 片 qd”。
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 （休克或低血
压）
右心室功能不 全
心肌损伤
高危(>15%)
+
+
+
溶栓或栓子切除术
中危 (3％-15 ％)
-
+
-
+
+
住院治疗
-
-
-
+
低危(<1%)
-
-
-
早期出院或院外治疗
谢 谢！
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急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新 出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
查体：Bp140/80mmHg，神清，精神可，呼吸平，两肺呼吸音粗，未
闻及干湿啰音，HR78次/分，律齐，腹平软，双下肢不肿。

肺栓塞核素显像的前瞻性凋查研究


正常肺通气/ 灌注平面显像可基本排除肺栓塞， 虽然肺灌注显像不能发现直径<1 mm 的血管 栓塞，但其NPV 为96%~100%，极微小的肺 栓塞无明显临床意义，其他检查亦无法发现。 核素肺通气/ 灌注平面显像高度及低度可能性 对肺栓塞诊断拥有较高的PPV 和NPV。

肺动脉造影（PA）是公认的诊断肺栓塞的 “金标准”。 有创操作，约6% 的并发症发生率和0.5% 的病死率。 技术要求高；检查费用较高；辐射剂量高； 对亚肺段动脉内栓子的判断亦有限。

王辰. 肺栓塞. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 3-4
核素肺灌注/ 通气显像
螺旋CT 血管造影（CTPA）
核素肺通气/ 灌注显像除肺动脉主干、叶肺 动脉栓塞可准确检出外，亚肺段以下的病 变均可发现，特别适用于周围型肺栓塞。 具有无创性、几乎无禁忌证、扫描时间短、 辐射剂量极低等优点。

王蒨, 米宏志, 赵建冬, 等. 肺通气/ 灌注显像诊断不典型 亚肺段肺栓塞. 中华核医学杂志, 2007, 27(4): 235-237.


查体：体温36.6℃、 脉搏 68次\分、呼吸 20次\分、血压140\84mmHg。口唇轻度发 绀，桶状胸，双肺呼吸音稍低，可闻及少 许哮鸣音，腹软，双下肢水肿。
辅助检查1012、 红细胞6.62 ×109 、血红蛋白 213g/L、 血小板111 ×109 ，肿标、凝血实验、CRP及血沉正常， 痰培养（-），双下肢多普勒未见明显异常，心电图正常。 睡眠检查示中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征。夜间中度低 氧血症，晨起血压升高，夜间睡眠结构紊乱。 心超示右心内径2.60，三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，收 缩功能未见异常。 肺功能示中度混合型通气功能障碍。小气道功能受损，气道阻力 增高，残总比增高。 血气分析（SiO2 21%）PH7.40 氧分压47mmHg 二氧化碳分压 44mmHg 血气分析（SiO2 29%） PH7.38 氧分压55mmHg 二氧化碳分压 48mmHg