后纵隔占位影像诊断与鉴别诊断

纵隔影像学解剖与纵隔肿块诊断纵隔分区在X线诊断中的应用在X线诊断中，国内外的放射学家对纵隔的X线分区进行了广泛深入的研究。

基于临床应用的实践提出了许多的分区方法：如传统的五区分法和九区分法等。

Felson提出的三区方法，受到许多学者的欢迎，此法比较简单实用，即在侧位胸片上以纵向走行分成前、中、后三个区域。

根据纵隔肿块在纵隔分区的位置，可考虑纵隔肿块的诊断。

前纵隔区常见肿瘤：胸内甲状腺肿或肿瘤、胸腺的肿瘤、生殖细胞瘤(畸胎类肿瘤)和心包囊肿等。

中纵隔区的肿瘤和瘤样病变：淋巴系肿瘤和非肿瘤性的淋巴结肿大最为常见，气管、支气管囊肿亦常位于中纵隔区。

后纵隔区以神经源性肿瘤和食管的肿瘤最为常见，非肿瘤性的降主动脉瘤和椎旁脓肿也较常见。

然而，依照纵隔的X线分区，进行纵隔肿块的定性诊断也常会出错，其原因为：①纵隔分区的定界还不统一，各学者认识之间还存在差异。

纵隔肿块经常具有跨区分布的现象，如淋巴系肿瘤可位于中、前纵隔。

巨大的纵隔肿块，这种跨区分布的现象更为常见，因而造成判断上的困难。

②正常的组织器官具有跨区的现象，如纵隔内结缔组织、淋巴组织和血管等。

③有的纵隔肿瘤并无特定分区定位的特征，如间叶组织的肿瘤、纤维组织细胞瘤等，以及侵犯范围广泛的肿瘤，按纵隔分区进行定性诊断是很困难的。

④组织器官生长发育过程中的异位，如异位甲状腺肿瘤、异位甲状旁腺肿瘤、异位胸腺瘤等，影像诊断是相当困难的。

影像检查分辨率是定性诊断的重要因素（1）纵隔内组织器官：CT和MRI对纵隔内组织器官的显示更加清楚和真实，非常接近于解剖学的观察，而且是活体的形态学研究，在确定纵隔肿块与纵隔内组织器官的关系方面较普通X线更为明确和直观，这在纵隔肿块定性诊断上是至关重要的。

如甲状腺与气管的关系密切，经常导致气管受压变形和移位。

气管、支气管旁是纵隔内淋巴组织最丰富的区域，故此区的结节或肿块以淋巴结肿大最常见(肿瘤性和非肿瘤性)。

后纵隔神经组织丰富，此区以神经源性肿瘤最为常见，食管和降主动脉也位于后纵隔，以及脊柱骨的感染等亦可形成后纵隔肿块，这是鉴别诊断中必须考虑的问题。

6种常见纵隔肿瘤的影像解读与鉴别要点，一文击破！解读纵隔肿瘤的影像学表现之前，我们先来复习一下纵隔的解剖结构。

心急的小伙伴可以直接划到第三部分学习~01纵隔概述纵隔位于胸腔正中间，两边由肺脏包绕，分为上、前、中、后纵隔。

纵隔内器官较多、解剖关系复杂；纵隔肿瘤位置不同，类型多变。

纵隔解剖结构常见纵隔肿瘤02纵隔解剖结构纵隔器官剖面图1. 纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。

2. 包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。

纵隔的“五界”前界：胸骨及两侧的肋软骨后界：脊柱胸段上界：胸廓上口下界：膈侧界：左右纵隔胸膜注意，纵隔器官不是左右对称的！纵隔的两个侧面纵隔右侧面：透过胸膜除可见到前面已解剖出的血管和神经外，还可见到奇静脉弓绕肺根的上方，在奇静脉弓上方可见到由前向后为上腔静脉、气管及食管。

在膈上方则可见一短段的下腔静脉。

纵隔右侧面纵隔左侧面：除前面已解剖出的结构外，可见到主动脉弓绕过肺根上方，弓的上方可见到左颈总动脉和左锁骨下动脉，它们的后方则可见到食管。

纵隔左侧面纵隔右侧面详解：纵隔右侧面1. 膈神经及心包膈血管行径。

2. 观察食管。

3. 迷走神经的行径：在奇静脉弓与气管之间找出迷走神经本干，向下追查右迷走神经，它在食管右后面形成食管后丛（迷走后干）。

4. 奇静脉及胸导管：奇静脉沿椎体的右前方上升至第3、4椎体的高度转向前，弓形跨过右肺根的上方，注入上腔静脉。

在奇静脉的左侧，食管的后方和脊柱的前方，找出胸导管，它位于奇静脉与胸主动脉之间。

5. 胸部交感干的局部位置及内脏大、小神经。

纵隔左侧面详解：纵隔左侧面1. 膈神经及心包膈血管。

2. 观察食管：食管上三角；（内有胸导管、食管上端）；食管下三角（内有食管下端）。

3. 动脉导管三角。

4. 迷走神经的行径：绕主动脉弓返折向上的左喉返神经；肺根的后方，向下构成食管前丛。

5. 胸部交感干的局部位置及内脏大、小神经。

纵隔肿瘤的影像诊断一．纵隔解剖、分区纵隔：是两侧纵隔胸膜之间所有器官和结缔组织的总欠称。

（一）位置：纵隔位于胸廓中央，下部偏向左侧。

前缘短、后缘长，前后径从上向下逐渐增加，横径下部大于上部。

1．前壁：由胸骨和有关肋软骨。

2．后壁：由脊柱和有关肋骨。

3．两侧：由纵隔胸膜所围绕构成。

4．上端：直接与颈部相连。

5．下端：至横膈与腹腔相隔。

（二）组织、器官：主要有胸腺（幼儿）或胸腺遗迹（成人）、心包和心脏、大血管、神经、气管、胸导管、食管等到器官，以及它们周围的结缔组织。

（三）三个薄弱区：是纵隔疝好发部位。

1．前上纵隔：相当于第1---3或4前肋水平，前缘是胸骨，后缘是大血管构成胸骨后三角。

2．后上纵隔：在第3---5胸椎水平面，前缘是气管、食管、大血管，后缘是脊柱，构成主动脉上三角。

3．后下纵隔：前界是心脏，后界是脊柱及主动脉，构成心后间隙。

（四）．纵隔分区各家不一，有三区分法、四区分法、五区分法、六区分法、七区分法、九区分法（三种分法）。

最常用的是九区分法，介绍一种如下：1.从前向后分为：（1）前纵隔：位于胸骨之后，心脏、升主动脉和气管之前，呈倒置狭长三角形区域。

（2）中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的位置。

（3）后纵隔：位于食管之后至胸椎旁沟区。

2．从上向下分为：（1）上纵隔：自胸骨柄体交界点至第4胸椎体下缘之横线以上区域。

（2）中纵隔：横线以下至肺门下缘（或肺静脉处）水平线之间区域。

（3）下纵隔：肺门下缘水平线以下至横膈间区域。

3．二者将纵隔分为九个区域：前纵隔中纵隔后纵隔上纵隔胸腺、疏松结缔组织、淋巴组织等上腔静脉、主动脉弓升部、无名动脉、左锁骨下动脉、支气管动脉、气管、胸导管、副半奇静脉、迷走神经、喉返神经、膈神经、淋巴结等食管、交感神经节等中纵隔胸腺、疏松结缔组织、淋巴组织等上腔静脉、升主动脉、气管、胸导管、半奇静脉、副半奇静脉、心脏、心包、迷走神经、喉返神经、膈神经、淋巴结等食管、交感神经节、降主动脉等下纵隔疏松结缔组织、淋巴组织等心脏、心包、下腔静脉、迷走神经、膈神经等食管、交感神经节、降主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、迷走神经、内脏大小神经、淋巴结等二．纵隔的X、C T、MRI表现：（一）X线表现：1．正位胸片：位于胸腔中部，右缘有两个弧形影，上为下腔静脉、下为右心房；左缘有四个弧形影，由上向下为主动脉弓、肺动脉、左心耳、左心室。

如何在影像上（主要是胸片）辨识各种纵隔肿瘤【经典影像25】文字整理：新乡医学影像：无泪幽灵内容来源：《美国经典影像教程》纵隔肿瘤■纵隔的侧缘为两肺的内侧缘，前界为胸骨和前胸壁,后界是脊柱，包括脊柱旁沟。

纵隔可细分为三部分:前、中、后纵隔一每部分都有其易发的疾病。

上纵隔大致为主动脉弓平面以上的区域,现通常是指上面提到三部分合并的区域。

诊断误区:由于这些区域没有确切的结构上的分隔，疾病可从一个区域蔓延到另一个区域,当纵隔病变很广泛或纵隔肿物非常大时，通常很难确定病变具体来自哪个区域。

在正位和侧位胸部X线片上鉴别纵隔和肺的实性肿物●纵隔肿物来源于纵隔，然而大肿块可能难以定位。

●若在正位片和侧位片上肿物都被肺组织包围，那么肿物位于肺内。

若肿物只在--个体位而非正侧位都被肺组织包围，它可能位于肺内或纵隔。

不过正侧位都无肺组织包围的肿物仍有可能起源于肺内。

●通常纵隔肿物边界比肺内肿物锐利。

●纵隔内肿瘤常移位、压迫或阻塞纵隔内其他结构。

前纵隔“■前纵隔是从胸骨后到心脏及大血管前缘的区域。

”甲状腺肿■胸骨后甲状腺肿是最常见的前纵隔肿块，绝大部分是结节状甲状腺肿，通常被称为胸骨后甲状腺肿或胸骨后甲状腺。

■有时，在甲状腺峡部或两叶”下极可增大，向下延伸至上胸部而不是向前至颈部。

●约3/4的甲状腺肿延伸至气管前，其余沿气管后方向下延伸(几乎都位于右侧)。

■通常，胸骨后甲状腺肿使主动脉弓上方气管向左或右侧移位，这是其他前纵隔肿瘤不具备的特点。

胸骨后甲状腺肿通常不会超过主动脉弓顶部以下。

因此，当看见前纵隔肿物推移气管时，应考虑到胸骨后甲状腺。

■放射性核素甲状腺扫描是证实胸骨后甲状腺肿的首选方法，因为几乎所有的甲状腺肿都会摄取放射性示踪剂，然后通过特殊相机显影。

■在CT上，胸骨后甲状腺肿与甲状腺相连，常有钙化，呈明显的斑片状不均匀强化。

淋巴瘤■淋巴结肿大是纵隔肿物最常见的原因，肿大原因可以是淋巴瘤、转移瘤、结节病或结核。

■前纵隔淋巴结肿大在霍奇金病中最常见，尤其是结节硬化型。

纵膈肿瘤影像诊断及鉴别诊断纵膈肿瘤影像诊断（Imaging diagnosis of mediastinal tumor）思维导图~纵隔（mediastinum）病变为起源于纵隔和（或）累及纵隔内结构的病变，其形态复杂，病理类型多样，可分为肿瘤性和非肿瘤性疾病纵隔病变及肺内病变均可引起纵隔形态、密度和位置改变。

甲状腺肿(Goiter)·原发（迷走胸内甲状腺）甲状腺组织迁徙异常，与甲状腺分离，由胸内血管供血·继发（胸骨后甲状腺肿）甲状腺腺体弥漫或不对称增大胸腔内延伸，主要由颈部血管供血·病理甲状腺增生、甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤影像表现·胸廓入口水平气管移位·肿块经上纵隔延伸到颈部·75%源于峡部及下叶，气管前方或侧方；25%源于甲状腺下部侧后面，气管后方；·边缘光滑或分叶；钙化常见·CT 高密度（含碘）70-120HU；囊变区呈低密度；增强明显强化·MRI T1WI及T2WI均略高于周围肌肉软组织，信号多不均匀，增强强化明显。

胸腺瘤（Thymoma）·胸腺上皮性肿瘤·前纵隔最常见肿瘤，成年人多见（>40岁）占所有纵隔肿瘤20%；·病理上皮细胞型淋巴细胞型混合型侵袭性、非侵袭性·临床重症肌无力（胸腺瘤15%）与胸腺相关的重症肌无力65%为胸腺增生而非胸腺瘤<30岁可见正常胸腺，侧缘应为平直或凹陷，向外膨突可考虑增生。

·将胸腺瘤分为A、AB、B三型：A型由梭形或椭圆形上皮细胞组成，缺乏核异型性，不含典型或肿瘤淋巴细胞；B型由圆形上皮样细胞组成；AB型为二者的混合表现，与A型类似，但含有肿瘤淋巴细胞；B型又按照淋巴细胞比例的增加情况进一步分为B1、B2和B3型。

同时将所有胸腺癌分为C型。

·WHO（2004）分类又将胸腺癌分为鳞状细胞癌、基底样癌、粘液样癌、淋巴上皮瘤样癌、透明细胞癌、腺癌、未分化癌等。