岚皋县中医院病历书写质控管理目标

病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量评估、医疗纠纷处理以及医学研究具有重要意义。

为了保证病历书写质量，提高医疗服务水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有医务人员，包括医生、护士等。

三、病历书写规范1. 病历纸张：使用A4纸张，纸质清晰，无折痕或污渍。

2. 病历标题：病历首页顶端居中位置标注病历标题，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等信息。

3. 病历日期：每次书写病历时标注日期，确保准确记录患者就诊时间。

4. 病历内容：病历内容应详实、准确、完整，包括主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等，必要时附上相关检查结果和医嘱。

5. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。

6. 语言表达：使用规范的医学术语，避免使用口语化或俚语化的表达方式。

7. 缩写使用：若使用缩写，请使用标准的医学缩写，确保其他医务人员能够理解。

四、病历审核与修正1. 审核责任：医生在书写完病历后，应进行自我审核，确保病历内容准确无误。

同时，医疗机构应指定专人进行病历审核，确保病历的规范性和准确性。

2. 修正方式：若发现病历存在错误或遗漏，应及时进行修正，修正时应在错误或遗漏处注明修正时间、修正人员和修正内容，并签字确认。

五、病历保密与存档1. 病历保密：医务人员应严格遵守患者隐私保护规定，不得将患者病历外借、泄露或用于其他非医疗目的。

2. 病历存档：医疗机构应建立完善的病历存档系统，确保病历的安全性和完整性。

病历存档应按照一定的时间顺序进行归档，并设立访问权限，只有经过授权的人员才能查阅病历。

六、病历质量评估与持续改进1. 质量评估：医疗机构应定期对病历进行质量评估，包括病历的规范性、准确性和完整性等方面，发现问题及时进行整改。

2. 持续改进：医疗机构应建立病历书写质量改进机制，通过培训、交流、经验总结等方式，提高医务人员的病历书写水平和规范性。

医院病历书写质控管理制度一、概述医院病历是医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、研究和法律责任具有重要意义。

为了规范医院病历的书写质量，确保其信息准确、完整、可读以及便于管理和查询，我们制定了医院病历书写质控管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有科室的医务人员，在进行病历书写过程中必须遵守相关规定。

三、病历书写规范1. 书写工具：医务人员在书写病历时应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或者涂改液。

2. 病历纸张：病历纸张必须是医院统一印制的，并且必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等核心内容。

病历纸张应保持干净整洁，不得有折痕、涂改或是污损。

3. 书写要求：a. 病历必须使用规范的医学术语和书写格式，不得使用缩写或口语化的表达方式。

b. 每一项记录必须清晰可辨，字迹工整，不得出现潦草、模糊或笔误的情况。

c. 病历应按照时间顺序进行书写，尽可能详细地记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗过程。

d. 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，避免使用手写的中文数字。

e. 病历中不得出现任何个人信息或隐私，如患者的姓名、电话号码、地址等敏感信息。

四、病历书写质量评估与监控1. 质量评估：医院将定期抽查医务人员书写的病历，以评估其质量。

评估项目包括书写规范性、信息准确性、诊断和治疗方案的一致性等。

2. 监控措施：a. 医院设立病历质控小组，负责监督和检查医务人员的病历书写。

b. 病历质控小组将有权对病历书写不符合规定的医务人员进行通报批评，并对其进行必要的培训和纠正。

c. 定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的专业素养和书写水平。

d. 建立病历书写质量监测系统，通过电子病历等方式对病历进行实时监控。

五、病历查询和保管1. 病历查询：医务人员可以根据患者的姓名、住院号、就诊日期等信息，在医院内部系统进行病历查询。

查询结果应准确、快捷，并能提供打印或复印病历的功能。

病历书写质量控制制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决具有重要意义。

为了确保病历书写质量的准确性和规范性，提高医疗服务质量，制定本病历书写质量控制制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士、技师等，对于所有病历的书写和修改都必须严格遵守本制度。

三、病历书写要求1. 病历的书写必须使用规范的医学术语和诊疗流程，避免使用模糊、不准确或不易理解的表达方式。

2. 病历必须按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗措施，确保记录的连贯性和完整性。

3. 病历中的主要病情和治疗方案必须明确、具体地描述，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

4. 病历中的医嘱必须明确、规范地书写，包括药物名称、用法、用量、频次等，避免模糊或错误的医嘱。

5. 病历中必须注明患者的签名或指纹，以确保病历的真实性和完整性。

四、病历书写质量检查1. 病历书写质量检查应由专门的质控人员进行，定期对医务人员的病历进行抽查和评估。

2. 检查内容包括病历的格式、内容、书写规范性、医学术语使用准确性等方面。

3. 检查结果应及时反馈给医务人员，指出问题和改进意见，并记录在质控档案中。

五、病历书写质量改进措施1. 针对病历书写质量问题，医务人员应及时进行整改，并在规定时间内完成。

2. 医务人员应参加相关培训，提高病历书写的专业知识和技能，确保书写质量的提升。

3. 医务人员应相互学习、交流经验，共同提高病历书写质量。

六、病历书写质量监督和考核1. 医疗机构应建立病历书写质量的监督机制，对医务人员的病历书写质量进行定期考核。

2. 考核结果应作为医务人员绩效考核的重要依据，对于书写质量较差的医务人员应采取相应的奖惩措施。

七、制度宣传和培训1. 医疗机构应定期组织病历书写质量的宣传活动，提高医务人员对于病历书写质量的重视程度。

2. 医疗机构应定期开展病历书写质量的培训，提高医务人员的专业知识和技能。

病历书写持续改进措施病历书写持续改进措施一、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。

二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。

3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。

4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。

5、病历质量监控流程不规范。

（二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。

2、入院记录：书写医师资质不够。

3、长期医嘱带教漏签字。

4、病程记录超时限。

5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。

6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。

7、中医辩证分型千篇一律。

8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。

（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。

2、部分医生工作责任心不强，马虎大意3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严4、质控人员未认真负责，质控力度不够。

（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。

2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。

3、完善院科三级病历质控管理体系。

4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。

6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。

岚皋县中医院病案室2017年3月6日病历书写质控管理持续改进措施2017-03-18 16:33 | #2楼一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

制定病历书写质控管理制度
病历书写质控管理制度是医疗机构为了规范和提高病历书写质量而制定的一项管理制度。

下面是一个制定病历书写质控管理制度的参考框架：
1. 目的和范围：
- 确定病历书写质量管理的目标和范围；
- 明确适用的医疗部门和人员。

2. 质控标准：
- 确定病历书写的基本要求和规范，如规范书写格式、内容
要求等；
- 明确各种病历文书的书写规范；
- 强调病历书写的准确性、完整性、规范性和可读性。

3. 质控流程：
- 明确病历书写质控的全过程管理流程，包括病历书写、校
对和审核等环节；
- 制定病历书写的时间节点和质控工作的责任分工；
- 确定异常情况的处理机制。

4. 质控措施：
- 建立病历书写的质控检查机制，例如随机抽查、定期检查等；
- 组织开展书写质量培训和考试，提高医务人员的书写技能； - 设立病历书写质量奖惩机制，激励医务人员提高书写质量； - 引入信息化管理系统，提供书写规范和自动质检功能。

5. 质控评估与改进：
- 设立病历书写质量指标，定期进行绩效评估；
- 分析评估结果，发现问题和不足；
- 开展改进措施，解决书写问题和提高书写质量。

6. 监督与督促：
- 设立病历书写质量管理部门或岗位，负责质控工作；
- 加强对医务人员的督促和监督，确保病历书写质量的稳定提高；
- 定期交流经验，分享好的实践和案例。

以上是一个制定病历书写质控管理制度的大致框架，具体制度的制定还需根据医疗机构的实际情况进行调整和完善。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。

二、目的本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写的质量，减少病历错误和遗漏，确保患者的病情、诊断和治疗过程能够准确记录和传递。

三、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医务人员，包括医生、护士和其他相关人员。

四、责任与义务1. 医生责任：a. 医生应当亲自书写或口述病历，确保病历的准确性和完整性。

b. 医生应当按照规定的格式和要求书写病历，包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

c. 医生应当及时更新病历，记录患者的病情变化和治疗效果。

d. 医生应当对自己书写的病历负责，确保病历的真实性和可靠性。

2. 护士责任：a. 护士应当配合医生完成病历的书写工作，确保病历的准确和完整。

b. 护士应当及时记录患者的护理措施和观察结果，并与医生沟通交流。

c. 护士应当对自己书写的病历负责，确保病历的真实性和可靠性。

3. 医务人员共同责任：a. 医务人员应当遵守医疗机构规定的病历书写格式和要求。

b. 医务人员应当相互配合，及时沟通交流，确保病历信息的准确传递。

五、病历书写要求1. 病历书写应当使用规定的纸张和书写工具，确保病历的可读性和保存性。

2. 病历书写应当按照规定的格式进行，包括患者基本信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

3. 病历书写应当使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊、含糊不清的表达方式。

4. 病历书写应当准确、完整地记录患者的病情、诊断和治疗过程，包括患者的主观症状、客观体征、辅助检查结果、诊断依据、治疗方案等。

5. 病历书写应当及时更新，记录患者的病情变化和治疗效果，确保病历的时效性和连续性。

6. 病历书写应当遵守医疗机构的保密规定，确保患者个人隐私和信息安全。

病历书写质量控制制度一、引言病历书写质量对于医疗机构的运作和医疗质量具有重要影响。

为了确保病历书写的准确性、完整性和规范性，提高医疗服务质量，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、目的本制度的目的是规范病历书写的内容和格式，确保病历的准确性和完整性，提高医疗服务质量，保障患者权益，促进医疗机构的科学管理和规范运作。

三、适合范围本制度适合于本医疗机构所有医务人员的病历书写工作。

四、责任与义务1. 医务人员应按照规定的格式和要求书写病历，并在病历上签名和注明日期。

2. 医务人员应确保病历内容的真实性和准确性，不得随意篡改或者删除已写入的内容。

3. 医务人员应及时记录患者的病情、诊断、治疗过程、医嘱等重要信息，确保病历的完整性。

4. 医务人员应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

五、病历书写要求1. 病历应采用规定的纸张和印章，确保病历的规范性和统一性。

2. 病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

3. 病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，避免使用含糊或者含糊不清的词语。

4. 病历应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程，确保病历的联贯性和可追溯性。

5. 病历应注明医务人员的姓名、职称和签名，以及书写日期和时间。

六、病历书写质量控制1. 医务部门应定期对医务人员的病历书写质量进行检查和评估，及时发现和纠正书写错误和不规范行为。

2. 医务部门应组织开展病历书写培训和教育，提高医务人员的书写能力和规范意识。

3. 医务部门应建立病历书写质量评估指标和评价体系，定期对病历质量进行评估和分析，以便及时采取改进措施。

4. 医务部门应建立病历书写质量奖惩制度，对病历书写质量优秀的医务人员赋予表彰和奖励，对书写质量不达标的医务人员进行纠正和处罚。

七、附则1. 本制度的解释权归本医疗机构所有，如有需要，可根据实际情况进行修订和补充。

2. 本制度自颁布之日起生效，废止以前的相关规定。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医院医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。

为了提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性，制定病历书写质量控制制度是非常必要的。

二、目的和范围该制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，提高病历书写质量，确保医疗记录的准确性和完整性。

适用范围包括所有医务人员，包括医生、护士和其他涉及病历书写的医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历书写应使用规范的医学术语和词汇，避免使用模糊不清或含糊不清的表达。

b. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情的连续性和完整性。

c. 病历中的每一项内容都应该具备可读性和可理解性，避免使用缩写或不规范的写法。

d. 病历中的每一项内容都应该准确无误，避免错误的记录和误导性的信息。

2. 病历书写流程a. 医务人员在书写病历前应先对患者进行充分的了解和调查，确保对患者的病情有全面的了解。

b. 病历书写应遵循“四诊合一”的原则，即病史采集、病情观察、辅助检查和诊断治疗四个方面的内容应该齐全。

c. 病历书写应及时完成，避免延误病情和治疗。

3. 病历审核和修订a. 病历应由主治医生负责审核，确保病历的准确性和完整性。

b. 审核时应仔细检查病历中的各项内容，如病史、体格检查、辅助检查结果等。

c. 如发现病历中的错误或遗漏，应及时进行修订，并记录修订的时间和内容。

4. 病历保密a. 医务人员应严格遵守医疗保密法律法规，确保患者的隐私和个人信息安全。

b. 病历应妥善保存，防止泄露和丢失。

5. 病历培训和考核a. 医务人员应定期接受病历书写培训，提高病历书写的技能和水平。

b. 定期进行病历书写质量考核，对病历书写不规范或错误的医务人员进行指导和纠正。

四、责任和监督1. 医院管理层应制定病历书写质量控制制度，并定期进行评估和改进。

2. 医务人员应严格遵守病历书写质量控制制度的要求，确保病历的准确性和完整性。

病历书写质量控制制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和患者的安全。

为了确保病历书写的准确性和规范性，医疗机构需要建立病历书写质量控制制度。

本文将从五个方面详细阐述病历书写质量控制制度的内容。

一、规范书写要求1.1 清晰易读：医务人员在书写病历时应保证字迹清晰、易读，避免含糊不清的情况发生。

1.2 符合规范格式：病历应按照规范的格式书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

1.3 注意语言规范：医务人员在书写病历时应使用专业术语，避免使用口语化、含糊不清的表达方式，确保病历内容准确、明确。

二、准确记录患者信息2.1 患者基本信息：医务人员在病历中应准确记录患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，避免混淆或者错误。

2.2 过敏史和既往史：医务人员应子细问询患者过敏史和既往史，并准确记录在病历中，以便后续医疗工作参考。

2.3 诊断和治疗记录：医务人员应准确记录患者的诊断结果和治疗方案，包括用药、手术等信息，确保后续医疗工作的顺利进行。

三、保护患者隐私3.1 保密原则：医务人员在书写病历时应遵守保密原则，确保患者的个人隐私不被泄露。

3.2 限制访问权限：医疗机构应设立访问权限，惟独经过授权的医务人员才干查阅和修改病历，避免非授权人员的访问和篡改。

3.3 数据加密：医疗机构可以采用数据加密技术，对病历数据进行加密存储，提高数据的安全性。

四、定期质量评估4.1 定期抽查：医疗机构应定期抽查病历书写质量，对书写不规范、错误较多的医务人员进行指导和培训。

4.2 病历审核：医疗机构可以设立病历审核制度，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。

4.3 持续改进：医疗机构应根据抽查和审核结果，及时总结经验教训，不断改进病历书写质量控制制度，提高医疗质量。

五、培训和教育5.1 病历书写培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的书写技巧和规范意识。

病历书写质量控制制度一、背景介绍病历是医疗机构重要的文书记录，对于患者的医疗诊断和治疗起着至关重要的作用。

为了保证病历书写质量，提高医疗服务的规范化和专业化水平，本医疗机构制定了病历书写质量控制制度。

二、目的和范围本制度的目的是规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整、规范和可读性。

适合于本医疗机构所有医务人员。

三、具体要求1. 病历书写规范a. 病历应使用规定的病历纸张，确保文字清晰可读。

b. 病历应按照时间顺序记录患者的病情、诊断、治疗和预后等信息。

c. 病历中的诊断和治疗方案应符合相关的医疗规范和标准。

d. 病历中的医学术语和缩写应准确无误，并在病历附录中进行解释。

2. 病历书写内容a. 病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。

b. 病历应详细记录患者的体格检查结果、实验室检查结果和影像学检查结果。

c. 病历应包括医生的诊断意见、治疗方案和预后评估等内容。

d. 病历应包括医生的签名、职称和日期，确保病历的真实性和可追溯性。

3. 病历书写流程a. 医务人员在接诊患者后，应及时进行病历书写，确保病历的及时性和准确性。

b. 病历书写过程中，应认真核对患者的基本信息和诊断结果，确保病历的一致性和完整性。

c. 病历书写完成后，应经过医生本人的审核和签名确认，确保病历的真实性和可信度。

4. 病历书写质量评估a. 医疗机构将定期对医务人员的病历书写质量进行评估和考核。

b. 评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和可读性等方面。

c. 评估结果将作为医务人员绩效考核和职称评定的重要依据。

5. 病历书写培训和指导a. 医疗机构将定期组织病历书写培训和指导，提高医务人员的病历书写水平。

b. 培训内容包括病历书写规范、病历内容要求、医学术语和缩写使用等方面。

c. 培训和指导将通过讲座、研讨会、案例分析和实际操作等形式进行。

四、责任和制度执行1. 医务人员对自己书写的病历质量负责，应确保病历的准确性和可信度。