下载文档原格式
病案质控方案随着医疗行业的不断发展和医疗服务质量要求的日益提高，病案质控工作显得越来越重要。
一份准确、完整、规范的病案不仅是医疗服务的重要记录，也是医疗质量评估、医疗安全保障、医疗费用结算、医学研究和法律纠纷处理的重要依据。
因此，建立一套科学、有效的病案质控方案对于提高医疗服务质量、保障医疗安全具有重要意义。
一、质控目标通过实施病案质控方案，达到以下目标：1、提高病案书写的准确性和完整性，确保病案信息真实、可靠。
2、规范病案书写格式和内容，符合医疗行业相关标准和规范。
3、缩短病案归档时间，提高病案管理效率。
4、减少病案缺陷率，降低医疗纠纷风险。
二、质控组织与职责成立病案质控小组，成员包括医疗管理人员、临床科室主任、护士长、病历书写医师和质控员等。
1、医疗管理人员负责制定和完善病案质控管理制度，协调各部门之间的工作，监督质控方案的执行情况。
2、临床科室主任和护士长对本科室的病案质量负责，组织科室人员学习病案书写规范，督促医师按时完成病案书写，对本科室的病案进行初步审核。
3、病历书写医师按照规定的格式和内容认真书写病案，确保病案的真实性、准确性和完整性。
4、质控员负责对全院的病案进行质量检查，发现问题及时反馈给相关科室和人员，并提出整改意见。
三、质控标准根据国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和行业标准，结合医院实际情况，制定以下质控标准：1、病案内容（1）首页信息：患者基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息等准确无误。
（2）入院记录：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容完整，书写规范。
（3）病程记录：病情变化、治疗措施、医嘱更改等记录及时、准确、详细。
（4）手术记录：手术名称、手术过程、术中发现、术后处理等记录清晰、完整。
（5）出院记录：出院诊断、治疗效果、出院医嘱等内容准确、完整。
2、病案书写格式（1）文字书写清晰、工整，无错别字、涂改和刮擦。
病历终末质控方案一、前言病历是医疗机构重要的组成部分，它不仅是医生的工作记录，更是医疗质量管理的重要依据。
本文旨在制定一套有效的病历终末质控方案，以提高病历书写的准确性和规范性，确保医疗质量的持续改进。
二、质控目标1.提高病历书写的准确性：确保医生能够准确记录患者的病情、诊断及治疗情况，避免遗漏或错误。
2.规范病历书写：制定统一的病历书写标准，确保病历的逻辑连贯、条理清晰，并减少冗余的文字。
3.加强病历与实际操作的匹配：要求医生在书写病历时，将实际操作与过程进行匹配，杜绝无关紧要的内容。
4.提高病历的信息完整性：要求医生在书写病历时，充分记录患者的病情、症状、体征及检查结果等相关信息，确保病历的完整性。
三、质控措施1.制定病历书写规范：根据医学的实际要求，制定统一的病历书写标准，包括病历的格式、内容和书写要求等。
标准应该简明扼要，易于操作，方便医生在实际工作中进行参考。
2.进行病历书写培训：对医生进行病历书写培训，提高他们的书写技巧和质量意识。
培训内容包括病历书写规范、常见错误和实际操作的匹配等方面的知识。
3.建立病历审核机制：设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期审核。
审核人员应具备丰富的临床经验和良好的书写习惯，能够准确判断病历的质量，并进行及时的反馈和指导。
4.提供书写辅助工具：为医生提供方便的书写辅助工具，如病历模板、标准词汇和常用表达等。
这些工具可以减少医生的书写量，提高书写效率，同时也可以规范病历的格式和内容。
5.定期开展病历质量评估：定期对医疗机构的病历进行质量评估，评估内容包括病历的准确性、完整性和规范性等。
评估结果可以用于改进病历书写培训和提升医生的书写质量。
四、实施步骤1.组建质控团队：在医疗机构内组建一支专门的病历终末质控团队，负责制定和实施病历质控方案。
2.制定质控标准：团队成员根据医学规范和实际情况，制定病历书写标准和相关规范，确保质控方案的可操作性和实用性。
3.制定培训计划：根据质控标准，制定病历书写培训计划，包括培训的内容、形式和培训对象等。
病历书写质控管理持续改进措施一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
二、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
三、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式；2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度；3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够；4、病历质量监控流程不规范。
（二）目前病历书写中存在的主要问题1、入院记录：书写医师资质不够；2、长期医嘱、临时医嘱及病历等漏签字、签字不及时；3、病例书写存在模板，并且复制错误；4、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义；5、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，部分医生工作责任心不强，马虎大意；2、院领导重视程度不高，科室领导把关不严；3、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式；2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施；3、加大培训力度，针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式；4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等；6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
一、前言病历是医疗工作的重要记录，是临床医疗、教学、科研和管理的重要依据。
为确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本科室病历质控管理工作计划。
二、工作目标1. 提高病历书写规范率，确保病历内容真实、准确、完整、及时。
2. 加强病历质控管理，降低医疗纠纷风险。
3. 提升医务人员病历书写水平，提高医疗服务质量。
三、工作内容1. 组织学习与培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写规范》等相关法律法规和行业标准。
（2）邀请病历书写专家进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。
（3）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。
2. 建立病历质控制度（1）成立病历质控小组，负责病历质量监督、检查和评估。
（2）制定病历质控标准，明确病历质量要求和检查指标。
（3）建立病历质控流程，确保病历质量得到有效控制。
3. 强化病历质控管理（1）定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促责任人整改。
（2）对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行培训和考核。
（3）加强病历信息化管理，提高病历质量审核效率。
4. 落实病历质控措施（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。
（2）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
（3）落实病历质控责任，明确责任主体，确保病历质量。
四、工作要求1. 提高认识，加强领导。
科室领导要高度重视病历质控管理工作，将其纳入科室工作重点。
2. 加强宣传，营造氛围。
充分利用科室会议、培训等途径，广泛宣传病历质控的重要性，提高医务人员病历书写意识。
3. 严格考核，奖惩分明。
将病历质控工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的给予奖励，对存在问题的人员进行处罚。
4. 定期总结，持续改进。
定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进病历质控管理工作。
五、工作进度安排1. 第一季度：组织病历书写培训，开展病历书写竞赛。
2. 第二季度：成立病历质控小组，制定病历质控标准。
3. 第三季度：开展病历质控工作，加强病历抽查和考核。
病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任,并下设办公室。
主要职责:1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；(二）各科室成立医疗质量控制小组,科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案.主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一)严格执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）的有关要求。
(二)电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行)》（国卫办医发［2017］8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》(2010版)中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程(一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1．严格执行三级医师负责制。
（1)住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》(2010版)及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（2010版）要求书写病历。
一、活动背景病历是医疗机构对患者诊疗过程的重要记录，是医疗质量管理的核心内容。
为了提高病历质量，规范诊疗行为，保障医疗安全，我国卫生行政部门高度重视病历管理工作。
为进一步加强病历质量控制，提高医疗质量，本医院决定开展病历质控专项活动。
二、活动目标1. 提高病历书写质量，规范诊疗行为，降低医疗差错发生率。
2. 提升病历管理水平，促进医疗质量持续改进。
3. 增强医务人员病历书写意识，提高病历书写能力。
4. 完善病历质控体系，确保病历质量。
三、活动内容1. 病历书写培训（1）邀请专家进行病历书写规范培训，重点讲解病历书写的基本要求、常见问题及改进措施。
（2）组织医务人员参加病历书写技能竞赛，提高病历书写水平。
2. 病历质量检查（1）成立病历质量检查小组，定期对病历进行检查，发现问题及时反馈并督促整改。
（2）对检查中发现的问题进行分类汇总，分析原因，制定整改措施。
3. 病历点评与交流（1）定期组织病历点评活动，邀请专家对优秀病历进行点评，推广优秀病历经验。
（2）开展病历交流座谈会，分享病历书写心得，促进医务人员相互学习、共同提高。
4. 病历质控制度完善（1）修订和完善病历质控管理制度，明确病历质量标准、检查流程、奖惩措施等。
（2）建立健全病历质控档案，对病历质量进行检查、评价和跟踪。
5. 病历信息化建设（1）推广电子病历系统，提高病历书写效率和质量。
（2）加强病历信息化培训，提高医务人员对电子病历系统的操作能力。
四、活动实施1. 制定活动实施方案，明确活动时间、内容、责任人等。
2. 组织相关人员参加培训，提高病历书写和质控水平。
3. 开展病历质量检查，发现问题及时整改。
4. 定期召开活动总结会，总结经验，改进不足。
5. 对活动成效进行评估，为后续活动提供参考。
五、活动预期效果1. 病历书写质量明显提高，诊疗行为规范。
2. 医疗差错发生率降低，医疗安全得到保障。
3. 医务人员病历书写意识增强，病历书写能力提高。
一、计划概述为加强医院病历质量的管理，提高病历书写水平，确保医疗质量和安全，特制定本病历质控每月工作计划。
本月计划主要围绕病历书写规范、病历质量评估、病历归档及病案首页填写等方面展开。
二、工作目标1. 确保病历书写规范，提高病历质量；2. 加强病历质控人员业务培训，提高质控能力；3. 完善病历归档制度，确保病历归档及时、准确；4. 提高病案首页填写质量，确保数据真实、完整。
三、具体工作安排1. 病历书写规范培训（1）组织各科室医师、护士进行病历书写规范培训，重点讲解《病历书写基本规范》、《医嘱书写规范》等；（2）邀请专家进行现场指导，解答医师、护士在病历书写过程中遇到的问题。
2. 病历质量评估（1）每月对病历进行随机抽查，评估病历书写质量；（2）对存在问题进行反馈，要求相关科室进行整改；（3）对整改情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。
3. 病历归档及病案首页填写（1）加强病历归档管理，确保病历归档及时、准确；（2）定期检查病案首页填写质量，对填写不规范的地方进行纠正；（3）对病案首页填写情况进行统计，分析存在问题，提出改进措施。
4. 病历质控人员业务培训（1）组织病历质控人员进行业务培训，提高质控能力；（2）邀请专家进行授课，讲解病历质控的相关知识；（3）开展病历质控经验交流，分享优秀质控案例。
5. 其他工作（1）加强对病历书写不规范、病历质量不高科室的监督检查；（2）定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进；（3）加强与临床科室的沟通，了解病历书写中存在的问题，共同解决。
四、工作要求1. 各科室要高度重视病历质量管理工作，切实履行主体责任；2. 病历质控人员要严格执行质控标准，确保病历质量；3. 对病历书写不规范、病历质量不高的问题，要严肃处理，追究相关责任；4. 各科室要加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。
五、计划执行时间本月工作计划自发布之日起执行，具体工作安排如下：1. 第一周：完成病历书写规范培训、病历质量评估；2. 第二周：开展病历质控人员业务培训、病历归档及病案首页填写检查；3. 第三周：加强对病历书写不规范、病历质量不高科室的监督检查；4. 第四周：总结本月工作，查找不足，持续改进。
病历质量控制方案一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊情况和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
为了确保病历的质量和准确性，制定一套科学的病历质量控制方案是必要的。
二、目标和原则1. 目标：提高病历质量，减少错误和遗漏，保障医疗质量和患者安全。
2. 原则：规范、准确、全面、可追溯。
三、病历质量控制的内容和要求1. 病历书写规范：a. 医务人员应使用规定的病历书写工具，如电子病历系统或者纸质病历本。
b. 病历必须按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
c. 病历应使用规范的医学术语和缩写，避免使用含糊或者不规范的表达方式。
d. 病历应使用清晰、工整的书写，避免涂改和擦写。
2. 病历内容的准确性和全面性：a. 医务人员应根据患者的实际情况，准确记录患者的病史、症状、体征、检查结果等信息。
b. 病历应包括患者的主诉、现病史、既往史、家族史等内容，以及医生的诊断、治疗方案、用药等信息。
c. 医务人员应及时记录和更新患者的病历信息，确保病程记录的完整性和连续性。
3. 病历的审核和核查：a. 医务人员应按照规定的流程和标准进行病历的审核和核查，确保病历的准确性和合规性。
b. 病历审核应由专业医务人员进行，包括医生、护士等，确保病历的医学内容和逻辑的正确性。
c. 病历核查应由专门的质控人员进行，对病历的格式、规范性和完整性进行检查，确保病历的整体质量。
4. 病历质量的监测和评估：a. 医疗机构应建立病历质量监测和评估的机制，定期对病历进行抽查和评估。
b. 监测和评估的指标包括病历的完整性、准确性、合规性等，以及医疗机构内部的病历质量指标。
c. 监测和评估的结果应及时反馈给相关人员，对存在的问题进行整改和改进。
5. 病历质量培训和教育：a. 医疗机构应定期组织病历质量培训和教育活动，提高医务人员的病历书写和质量控制意识。
b. 培训和教育的内容包括病历书写规范、术语使用、病历审核和核查的要点等。
病历书写质控管理部目标
病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的准确性、完整性和规范性，进而提高医疗服
务的质量和安全性。
具体目标包括：
1. 提高病历书写的准确性：通过建立规范的书写标准和要求，确保医务人员正确记录患者的病情、诊断和治疗过程，避免误诊、漏诊等错误信息的出现。
2. 保证病历书写的完整性：确保病历中包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等完整的信息，以便医生能够全面了解患者的病情。
3. 规范病历书写的格式和内容：制定并推广医疗病历的书写规范，包括字体、排版、词语使用
等方面的要求，确保病历的统一性和易读性。
4. 加强病历书写的培训和示范：通过开展培训课程和示范案例，提高医务人员的病历书写能力
和规范意识，引导他们按照规定的标准书写病历。
5. 配备适当的技术工具和系统：引入电子病历系统或其他辅助工具，提高病历书写的效率和质量，减少人工录入的错误。
6. 实施病历审查和巡查机制：建立健全的病历审查和巡查流程，定期对病历进行审查和巡查，
发现问题及时纠正，并对存在问题的医务人员进行培训和指导。
7. 进行病历书写的质量评估和改进：定期评估病历书写的质量，并根据评估结果制定改进措施，不断提高病历书写的质量和管理水平。
总之，病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的质量和规范，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益和安全。
病历质控方案及细则一、背景病历质量是医疗机构医疗质量管理中的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、确保患者安全具有重要意义。
为了加强对病历质量的管理和控制，制定病历质控方案及细则是必要的。
二、目的本病历质控方案旨在建立一套科学、规范的病历质控机制，通过开展病历质量评价、持续改进工作，提高病历质量，提升医疗服务质量。
三、评价内容按照国家相关政策、法律法规以及医疗机构内部要求，对病历进行全面、系统的评价。
主要评价内容包括：1.病历书写规范：包括病历格式、书写规范、签名日期等。
2.病历完整性：包括病史、体格检查、实验室检查、病理检查、诊断、治疗等内容的完整性。
3.病历信息准确性：包括主要病情描述、诊断和治疗等信息的准确性。
4.病历合理性评价：包括诊断和治疗方案的合理性评价。
5.病历记录的及时性：包括病历记录时间与实际操作时间的符合程度。
四、评价方法评价方法主要采用抽样的方式，分别从住院病案和门诊病历中抽取一定比例的病历进行评价。
评价时需对病历质量评价表进行填写，记录评价结果，并根据评价结果制定相应的改进措施。
五、评价周期病历评价应每月至少进行一次。
对评价结果较差的科室或个人，可根据情况进行特殊评价或指导辅导，确保医疗服务质量的持续改进。
六、改进措施根据病历评价结果，医疗机构应制定针对性的改进措施。
具体包括：1.加强病历书写培训：对书写不规范的医务人员进行培训，提高病历书写质量。
2.建立病历书写规范：制定病历书写细则，明确书写要求，有效规范病历书写行为。
3.强化病历信息采集：加强对病历信息的采集，提高病历完整性，防止遗漏重要信息。
4.建立病历审核机制：设置专门的病历审核岗位，对病历进行审核，提高病历准确性和合理性。
5.定期开展病历质量培训：定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历质量的重视程度。
七、目标与监测通过开展病历质量评价和持续改进工作，逐步提高病历质量，确保医疗服务质量的提升。
为达到该目标，需要设立监测指标，并进行定期监测。
病历质控管理规定
根据上级主管部门关于病历质控评分标准的有关要求。
我院病历质控实行科室、医院二级质控。
1.住院病历质控重点在临床科室，由科室各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。
2.科室对病历实行抽查、打分报质控办。
3.院质控办每月抽查每个科室执业医师住院病历1-2份,根据病历质量检查评分表（试行）要求进行打分。
打分结果在每季度一次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及科室质控分数。
质控分数纳入科室目标责任制考核。
4.为保证抽查病历的质量，要求科室的经管医师及时书写病历，首次病程录必须由取得执业医师资格的医师书写。
5.急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查1份。
6.门诊病历采用抽查科室住院病历中的门诊病历，每月抽查10份，质控打分。
同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。
7.书写合格的病历是每一位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。
优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历（包括门、急诊）予以扣奖。
8.病历书写质量的好坏反映了一个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。
一年中如出现二次病历＜90分，在年终考核时不得进入优秀。
如病历分数＞98分则予以奖励。
9.各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控,切实提高病历环节质量和终末质量。
病历书写管理制度病历书写管理制度随着社会不断地进步，各种制度频频出现，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的病历书写管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
病历书写管理制度1一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的'审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
病历书写规范与住院病历质量监控管理制度目录1.电子病历管理制度2.住院病历质量管理与监控管理规定电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及配套文件，结合我院实际情况制定本规定。
二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由医院分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。
严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。
三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。
四、电子病历要按相关规定及时和保质完成，各科质控小组要定期抽查，发现问题要及时向科室反馈，必要时要向质控科及医务科汇报。
五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名，但必须要有医生手写签名。
六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。
七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。
八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需填写《患者个人和病史资料确认书》患者本人或其家属签字予以确认。
九、为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失误和纠纷，各科质控小组要认真履行职责，检查审核后才归档，质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历。
十、电子病历打印归档后，原则上不允许借出，如需借出的由科主任签名，并于三天内归还。
十一、各医护人员在使用电子病历过程中，若发现有存在缺陷或认为需改进的，要及时向信息科反馈，使电子病历逐步完善。
十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责，前者负责数据形式的电子病历保管，后者负责纸质电子病历的保管。
病历质量监控管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。
（一）三级病历质量监控体系：1．一级质控小组由各科治疗小组组长、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。
2．二级质控由科主任、质控医师、护士长组成。
负责本科室运行病历、存档病案等进行每月抽查。
3．三级质控由业务副院长、质控科、院医疗护理质量管理小组、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。
并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[2010] 4号）、《医疗机构病历管理规定》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
（一）病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写。
（二）平诊患者入院后，医师应在8小时内书写首次病程记录。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（三）新入院患者，48小时内应有主治医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（四）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
（五）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
医院病历质控实施方案医院病历质控是医院管理工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。
为了规范医院病历质控工作，提高医疗服务水平，特制定医院病历质控实施方案，以期达到科学、规范、高效的质控目标。
一、总则。
医院病历质控是医院管理的重要组成部分，是医疗质量管理的基础。
本实施方案适用于本院所有医疗机构的病历质控工作，旨在规范病历书写、审核、归档等工作流程，提高医疗服务质量。
二、工作目标。
1. 提高病历书写质量，减少病历错误率；2. 加强病历审核工作，提高医疗质量；3. 规范病历归档管理，保障患者权益；4. 完善病历质控机制，持续改进医疗服务水平。
三、具体措施。
1. 加强病历书写规范培训，提高医务人员书写水平；2. 设立病历审核岗位，加强对病历的审核工作；3. 完善病历归档管理制度，建立归档管理台账；4. 定期开展病历质控检查，发现问题及时整改；5. 加强对医务人员的病历质控意识培训，提高责任意识。
四、工作流程。
1. 病历书写阶段，医务人员应按规范要求填写病历，包括病史、诊断、治疗方案等内容；2. 病历审核阶段，设立病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历内容准确、完整；3. 病历归档阶段，将审核通过的病历进行归档管理，建立档案管理台账，保障病历的安全性和完整性；4. 病历质控检查阶段，定期开展病历质控检查，发现问题及时整改，并对整改情况进行跟踪。
五、工作要求。
1. 所有医务人员必须严格按照规范要求填写病历，确保病历的准确性和完整性；2. 病历审核岗位的工作人员要严格按照审核标准进行审核，对不合格的病历及时反馈并整改；3. 病历归档管理人员要建立健全的档案管理制度，确保病历的安全性和完整性；4. 医院领导要高度重视病历质控工作，加大对病历质控工作的支持力度。
六、工作效果评估。
1. 定期对病历质控工作进行评估，分析病历质控工作的效果；2. 根据评估结果，及时调整和改进病历质控工作方案；3. 不断提高医院病历质控工作的水平，保障医疗服务质量。
西安市第五医院2016年病历书写质控管理目标为提高病历质量,保障医疗安全,从源头防范医疗纠纷得发生,特制订病历书写质控管理目标。
一、病历质量控制与评价组织:
在病案管理委员会得基础上主要以质控科人员及临床科室质控医师组成:
李贵安、王爽、左红宁、陈鸿韵、龚雪莲、柴旭斌、张洁
余军杰、袁琳、刘焕、王健、刘丹、李晓明、张倩徐鹏刚、陈爱琳、成洁、徐阳、李震寰、刘新美
职责:
1、参与医院病历得质控及病历管理目标得制定。
2、负责本科室病历得质量控制工作。
3、传达医院病历质控得标准与要求,反馈对病案管理得意见与建议。
４、定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中得问题、
二、总体目标
严格执行“住院病历质量控评价标准”,对运行病历文书及应归档得病历文书得甲级率达９0％以上,乙级率控制在１０％以内,丙级病历控制在零,严格控制21种单项否决得出现。
三、分项目标
(一)病历书写得时限性
１、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)
⑴首次病程记录在8小时内完成、
⑵主治医师首次查房记录48小时内完成。
⑶抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。
⑷术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
⑸死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。
⑹入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于２４小时内完成。
⑺手术记录由术者于术后2４小时内完成。
2、病程记录、上级医师查房间隔时间
⑴对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;
⑵对病重患者,至少２天记录一次;
⑶对病情稳定得患者,至少3天记录一次;
⑷主治医师日常查房间隔时间视病情与治疗情况而定,病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;
⑸高级职称医师入院72ｈ内首次查房,平时每周至少一次、
(二)病历书写得完整性
1、病历中各种记录单或辅助检查报告单得完整;
2、各类医师得签字齐全;
3、病人各种同意书得签字;
4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载;
5、病历基本要求:入院记录四诊资料完整;首程及日常病程记录理法方药一致;用中药(饮片、成药、注射剂)应有中医辩证;急、危、重、
疑难病例讨论及治疗须有中医参与;至少有一次中科中医师查房记录5要素齐全:辨证分析、治疗法则、处方用药要点讲解记录、及时纠正下级医师得诊疗缺陷;
6、围手术期病历要求:⑴术前须有一次上级医师查瞧病人得病程记录(术前小结不能代替);⑵大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术、2级以上择期手术须有术前讨论;⑶术前告知须有术者参与得依据;⑷术后三天内须有术者查瞧病人得病程记录;⑸手术纪录须有术者签名;⑹手术安全核查记录、手术风险评估记录书写及时规范;⑺围手术期须有中医参与;⑻术前及术后麻醉医师访视记录规范;
(三)法律法规规定得要求
1、拒绝出现不合法得修改记录
２、严禁医师代签字。
四、病历绩效考核
质控科
二〇一六年二月二十九日。
