病历书写质控的管理目标.doc

病历终末质控方案一、前言病历是医疗机构重要的组成部分，它不仅是医生的工作记录，更是医疗质量管理的重要依据。

本文旨在制定一套有效的病历终末质控方案，以提高病历书写的准确性和规范性，确保医疗质量的持续改进。

二、质控目标1.提高病历书写的准确性：确保医生能够准确记录患者的病情、诊断及治疗情况，避免遗漏或错误。

2.规范病历书写：制定统一的病历书写标准，确保病历的逻辑连贯、条理清晰，并减少冗余的文字。

3.加强病历与实际操作的匹配：要求医生在书写病历时，将实际操作与过程进行匹配，杜绝无关紧要的内容。

4.提高病历的信息完整性：要求医生在书写病历时，充分记录患者的病情、症状、体征及检查结果等相关信息，确保病历的完整性。

三、质控措施1.制定病历书写规范：根据医学的实际要求，制定统一的病历书写标准，包括病历的格式、内容和书写要求等。

标准应该简明扼要，易于操作，方便医生在实际工作中进行参考。

2.进行病历书写培训：对医生进行病历书写培训，提高他们的书写技巧和质量意识。

培训内容包括病历书写规范、常见错误和实际操作的匹配等方面的知识。

3.建立病历审核机制：设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期审核。

审核人员应具备丰富的临床经验和良好的书写习惯，能够准确判断病历的质量，并进行及时的反馈和指导。

4.提供书写辅助工具：为医生提供方便的书写辅助工具，如病历模板、标准词汇和常用表达等。

这些工具可以减少医生的书写量，提高书写效率，同时也可以规范病历的格式和内容。

5.定期开展病历质量评估：定期对医疗机构的病历进行质量评估，评估内容包括病历的准确性、完整性和规范性等。

评估结果可以用于改进病历书写培训和提升医生的书写质量。

四、实施步骤1.组建质控团队：在医疗机构内组建一支专门的病历终末质控团队，负责制定和实施病历质控方案。

2.制定质控标准：团队成员根据医学规范和实际情况，制定病历书写标准和相关规范，确保质控方案的可操作性和实用性。

3.制定培训计划：根据质控标准，制定病历书写培训计划，包括培训的内容、形式和培训对象等。

一、前言病历是医疗工作的重要记录，是临床医疗、教学、科研和管理的重要依据。

为确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本科室病历质控管理工作计划。

二、工作目标1. 提高病历书写规范率，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

2. 加强病历质控管理，降低医疗纠纷风险。

3. 提升医务人员病历书写水平，提高医疗服务质量。

三、工作内容1. 组织学习与培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写规范》等相关法律法规和行业标准。

（2）邀请病历书写专家进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。

（3）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。

2. 建立病历质控制度（1）成立病历质控小组，负责病历质量监督、检查和评估。

（2）制定病历质控标准，明确病历质量要求和检查指标。

（3）建立病历质控流程，确保病历质量得到有效控制。

3. 强化病历质控管理（1）定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促责任人整改。

（2）对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行培训和考核。

（3）加强病历信息化管理，提高病历质量审核效率。

4. 落实病历质控措施（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

（2）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（3）落实病历质控责任，明确责任主体，确保病历质量。

四、工作要求1. 提高认识，加强领导。

科室领导要高度重视病历质控管理工作，将其纳入科室工作重点。

2. 加强宣传，营造氛围。

充分利用科室会议、培训等途径，广泛宣传病历质控的重要性，提高医务人员病历书写意识。

3. 严格考核，奖惩分明。

将病历质控工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的给予奖励，对存在问题的人员进行处罚。

4. 定期总结，持续改进。

定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进病历质控管理工作。

五、工作进度安排1. 第一季度：组织病历书写培训，开展病历书写竞赛。

2. 第二季度：成立病历质控小组，制定病历质控标准。

3. 第三季度：开展病历质控工作，加强病历抽查和考核。

一、计划概述为加强医院病历质量的管理，提高病历书写水平，确保医疗质量和安全，特制定本病历质控每月工作计划。

本月计划主要围绕病历书写规范、病历质量评估、病历归档及病案首页填写等方面展开。

二、工作目标1. 确保病历书写规范，提高病历质量；2. 加强病历质控人员业务培训，提高质控能力；3. 完善病历归档制度，确保病历归档及时、准确；4. 提高病案首页填写质量，确保数据真实、完整。

三、具体工作安排1. 病历书写规范培训（1）组织各科室医师、护士进行病历书写规范培训，重点讲解《病历书写基本规范》、《医嘱书写规范》等；（2）邀请专家进行现场指导，解答医师、护士在病历书写过程中遇到的问题。

2. 病历质量评估（1）每月对病历进行随机抽查，评估病历书写质量；（2）对存在问题进行反馈，要求相关科室进行整改；（3）对整改情况进行跟踪，确保问题得到有效解决。

3. 病历归档及病案首页填写（1）加强病历归档管理，确保病历归档及时、准确；（2）定期检查病案首页填写质量，对填写不规范的地方进行纠正；（3）对病案首页填写情况进行统计，分析存在问题，提出改进措施。

4. 病历质控人员业务培训（1）组织病历质控人员进行业务培训，提高质控能力；（2）邀请专家进行授课，讲解病历质控的相关知识；（3）开展病历质控经验交流，分享优秀质控案例。

5. 其他工作（1）加强对病历书写不规范、病历质量不高科室的监督检查；（2）定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进；（3）加强与临床科室的沟通，了解病历书写中存在的问题，共同解决。

四、工作要求1. 各科室要高度重视病历质量管理工作，切实履行主体责任；2. 病历质控人员要严格执行质控标准，确保病历质量；3. 对病历书写不规范、病历质量不高的问题，要严肃处理，追究相关责任；4. 各科室要加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。

五、计划执行时间本月工作计划自发布之日起执行，具体工作安排如下：1. 第一周：完成病历书写规范培训、病历质量评估；2. 第二周：开展病历质控人员业务培训、病历归档及病案首页填写检查；3. 第三周：加强对病历书写不规范、病历质量不高科室的监督检查；4. 第四周：总结本月工作，查找不足，持续改进。

病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。

为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。

二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。

2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。

3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。

4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。

三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。

2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。

主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。

对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。

3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。

并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。

4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。

同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。

5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。

发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。

四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。

医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。

病历书写质控管理部目标
病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的准确性、完整性和规范性，进而提高医疗服
务的质量和安全性。

具体目标包括：
1. 提高病历书写的准确性：通过建立规范的书写标准和要求，确保医务人员正确记录患者的病情、诊断和治疗过程，避免误诊、漏诊等错误信息的出现。

2. 保证病历书写的完整性：确保病历中包含了患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等完整的信息，以便医生能够全面了解患者的病情。

3. 规范病历书写的格式和内容：制定并推广医疗病历的书写规范，包括字体、排版、词语使用
等方面的要求，确保病历的统一性和易读性。

4. 加强病历书写的培训和示范：通过开展培训课程和示范案例，提高医务人员的病历书写能力
和规范意识，引导他们按照规定的标准书写病历。

5. 配备适当的技术工具和系统：引入电子病历系统或其他辅助工具，提高病历书写的效率和质量，减少人工录入的错误。

6. 实施病历审查和巡查机制：建立健全的病历审查和巡查流程，定期对病历进行审查和巡查，
发现问题及时纠正，并对存在问题的医务人员进行培训和指导。

7. 进行病历书写的质量评估和改进：定期评估病历书写的质量，并根据评估结果制定改进措施，不断提高病历书写的质量和管理水平。

总之，病历书写质控管理部的目标是确保病历书写的质量和规范，提高医疗服务的质量和安全性，保障患者的权益和安全。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。

在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组：（1）人员组成组长：x副组长：x成员: x院病历质控主管：备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2）、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》，《急诊留观病历质量考核标准（2013版）》，《环县人民医院运行病历质量评价标准（2013版)》，《环县人民医院门（急）诊病历质量考核评分标准（2013版）》及上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的规章制度和实际情况，定期对病历质量进行客观的分析、评价，提出奖惩办法及改进措施，并向院长汇报。

(3）院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。

②做好病历书写规范的培训和指导工作。

③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。

⑤每月参加对临床（医技）科室的医疗质量检查考核。

工作任务①抽查归档病历质量：每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。

③现病历检查：对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布，提出改正要求，与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。

⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。

⑥做好病历书写规范的培训和指导工作，全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。