病历书写质控管理持续改进

一、前言病历是医疗工作的重要记录，是临床医疗、教学、科研和管理的重要依据。

为确保病历质量，提高医疗服务水平，特制定本科室病历质控管理工作计划。

二、工作目标1. 提高病历书写规范率，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

2. 加强病历质控管理，降低医疗纠纷风险。

3. 提升医务人员病历书写水平，提高医疗服务质量。

三、工作内容1. 组织学习与培训（1）定期组织医务人员学习《病历书写规范》等相关法律法规和行业标准。

（2）邀请病历书写专家进行专题讲座，提高医务人员病历书写水平。

（3）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。

2. 建立病历质控制度（1）成立病历质控小组，负责病历质量监督、检查和评估。

（2）制定病历质控标准，明确病历质量要求和检查指标。

（3）建立病历质控流程，确保病历质量得到有效控制。

3. 强化病历质控管理（1）定期对病历进行抽查，发现问题及时反馈，督促责任人整改。

（2）对病历书写不规范、质量低下的医务人员进行培训和考核。

（3）加强病历信息化管理，提高病历质量审核效率。

4. 落实病历质控措施（1）严格执行病历书写规范，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

（2）加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

（3）落实病历质控责任，明确责任主体，确保病历质量。

四、工作要求1. 提高认识，加强领导。

科室领导要高度重视病历质控管理工作，将其纳入科室工作重点。

2. 加强宣传，营造氛围。

充分利用科室会议、培训等途径，广泛宣传病历质控的重要性，提高医务人员病历书写意识。

3. 严格考核，奖惩分明。

将病历质控工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的给予奖励，对存在问题的人员进行处罚。

4. 定期总结，持续改进。

定期对病历质控工作进行总结，查找不足，持续改进病历质控管理工作。

五、工作进度安排1. 第一季度：组织病历书写培训，开展病历书写竞赛。

2. 第二季度：成立病历质控小组，制定病历质控标准。

3. 第三季度：开展病历质控工作，加强病历抽查和考核。

医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理（一）亮点：1.三级质控病历；2.强化督查病历。

（二）存在问题：1住院手术病历无术前讨论；3.部分归档病历病案首页省五项缺项，手术登记、伤口愈合等级出现漏填；4.部分出院病历未进行尿常规检验；5.部分病历医师签字潦草，无法辨识；6.部分病历授权书欠规范，存在未填项；7.部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案；8.部分病历特殊检查结果异常，病程记录无进一步分析及补充诊断；9.部分病历现病史书写过于简单。

（三）建议：1.国卫医发（2018）8号文件要求“除急诊手术外，所有住院患者必须实施术前讨论”，建议完善相关术前讨论;2.建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3.建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟，从而体现医师签名在患者签名之前;4.建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项；5.建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断；6.建议加强医师签字规范性监控。

二、护理质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。

（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

（S）建议：1.建立危重病人转运箱；2.加强急诊急救培训及演练，提高应急能力。

三、院感质控管理（一）亮点：1.医院重视；2.环境整洁；3.制度齐全。

（二）存在问题：1等级护理与病人实际不符，功能锻炼不到位；4.急诊疼痛评估工具不全；5.镇痛泵病人评估频率不正确；6.出海急救盒内无清单，无标识及登记；7.病人个人卫生清洁不到位，舌苔厚，有霉斑；8.护士不清楚除颤仪是双向还是单向；9.仪器“故障”，标记“暂停使用”不规范，应该“故障”或“改修”。

病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。

为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。

一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。

2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。

病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。

二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。

2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。

3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。

三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。

培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。

2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。

3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。

四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。

2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。

3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。

五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。

2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。

3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。

4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。

病历管理整改报告尊敬的领导：我司自去年开始进行了病历管理的整改工作，现将整改情况向贵单位做报告，供参考。

一、整改背景与目的病历作为医疗机构重要的医学文书和医患沟通的重要工具，对于提供高质量的医疗服务具有重要意义。

然而，在过去的一段时间里，我们发现我司的病历管理存在一些问题，例如记录不规范、信息不完整、格式混乱等，这严重影响了病历质量和医患关系。

因此，我们决定进行病历管理的整改工作，提高病历管理的水平，确保医疗质量和服务水平的提升。

整改目的如下：1. 提高病历记录的规范性和准确性；2. 确保病历信息的完整性和真实性；3. 统一病历格式，提高病历质量；4. 加强对病历管理的监督与学习。

二、整改措施与方法为了提高病历管理的水平，我们策划了以下整改措施与方法：1. 加强人员培训为了确保所有医务人员对病历管理规定和要求的理解与掌握，我们组织了一系列的培训活动。

具体内容包括：病历书写规范、医疗术语的正确使用、医嘱书写规范等。

此外，我们还组织了病历评审、案例讨论等活动，以提高医务人员对病历质量的关注度。

2. 更新病历模板我们对现有的病历模板进行了全面梳理和优化，确保病历格式统一、明确，便于医务人员填写。

同时，我们也加强了病历模板的使用培训，确保医务人员正确选择、填写适应病情的模板。

3. 强化科室管理为了增强各科室对病历质量的责任感，我们明确了科室病历管理负责人，并建立了科室质量管理小组，定期开展病历质量检查与评估，及时发现问题并进行整改。

此外，我们还建立了科室间的经验交流机制，促进各科室之间的学习与合作。

4. 引进电子病历系统为了进一步提高病历管理的效率和准确性，我们引进了先进的电子病历系统。

该系统能够帮助医务人员快速、准确地填写病历，并实现病历信息的实时共享与查询。

通过电子病历系统，我们能够更好地掌握病历质量的情况，并及时发现和解决问题。

三、整改成果与效果经过一段时间的整改工作，我们取得了一系列的成果与效果：1. 病历书写规范度明显提高。

病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。

什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录、病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录。

病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。

然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。

为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。

本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。

一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。

医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。

医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。

二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。

培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。

培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。

三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。

评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。

评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。

四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。

医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。

医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。

五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。

医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。

病历质量控制总结引言概述：病历是医疗机构的重要组成部分，对于医疗质量和安全具有重要意义。

因此，病历质量控制是医疗机构不可忽视的重要工作。

本文将从五个方面分析和总结病历质量控制的重要性以及实施方法。

一、规范病历书写1.1 病历书写格式：医务人员应按照规定的病历书写格式进行记录，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

1.2 书写清晰准确：医务人员应使用规范的医学术语和词汇，确保病历内容的准确性。

同时，书写应清晰易懂，避免出现模糊、含糊不清的描述。

1.3 时间记录完整：医务人员应准确记录就诊时间、就诊时长、医嘱时间等信息，确保病历的时间线完整。

二、完善病历内容2.1 主诉详细准确：医务人员应仔细询问患者主诉，详细描述患者的症状和不适，确保主诉准确性。

2.2 详细记录病史：医务人员应详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，包括疾病名称、发病时间、治疗情况等，以便医生进行全面的诊断和治疗。

2.3 辅助检查结果：医务人员应准确记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，确保结果准确可靠。

三、确保诊断准确性3.1 病情分析细致入微：医务人员应对患者的病情进行仔细的分析，包括病情发展过程、症状变化等，确保诊断的准确性。

3.2 诊断依据明确：医务人员应在病历中明确诊断的依据，包括症状、体征、辅助检查结果等，以便其他医务人员能够理解和参考。

3.3 诊断与治疗方案一致：医务人员应确保病历中的诊断与治疗方案一致，避免出现矛盾或不合理的情况。

四、加强病历审核4.1 审核人员的角色：医务人员应设立专门的审核人员，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。

4.2 审核标准明确：医务人员应制定明确的审核标准，包括病历书写规范、内容完整性、诊断准确性等，以便审核人员能够有针对性地进行审核。

4.3 审核结果反馈：医务人员应及时将审核结果反馈给书写人员，并对存在的问题进行指导和纠正，以提高病历质量。

酒泉市中医院病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。

科室日常病历质量管理及持续改进记录
目标：
本文档旨在记录医疗科室在日常工作中对病历质量的管理与持续改进的过程和措施。

背景：
病历是医疗工作的重要组成部分，是诊断、治疗、医疗质量评估的重要依据。

科室应重视病历质量管理，不断提升医疗服务水平和病患满意度。

记录内容：
1. 病历质量管理措施及操作规范：
- 病历书写规范：要求医务人员按照规定格式、清晰完整地记录患者的病情、诊断、治疗方案等信息，避免遗漏和错误。

- 病历审核制度：设立专门的病历审核岗位或质控小组，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性。

- 病历规范培训：定期组织相关人员进行病历质量管理培训，包括病历书写规范、医学术语使用、医疗记录要求等内容。

- 异常病历处理：设立病历异常处理流程，对发现的病历问题进行及时纠正和处理。

2. 病历质量持续改进措施及效果：
- 定期组织病历质量评估：设置病历质量评估周期，对病历进行定期质量评估，发现问题及时改进。

- 提供反馈和指导：对评估发现的问题进行反馈，并提供相关指导，帮助医务人员不断提升病历质量。

- 追踪改进效果：对已实施的改进措施进行追踪和评估，确保改进效果的持续性和有效性。

3. 经验总结和分享：
- 分享改进经验：定期组织经验分享会，邀请医务人员分享病历质量管理的经验和成功案例，促进科室之间的研究和交流。

- 案例分析与讨论：定期组织病历案例分析会议，对存在较大问题的病历进行分析和讨论，总结改进措施。

结论：
病历质量管理是科室日常工作中的重要环节，通过规范操作、持续改进和经验分享，可以提升病历质量，提高医疗服务质量，增强患者信任和满意度。

病历质控制度一、目的为了提高病历质量，规范病历管理，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本机构所有病历的质控管理工作。

三、组织架构1.成立病历质控小组，由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理部门负责人、药学部门负责人、医学影像部门负责人、检验部门负责人等相关人员组成。

2.病历质控小组负责制定病历质控工作计划、组织实施、监督指导、评估反馈等工作。

四、病历质控工作流程1.病历书写规范培训：对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写能力。

2.病历质控指标制定：根据国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构实际情况，制定病历质控指标。

3.病历质控检查：定期对病历进行质控检查，包括随机抽查和专项检查。

4.病历质控反馈：将检查结果进行反馈，对存在的问题进行分析和改进。

5.病历质控持续改进：根据反馈结果，持续改进病历质控工作，提高病历质量。

五、病历质控内容1.病历格式：符合国家中医药管理局《中医病历质控指标》和医疗机构要求。

2.病历内容：真实、完整、准确、清晰、规范，符合医疗规范和法律法规要求。

3.病历修改：病历修改应及时、规范，修改处需注明原因和时间，并有签名。

4.病历归档：病历归档应及时、完整，符合归档要求。

六、奖惩措施1.对于病历质量优秀的医务人员，给予表彰和奖励。

2.对于病历质量不合格的医务人员，给予批评和处罚，并进行相关培训。

3.对于病历质控工作不力的部门，给予通报批评，并追究负责人责任。

七、附则本制度自发布之日起实施，解释权归医疗机构所有。

医疗机构可根据实际情况对本制度进行修订和完善。

病历质控制度是一项重要的医疗质量管理措施，本机构将严格执行本制度，不断提高病历质量，保障医疗安全，为患者提供更好的医疗服务。

病历书写存在的问题及改进措施ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。

全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。

但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。

医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析。

医院病历质控实施方案医院病历质控是医院管理工作中的重要环节，对于提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。

为了规范医院病历质控工作，提高医疗服务水平，特制定医院病历质控实施方案，以期达到科学、规范、高效的质控目标。

一、总则。

医院病历质控是医院管理的重要组成部分，是医疗质量管理的基础。

本实施方案适用于本院所有医疗机构的病历质控工作，旨在规范病历书写、审核、归档等工作流程，提高医疗服务质量。

二、工作目标。

1. 提高病历书写质量，减少病历错误率；2. 加强病历审核工作，提高医疗质量；3. 规范病历归档管理，保障患者权益；4. 完善病历质控机制，持续改进医疗服务水平。

三、具体措施。

1. 加强病历书写规范培训，提高医务人员书写水平；2. 设立病历审核岗位，加强对病历的审核工作；3. 完善病历归档管理制度，建立归档管理台账；4. 定期开展病历质控检查，发现问题及时整改；5. 加强对医务人员的病历质控意识培训，提高责任意识。

四、工作流程。

1. 病历书写阶段，医务人员应按规范要求填写病历，包括病史、诊断、治疗方案等内容；2. 病历审核阶段，设立病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历内容准确、完整；3. 病历归档阶段，将审核通过的病历进行归档管理，建立档案管理台账，保障病历的安全性和完整性；4. 病历质控检查阶段，定期开展病历质控检查，发现问题及时整改，并对整改情况进行跟踪。

五、工作要求。

1. 所有医务人员必须严格按照规范要求填写病历，确保病历的准确性和完整性；2. 病历审核岗位的工作人员要严格按照审核标准进行审核，对不合格的病历及时反馈并整改；3. 病历归档管理人员要建立健全的档案管理制度，确保病历的安全性和完整性；4. 医院领导要高度重视病历质控工作，加大对病历质控工作的支持力度。

六、工作效果评估。

1. 定期对病历质控工作进行评估，分析病历质控工作的效果；2. 根据评估结果，及时调整和改进病历质控工作方案；3. 不断提高医院病历质控工作的水平，保障医疗服务质量。

病历书写质控管理持续改进措施监控措施简介病历书写质控管理是医疗机构重要的管理措施之一，旨在确保病历书写的规范性、准确性和完整性，以提供安全有效的医疗服务。

为了实现病历书写质量的持续改进，监控措施是必不可少的，本文将介绍病历书写质控管理持续改进措施的监控措施。

监控措施1. 定期审核病历书写质量定期进行病历书写质量审核是监控措施中的一项重要环节。

医疗机构应该制定相应的审核计划，确保每个科室、每位医务人员的病历都得到审查。

审核内容应包括病历书写的规范性、准确性和完整性等方面。

通过定期审核，可以及时发现病历书写存在的问题，并提供改进意见。

2. 建立病历书写质量评估指标体系建立病历书写质量评估指标体系是监控措施中的另一项重要工作。

通过制定明确的评估指标，可以对病历书写质量进行定量评估。

评估指标可以包括病历书写的规范性、准确性、完整性以及医学术语使用的准确性等方面。

医疗机构可以根据评估结果，针对性地进行培训和改进。

3. 引入电子病历系统引入电子病历系统是监控措施中的一项重要举措。

电子病历系统可以提供更加规范化和便捷的病历书写环境，减少人为因素对病历书写质量的影响。

同时，电子病历系统还可以方便监控人员对病历书写质量进行实时监测和记录，及时发现问题并采取相应措施。

4. 定期开展病历书写培训定期开展病历书写培训是监控措施中必不可少的一环。

医疗机构可以组织专门的培训班或研讨会，对医务人员进行病历书写规范、技巧和注意事项的培训。

培训内容应包括病历书写的基本要求、常见错误和改进建议等方面。

通过培训，可以加强医务人员的书写意识和责任感，提高病历书写质量。

总结监控措施是病历书写质控管理持续改进的重要保障。

定期审核病历书写质量、建立评估指标体系、引入电子病历系统和定期开展病历书写培训等措施有助于实现持续改进。

医疗机构应根据实际情况，制定相应的监控措施，确保病历书写质量达到规范要求，为患者提供安全有效的医疗服务。

２016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划(P):本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现得问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。

按照上个月检查结果,本月制定得持续改进工作计划如下:1、及时归档率>9８%；2、甲级病历比率≥９5%;3、质控率>８５%；4、入出院诊断符合率＞９8%;5、住院时间超30天得患者管理制度完成率＞98%;6、三级医师查房制度完成率＞98%；7、病历书写完整性＞98%。

８、月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改。

二、实施(D):1、本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历得及时完成及内容规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正;2、月底对本月归档病历进行随机抽查，逐份病历交叉检查，对存在得问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3、强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中。

三、检查（C)1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%，本月不定期抽查归档病历数99份（质控率97%）,检查结果符合甲级病历数９８份，乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比１%。

2、乙级病历1份为:2０1600１2624 陈献起男,65岁,缺出院小结。

3、其她病历存在问题有:①首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）;②首页及入院项目错误(如17岁患者勾选已婚，入院录记录2４岁结婚等);③入院记录及首程现病史描述不全(过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”;)④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明;⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等;⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧２级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房;⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次;⑩风险评估缺项或勾选错误(如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常);5、本月住院时间超3０天得病历５份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为9９%，病历书写完整性为99%,均达到预期标准。

病历书写质量管理和持续改进措施.docx龙满族自治县中医院2023年病历质量管理持续改进措施医院把病历质量作为抓医院基础内涵建设的重点，针对病历质量检查存在的问题，在加大病案管理方面强化了一系列措施：一、继续建立健全病历质量控制与评价组织设立医院病案管理委员会，分管领导任主任，医务科、质控办成员及各科主任及护士长组成，各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。

强化病案管理的各项措施病历质量是医疗质量的重要指标，是医院管理的重要内容，为进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，完善医院病历环节质量和终末质量的控制措施，根据医院自身特点，建立病案质量监控网络，科室负责病历质量控制，由医务科、质控办在月联查时对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给科室和相关责任人。

做到抓质量突出一个“严”字，对各项核心制度的贯彻落实严，对病历质量的监控要严，对违反核心制度和病历书写规范的惩罚要严。

通过加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，确保医疗安全，实现医院的可持续发展。

注重病历质量的持续改进病案质量委员会定期召开病历质量持续改进会议，针对我院病历质量目前存在的问题进行分析和讨论，将病历质量检查结果及时反馈给各科室，科室制定整改措施。

明确科室主任是科室病案质量第一责任人，应将病历质量管理与持续改进作为工作重点，着重抓好运行病历质量的管理，做到不合格病历“不出科”。

病案室具体负责病历的“入库关”，完成病历装订、归档和日常管理。

落实病历书写规范的培训与考核为了进一步规范医务人员的病历书写，提高全院医务人员对病历的重视程度，医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”，每一名医务人员都进行培训，新员工进岗前病历书写培训率达到100%，培训内容包括：重视病历书写；质量病历书写的基本要求和书写规范；病程记录及讨论记录的规范要求；出院病历整理和排序的规范要求；处方和辅助检查申请单书写规范等。