下载文档原格式
第 13讲桂枝汤的加减应用（2）大家好，我们接着上课。
我们上次课的最后，谈到了《桂枝汤》的加减应用举例。
我们谈的第一个方证是《桂枝加葛根汤》证。
《桂枝加葛根汤》的适应证，主要是治疗风邪在经，太阳经气不利，它的临床表现是，“太阳病项背强几几，反汗出、恶风”这样一个证候。
由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利，它的临床表现就以太阳病的头项强痛、头疼，项强，一直连及后背拘紧不柔和。
使用《桂枝汤》解肌袪风，调和营卫。
加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三，一是助《桂枝汤》解肌袪风，解表，这样就增强了《桂枝汤》的发汗力量，所以，服《桂枝加葛根汤》的时候，就不用喝热稀粥了，当然还要盖被子保温；葛根的第二个作用是疏通经脉，驱除经脉中的邪气；葛根的第三个作用是升津液、起阴气，来滋润经脉，因为，凡是经脉拘挛的证候，都有津液不能滋润的因素。
因此，治疗经脉拘挛，这种证候的时候，一定要注意保护阴液。
而且必要的时候，要加滋津、润燥、解痉这样的药物。
所以葛根在《桂枝加葛根汤》中，是一个非常主要的药物。
这张方子，我们看它的药物组成和煎服方法。
打开讲义第22页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。
应当说，《桂枝加葛根汤》中没有麻黄。
那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。
宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语，如果要有麻黄的话，它就是《葛根汤》的药物组成，而不是《桂枝加葛根汤》的药物，这个方子是没有麻黄的。
“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，为什么先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫？因为，这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈，容易伤阴，所以在煮麻黄、葛根的时候，要求先煮，减少它的辛温燥烈的这种特性，当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。
在今天也不用先煮葛根，葛根在药房里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性，也没有那么严重，所以今天和其它的药一块儿煮。
桂枝汤类方的临床应用桂枝汤一组成方义：桂枝15g芍药15g生姜15g甘草10g大枣４枚。
１/３量。
原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚。
分三服四药来源于食疗方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。
芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。
酸甘相调，营卫相调。
调和脾胃，营卫。
“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之”－柯韵伯。
“外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。
”二仲景用桂枝汤（仅限于《伤寒论》不包括《金匮》）（一）治太阳中风（２、１２、９５）病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。
发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。
卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。
主症：发热、汗出、恶风。
浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。
（风寒，阴邪，脉管紧张。
中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…）提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。
（二）凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。
（４３）－只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。
扩大了桂枝汤的用方范围。
（三）太阳表症兼里实热。
先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、164），即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。
（四）太阳病兼里虚寒（91、327、387）。
先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。
即使表症无汗亦然。
因为里气刚复，不受纯辛温。
（五）太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。
（57、15）（六）非外感性营卫失和（53、54）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。
无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。
第12卷 第5期 2010 年 5 月辽宁中医药大学学报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol. 12No. 5May，2010桂枝汤原方载于《伤寒论》第20条：“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。
组方药为桂枝、芍药、甘草、生姜（切）、大枣（擘），服用本方尤需啜热稀粥以助药力。
全方外可发汗解肌，温通经脉而和卫气；能化气温阳。
临床实践证明，桂枝汤经证加减可以广泛地治疗内科、妇科、儿科、骨伤科、皮肤科等多种疾病，现代药理研究可明确桂枝汤的临床疗效。
1 桂枝汤及其加减汤治疗内科疾病1.1 冠心病心绞痛现代医学认为本病是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧或暂时缺血缺氧所引起的临床综合征。
中医认为本病属胸痹、真心痛的范畴，由正气亏虚、痰浊、寒凝、气滞等引起心脉痹阻，运行不畅所致。
胸痹的主要病机是上焦阳虚、阴气上逆。
李亚平[1]用枳实薤白桂枝汤加味治疗冠心病的心绞痛，基本方：枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、人参。
阴虚者加麦冬、沙参，痰湿者加半夏，阳虚者加鹿角霜，血瘀者加红花、桃仁。
1.2 反复感冒患者正气虚弱，营卫不和，腠理不固，卫气外浮则手足不温，恶风怕冷；营气虚，营阴不能内守则津液外泄，常汗出；久则真气内耗，正不御邪，所以反复感冒。
故方用解肌和营的桂枝汤。
因“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气和阴阳。
”杨莉[2]投以桂枝汤合用玉屏风散，取其益气固表、止汗泄、御风邪之功。
佐以桑叶、菊花、桑皮、山药、焦三仙疏风解表，清肺和胃。
此外，现代药理研究表明，桂枝汤具有解热、抗炎和免疫作用[3]。
1.3 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭是指多种慢性肾脏病晚期的严重综合征。
临床上可出现少尿、无尿、恶心、呕吐、神晕、谵语、代谢紊乱和尿毒症。
慢性肾衰隶属于中医关格，主要是寒伤肾阳，肾失封藏，大量精微物质丢失，而新陈代谢产物却蓄积体内，最终形成肾阳衰微，浊邪弥漫三焦的本虚标实局面。
桂枝汤治疗皮肤病桂枝汤应用众方之首桂枝汤_________________________________________________ 桂枝汤为《伤寒论》群方之首本为太阳中风证而设。
历代医家发挥经旨不断扩大使用范围将之应用于临床各科。
兹述本人应用桂枝汤治疗皮肤病的体会以供参考。
1、寒冷性荨麻疹李某某女40岁。
2004年5月27日就诊。
周身起风团瘙痒反复发作20余年。
诉近20年来每于受风寒后出现周身皮肤风团、痒。
曾先后在各地大小医院诊断为“寒冷性荨麻疹”遍试中西药不效。
现周身时起大小不等的淡红色风团、痒。
每于外受风寒后发生即使在暑夏遇空调或游泳时也发病以致夏日炎炎也须穿长衫裤遇热则消退面色萎黄纳差时胃脘隐痛大便稀溏舌质淡红苔薄白脉沉细。
证属营卫不和卫外不固。
治拟调和营卫固表御风。
药用桂枝10g、赤白芍各10g、炙甘草10g、生姜皮5g、大枣10g生黄芪10g、白术10g、防风10g汉防己10g。
服上方10剂后多年顽疾痊愈。
按荨麻疹是一种常见多发的变应性皮肤病。
为皮肤粘膜小血管扩张及渗透性增强所引起的局限性一过性水肿反应。
其病因复杂临床上出现许多特殊类型寒冷性荨麻疹就属其中之一其多病程漫长、反复发作、顽固难愈。
中医称之为“风瘾疹”乃因卫气不能固表风寒拂郁肌肤所致。
桂枝汤正合其病机此类患者多兼脾胃气虚可合玉屏风散、四君子汤甚者兼有肾阳虚可加肉桂、附子、仙茅、仙灵脾以温阳散寒。
2、冬季皮肤瘙痒症王某某男60 岁。
2003年11月24日就诊。
冬季皮肤瘙痒五年。
述近5 年来每于入冬之后出现周身皮肤瘙痒立春后则渐消。
口服“息斯敏”外用“无极膏”、“皮炎平”效果不显。
现皮肤干燥上覆少许糠秕状鳞屑痒甚逢暖或汗出时则可减轻。
舌质淡红苔薄白脉浮缓。
证属风寒束表。
治拟散寒祛风和营止痒。
药用麻黄15g、桂枝15g、白芍6g、炙甘草4.5g、干姜6g、大枣3枚荆芥6 、防风6g、羌活4.5g、桔梗6g。
服上方10 剂后诸症消失。
桂枝汤的临床应用体会（作者： ________ 单位：___________ 邮编：____________ ）【摘要】目的桂枝汤出自东汉张仲景《伤寒杂病论》，方由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣等药组成，桂枝汤是治疗太阳中风的主方,古今称为“仲景群方之魁”。
桂枝汤现代研究具有汗腺分泌、体温、血压的双向调节作用，又具有抗菌、抗病毒、镇痛等作用，本文通过临床应用体会，验证桂枝汤疗效甚佳。
【关键词】桂枝汤；临床应用医圣张仲景所著《伤寒杂病论》流传至今，临床疗效颇著。
全篇共113方，其中桂枝汤类19方［1］桂枝汤乃《伤寒论》治病太阳中风证的主方，有解肌祛风、调和营卫之功效。
此方沿用近二千余年。
该方药用历史悠久，配伍严谨，疗效卓著，不仅能固护卫阳，且能燮理营阴，温通心阳，养阴护液，健脾益气，安中和胃，疏通经脉，缓急止痛。
其主治并不局限于太阳中风之表证，而是能够用于治疗多脏腑、多病证之良剂。
1桂枝汤的组方药物组成：桂枝三两（去皮）、芍药三两、甘草二两（炙）、生姜三两（切）、大枣十二枚（劈）（本方为汉代剂量）。
方中桂枝温通卫阳，解肌发表，为君药，配以生姜之辛，以解卫分之风邪，具有降逆止呕之功。
芍药味微苦能敛阴和营，用以臣药，配大枣之甘，可滋养营阴之弱。
桂枝配芍药以和阴阳为佐药。
甘草和中扶虚调和诸药为使。
以上五药，内含辛、酸、甘等味，辛甘化阳以助卫，酸甘化阴以和营。
故桂枝汤有调和营卫之功［2］。
桂枝汤是治疗太阳中风的主方，古今称为“仲景群方之魁”。
现代药理研究认为桂枝具有较强的抗菌抗病毒和利尿作用，而它的退热降温作用是通过其皮部所含有的挥发油刺激汗腺来产生［3］。
桂枝皮薄、枝细、还要去表皮，那么桂枝的发汗解肌作用就非常有限。
所以伍以生姜助其发表。
至于芍药，重在泄营。
现代药理研究认为其具有解痉止痛、降压镇静、抗菌和抗惊厥等作用［4］,与《伤寒论》成书年代相近的《别录》、《本经》所载和营泄邪，通顺血脉，消肿退热，缓急止痛和通利小便等功能亦相近似。
☆桂枝汤☆——附43首桂枝汤加味方分析南京中医药大学史欣德一、组成与方证1．组成：桂枝三两（9克），芍药三两（9克），炙甘草二两（6克），生姜三两（切，9克），大枣十二枚（擘）2．用法：上药前三味切碎，以水七升，微火煮取三升（减4/7水量），去滓，适寒温，服一升。
服已须臾，啜热稀粥一升余（约与服药量等），以助药力。
温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓（不可大汗），病必不除。
若一服汗出病愈，停后服，不必尽剂；若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。
若病重者，一日一夜服，周时观之。
服一剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出，乃服至二三剂。
3．方证：①《伤寒论》：太阳中风，阳浮而阴弱．．（sè，吝啬，．．．，啬啬．．．．．，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出微微）恶寒，淅淅．．．．．．．．．．者。
．．．．．（xī，风雨声）恶风，翕翕．．．．．（xī，聚集，热郁不散）发热，鼻鸣干呕，头痛太阳病，下之后，其气上冲．．．．．．者。
霍乱吐利止而身．．．．者。
太阳病，外证未解，脉浮弱者。
太阴病，脉浮痛．不休者。
②《金匮》：妇人妊娠得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食．．．．．．．．．．．．．．．，无寒热。
产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕．．．。
．．．．．．．．．．．．．．．．．．，汗出③《医灯续焰》：腹中痛在脐旁，名曰盘疝。
脚气发于太阳经，发热头痛恶寒，目眩项强，腰脊、身体及外踝后至小趾外侧皆痛。
④《伤寒附翼》：凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。
愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢随手而愈。
提示：体表症——程度不重的发热，恶寒，恶风，汗出，头痛，身痛——营卫不和消化系症——干呕，气上冲，太阴病（腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛）——脾胃不和（营卫出中焦）二、药证与病机分析1．药证分析桂枝：辛、甘，温。
归心、肺、膀胱经。
