伤寒论--桂枝汤的研究与应用

酸甘 化阴
加 麻 黄 乌头汤 乌头北 芪
温经祛寒， 除湿解痛。
2013-9-13
伤寒论
8
二、桂枝汤现代药理研究
桂枝汤仅五味药相承而成，但用于 临床使许多慢性疾病，疑难危重证获得 卓著疗效，引起现代药学家极大兴趣， 从本方中单味药到复方的药理均作了大 量分析与研究，综合归纳本方作用有六：
2013-9-13
2013-9-13
伤寒论
11
1．营卫不和所致体温升高和降低的 病理状态； 2．既能发汗又能止汗； 3．对心阳虚所致心率异常调节； 4．对心脾阳虚致血压异常； 5．对大肠功能失调所致久和与便秘。
2013-9-13
伤寒论
12
双向调节的实质，很可能是通过调 营卫，建中气的途径调动机体内因（正气） 对抗疾病，从而达到内环境的恒定性，由 是疾病发生与归转不仪取决于致病因子的 质和量，更取决于机体免疫功能强弱，因 此，治疗把立足点放在机体反应性（扶正） 上比单纯着眼致病因素，更有利调动机体 战胜疾病。
欢迎进入《伤寒论》 的医学殿堂！
2013-9-13
伤寒论
1
桂枝汤的研究与应用
广州中医药大学伤寒论教研室 张横柳教授
2013-9-13
伤寒论
ห้องสมุดไป่ตู้
2
一、桂枝汤的方组剖析
（见图表如下）
2013-9-13
伤寒论
3
一、 桂枝汤的方组剖析
2013-9-13
伤寒论
4
桂 加 加附子 枝 姜 加葛根 配 枣 白 草 加黄芪 芍： ↓ 一 桂 收 枝 加龙牡 一 汤 加乌头 散； 和 加厚朴 营 杏仁 卫， 调 加麻黄 杏仁 阴 阳 加麻黄
2013-9-13 伤寒论 40
（4）偏瘫 偏瘫是一侧上下肢体自主运动障碍，多伴 口眼口呙斜，为脑血管病变中常见的症候。按中医辨证， 多因卫阳失固，营卫俱虚，邪风乘虚而入经络或脏腑致 营卫不和，气血瘀滞，亦属桂枝汤证范围。此即《素 问· 逆调论》：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫 俱虚则不仁且不用。”武氏以桂枝汤加红花、防风治疗 偏瘫24例。治愈15例，显效6例，好转3例。并例举随证 加减法：汗多，营阴伤重者，白芍增至30～40克。瘀血 较重者，减白芍加赤芍。汗出肢冷，脉微，阳虚较重者， 加附子。气息低微，脉浮虚者，加黄芪。下肢着地酸软 无力者，加全蝎。若因肝阳上亢或五志过极，化火从风， 挟痰，挟火上窜巅顶，横窜精髓，堵闭清窍而致突然昏 仆，不省人事，目赤气粗，舌红苔厚，脉弦数则忌用
2013-9-13 伤寒论 34
经方家曹颖甫《经方实验录》记载：谢先 生，应友人宴，享西餐，冰淋气水，畅饮鼓腹。 当夜即发热恶寒汗出，不吐而下利频作，腹痛 后重，小便短赤，脉不沉而浮。拟桂枝汤治疗， 服药后表解利减，调理瘥。此即“太阳病，脉 浮者，可发汗，宜桂枝汤”之意。综观曹氏六 则桂枝汤验案有其特点：一是审证求因，审因 论治精神；二是三伏之天不避桂枝；三是不分 南方与北方之偏见。可见曹氏深研于桂枝汤而 有所收获，正可作为借镜。
2013-9-13 伤寒论
通阳益脾，活血和络
变解表法为补中法， 建中补脾，调和气血
兼泻实
变益气和血法 通阳行痹
祛风除湿，温经散寒， 滋阴清热
6
桂 枝 配 甘 草 辛 甘 助 阳
↓ 桂 枝 甘 草 汤
加龙牡 加生姜大枣
—桂甘龙牡汤 温补心阳，镇潜安神， —桂枝去芍药汤 温壮胸阳 温壮心阳，镇惊安神， 补脾利水降冲。 温胃利水。 温通心阳，化气行水。
石膏
2013-9-13
桂枝加附子汤 补阳敛汗 桂枝加葛根汤 加麻黄→葛根汤，治中风兼经输证，
下利证。
桂枝加黄芪汤 变解表为宣通阳气，排泄水湿，治
黄汗病，汗出不透，腰以上必汗出， 下无法。
桂枝加龙牡汤 甘温摄精，使阳能固摄，阴能内守，
治虚劳失精，心神浮越。
乌头桂枝汤
双解表里寒邪，治表里皆寒，寒疝 兼表以里为主。
2013-9-13
伤寒论
35
4、 现代医家运用：
现代医家仍宗以桂枝法，并继承 历代医家对本方运用的经验结合现代 临床需要，更加广泛地治疗临床各科 的疾病，且有所发展，有所创新，现 分述如下：
2013-9-13
伤寒论
36
（1）感冒 普通感冒、流行性感冒及上呼吸道 感染等疾病，如属卫外失固，感受外邪致营卫不 和者，运用桂枝汤并随证加减治疗，其疗效是显 著的。叶氏以桂枝汤加黄芪10克、白芥子10克、 法夏6克治疗流感95例。其症状：发热占62%， 恶寒52%，流涕63%，头痛52%，伴咳嗽、食欲 下降，舌淡红，苔白或黄白，脉浮数。经服上方 煎剂，每日1帖2汁；轻者2剂后，症状消失或趋 正常，计20例（20﹒5%）。重者3剂，计43例 （45﹒2%）。4剂者27例（28﹒5%）。最多服5 剂，共5例（5﹒8%）。平均3天可复康，疗效达 100%。
2013-9-13
伤寒论
13
三、桂枝汤实质探讨
2013-9-13
伤寒论
14
1．属何法范围——既属辛温解表法 （汗法）亦属八法之“和”法。属和 法之依据有如下六个方面：
2013-9-13
伤寒论
15
（1）“和”之本义：和是中医传统的 常用单音词，《辞源》注释：“和”， 顺也、谐也、平也、不刚不柔也； 《中庸》云：“发而中皆中节，谓之 和”。
2013-9-13
伤寒论
19
（4）仲景的“和法”含义：乃指汗剂、 下剂、温剂诸方治疗作用较为缓和者 而言。
2013-9-13
伤寒论
20
（5）柯琴云：“群方之冠，乃滋阴和 阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”
2013-9-13
伤寒论
21
（6）蒲辅周云：“和解之法，具有缓 和疏解之意，使表里寒热虚实的复杂 证候，脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，归 于平复……。”
2013-9-13
伤寒论
32
陈氏从叶氏《临证指南医案》 中探讨桂枝汤运用，认为无论风寒、 温热及各种杂病，凡是病机上具有 卫阳受伤，营气虚寒，或在里的阴 阳不和，在外的营卫失调等都可以 用本方化裁治疗〔3〕。这对掌握运用 桂枝汤具有一定的启发性。
2013-9-13
伤寒论
33
3．近代医家运用：
近代医家张锡纯认为邪伤营卫，皆因大气虚损 致卫气漫散，邪得越卫而侵营，故立加味桂枝 代粥汤。在桂枝汤原方加黄芪、知母、防风， 治中风有汗。加黄芪补大气，以代粥补益之力； 加防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥 固佳，即不啜粥，亦可奏效；加知母以制黄芪 之温。综观张氏运用桂枝汤时，每每加黄芪以 补胸中大气，固表抗邪；加薄荷以助其速于汗 出；加花粉助芍药以退热。若遇干呕甚者，加 半夏以止呕，诚属经验之谈。
2013-9-13 伤寒论 37
（2）自汗症 桂枝汤治疗无外感风寒而因卫 虚不固，营阴失守之常自汗或多汗或时发热汗出 证，源于论中第53、54条原文。至今临床家一直 宗以本方理法，随证加减，疗效甚佳。如魏氏以 本方加桑叶治疗一例每夜12时左右，即汗出如洗， 枕被尽湿，夜夜如此，证已年余。此外，夜尿时， 必觉冷气袭人，皮肤粟起，内则若有热流上冲， 旋则头眩欲仆，摇摇不能自持，兼见口苦，声嘶， 小便短赤，舌质淡红，脉细微而数，西医诊断为 神经官能症。经服上方3 剂，夜汗顿止，续服5 剂，虚热上冲，恶风头眩等证悉除〔5〕。
2013-9-13
伤寒论
29
如明· 王肯堂以桂枝汤，随证加减 化裁的有三方： ① 桂枝加川芎防风汤，治发热自 汗出而不恶寒的柔痉。 ② 桂枝加芍药汤（桂枝、芍药、 石膏、黄芪、知母）治寒热大作等阳 盛阴虚之疟证。 ③ 桂枝加芍药防风防己汤（桂枝 汤加防己、防风），治发热脉沉细之 太阴腹痛。
2013-9-13 伤寒论 30
2013-9-13
伤寒论
16
（2）《内经》对和的含义的五：一是指 人体与自然环境的协调（和于阴阳，调于 四时）；二是人体整体系统的协调（血气 不和，百病乃变化而生《素问· 调经论》）； 三是饮食起居情绪的协调（和喜怒而安居 处《灵枢· 本神篇》）；四是饮食精微吸收 和气化功能（味有所藏，以养五气，气和 而生《素问· 六节脏象论》）；五是治疗准 则（必先五脏，疏其气，令其调达，而致 和平《素问· 生气通天论》）。
清· 柯琴谓：“桂枝汤为伤寒中风杂 病解外之总方，凡脉浮弱，汗自出而表不 解者，咸得而主之也。”
2013-9-13
伤寒论
31
温病最忌辛温药发汗，但风温、 温热、温疫、冬温之初期若有恶风寒 者，温病学家吴瑭宗桂枝汤解肌之理， 以之导邪外出，使营卫调和，自然得 汗而解。故在《温病条辨》一书中， 把本方列为众方之首。
2013-9-13
伤寒论
26
（4）太阴表证；
原文276条：太阴病，脉浮者，可 发汗，宜桂枝汤。
2013-9-13
伤寒论
27
（5）妊娠恶阻。 妇人妊娠病脉证并治第二十： 师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人 渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝 汤主之。
2013-9-13
伤寒论
28
2．古代医家运用： 古代医家对桂枝汤无不推崇备至，尤 其是唐宋以来，各医派逐渐形成较系统的 理论，各派医家都宗以本方理法结合自己 的临床经验进行化裁，丰富与发展了本方 的理法及应用。
〔7〕。
2013-9-13
伤寒论
39
（3）低热 低热为内科常见症之一，原因颇多。 据林氏对68例低热证的辩证分型有8 种，若属 营卫不和型，证见乍寒乍热或恶风寒，汗出， 乏力，脉细小等，治宜调和营卫，方用桂枝汤， 计5例。4例治愈，1例好转。并举1例，低热4个 月，午后发热（37．4～38．1℃），暮夜恶寒， 出汗，头昏乏力，苔薄白，脉细濡，以本方加 煅牡蛎，服药20剂，体温正常，诸证消失〔8〕。 王氏又以本方加玉竹、牡蛎治疗1例低热 （37．4～37．9℃）2个月，别无其他不适，舌 脉如常，连服6剂，低热即退。作者认为低热与 植物神经功能紊乱，尤其是交感神经病理性兴 奋有关〔9〕。
2013-9-13
伤寒论
22
2．桂枝汤基本功用 ——调和营卫
2013-9-13
伤寒论
23
四、桂枝汤运用
2013-9-13
伤寒论
24
1．仲景本身的应用 （1）中风证（原文1、2、12、13条）； （2）53、54条自汗证； （3）阳明表证（原文234、235条）；
2013-9-13
伤寒论
25
原文234条：阳明病，脉浮，汗出 多，微恶寒者，表未解也，可发汗， 宜桂枝汤。 （原文235条：阳明病，脉浮，无 汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。）
伤寒论
9
1．解热抗炎抗病毒及抑菌； 2．改善消化系统功能； 3．解痉、镇痛、镇静； 4．改善心血管功能； 5．抗过敏作用； 6．双向调节作用。
2013-9-13
伤寒论
10
桂枝汤类方的双向调节作用是基于 营卫不和这特定病机前提及桂枝汤三对 药物配伍的科学性。通过调和营卫、畅 通血脉、调理脾胃、复建中气的途径， 实现五个方面的双向调节作用：
桂枝加厚朴杏 解肌祛风，降气定喘。 子汤 桂麻各半汤 小发其汗 桂枝二越婢一 微发其汗 汤
伤寒论 5
桂 加 加赤芍 桂枝加芍药汤 枝 姜 加饴糖→小建中汤 配 枣 白 草 加大黄→桂枝加大黄 ↓ 芍： 汤 一 桂 加人参重用生姜→新 收 枝 加汤 一 汤 散； 和 加黄芪大枣生姜 黄 芪 桂 枝 五 物 营 汤 卫， 加当归细辛木通 当归四逆汤 调 阴 加麻黄附子白术 桂 枝 芍 药 知 母 阳 知母防风生姜甘 汤 草
2013-9-13 伤寒论 17
（3）仲景对“和”的阐述：一是作症 状描述：“身和”、“腹中和”、“口中 和”、“卫气不和”、“胃中不和”。二 是作具体治法，有桂枝汤调和营卫、小柴 胡汤和解少阳、调胃承气汤的调和胃气， “痰饮者，当以温药和之”等等。
2013-9-13
伤寒论
18
还有“白饮和服”之服法，总观仲景 对“和”的原则性论点有二：一是《金匮》 “五脏元真通畅，人既安和”；二是《伤 寒论》中提出：“凡病，若发汗、若吐、 若下、若亡血、亡津液、阴阳自和者，必 自愈”。由此可见，“和”的关键是恢复 人体的自稳，调节机制，使阴阳、气血、 脏腑的系统功能平衡协调而维持正常的生 理活动。
2013-9-13
伤寒论
38
刘氏则以本方加黄芪治疗自汗或多汗证， 效果亦满意。初服若效果不显时，则依“复发 其汗”及“先其时发汗则愈”原则，以排除营 卫间的障碍，而达到止汗的目的。至营卫调和 之后，再加黄芪更能发挥黄芪实表作用，防止 复发，可谓经验之谈〔6〕。陈氏从“汗出偏沮， 使人偏枯”理论出发结合本方调和营卫之功， 再加益气固表之黄芪15克、边条参12克治疗局 限性多汗症（又称节段性多汗证）亦取得奇效
加蜀漆牡蛎龙 —炙甘求逆汤 骨生姜大枣 加茯苓白术 —苓桂术甘汤 加茯苓生姜 加茯苓大枣 —苓甘汤 —苓桂甘枣汤
加茯苓五味子 —茯苓五味甘草 敛气平冲。 汤 加人参地黄阿 —炙甘草汤 胶麦冬火麻仁 加白术附子 —甘草附子汤
2013-9-13 伤寒论 7
芍药 → 加附子 芍甘附汤 扶阳益阴 配甘 芍 草 甘 汤