癫痫病例模板

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：女住址：年龄：87岁入院日期：2013年1月24日14时30分职业：退休病历采集日期：2013年1月24日15时00分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：意识丧失、双上肢抽搐1次。

现病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻将时突然出现意识不清，呼之不应，双手不自主抽动，双眼上翻，持续约2分钟后缓解，无大小便失禁，无肢体无力，无肢体麻木，视物重影，无恶心、呕吐，家属立即将患者送至我院急诊内科，行头颅CT检查发现有左颞叶亚急性及慢性血肿。

经我科会诊后以“继发性癫痫可能”收住入院。

患者自起病以来，精神尚可，饮食、睡眠差，小便正常，有便秘。

既往史：2012年12月在我科住院诊断为左侧颞叶脑出血、痫样发作、高脂血症。

否认高血压、糖尿病、心脏病病史。

否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长期居住于XXX XXX，无吸烟饮酒史。

无地方病地区居住情况，否认毒物接触史。

月经史：14（7）/（30）天，50岁停经，有痛经史，无异常阴道流血史。

婚姻生育史：26岁结婚，丈夫体健，育有1子1女，儿子患有心脏病（具体不详），患有支气管哮喘，女儿患有先天性耳聋。

医学吧省统一住院病历XXX省XXX医院神经内科病历姓名 XXX 床号XXX 住院号XXX XXX家族史：父母已逝，现有1兄弟，体健。

否认家族遗传病史。

病史供诉者：体格检查T：36.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：170/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，自主体位，查体合作，无病容，平车入院。

皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环型红斑，皮肤弹性可。

癫痫病例书写基本规范一、患者基本信息患者姓名：（用匿名代替真实姓名）性别：年龄：家庭住址：职业：联系方式：二、病史回顾1. 主要症状描述：（详细描述患者出现的症状，如痉挛、抽搐、意识丧失等，并指出每个症状的出现频率和持续时间）2. 发作频率：（报道患者癫痫发作的频率，如天/周、月、年）3. 病程：（详细叙述患者癫痫发作的起始时间，以及每一次发作的记录）4. 相关检查结果：（列举患者接受的各种检查结果，如脑电图、血液检查、脑影像学检查等。

）5. 其他症状和体征：（记录癫痫发作时出现的任何其他症状和体征，如头痛、恶心、呕吐等）6. 既往病史和家族史：（列清患者过去的真实病史和家族病史，以及是否存在其他与癫痫相关疾病的家族成员）三、诊断和治疗情况1. 诊断：经过综合分析患者的病史、体征和检查结果，得出的最终诊断结果。

如：特发性癫痫、症状性癫痫等。

2. 治疗方案：（描述对患者采取的治疗方法和药物）3. 治疗效果：（记录患者接受治疗后的效果，如发作频率的减少、症状的缓解等）4. 随访：（记录患者在治疗过程中的每次随访情况，包括治疗调整、药物剂量和频率的变化，以及患者的反馈）5. 并发症和不良反应：（记录患者在治疗过程中出现的并发症和不良反应，如药物过敏、治疗相关的皮疹等）6. 辅助治疗：（如患者同时接受其他治疗手段，如手术、物理治疗等，请详细描述）四、讨论和结论在此部分可以对患者病情进行讨论，分析病因、病理生理机制、治疗方法的选择等，并得出结论。

五、病例总结在此部分对整个病例进行总结，可以包括患者的病情演变、治疗效果和建议等。

六、参考文献如果有需要，请列出相关的参考文献，以便查证和参考。

以上是关于癫痫病例书写的基本规范，可以根据实际情况进行适当调整和补充内容，保证书写的规范性、准确性和完整性。

卒中病历模板患者一般情况*性别男*年龄78职业无患者病史*主诉发作性左眼黑蒙6天*现病史患者，男性，78岁，患者于入院前6天无明显诱因下出现左眼一过性黑蒙，持续约2分钟左右缓解，无头痛，头晕，恶心，呕吐，肢体活动障碍，吞咽困难，饮水呛咳，声嘶，发作后恢复如常，未予重视，此后2天未有发作。

今日为求诊治入住我科。

患者自发病以来，患者精神食欲正常，睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。

*既往史否认心脏病、糖尿病、高血压病史。

原发性癫痫病史30余年，平素口服丙戊酸钠片0.2g/次，3次/日近期未发作。

有右耳耳鸣病史多年，并伴有脑鸣。

*个人史有多年吸烟史。

*家族史无过敏史无体格检查*血压BP160/70mmHg*颈动脉听诊正常*神经系统查体神志清晰，言语流利，鼻唇沟变浅，伸舌居中，右耳听力差，四肢肌力、肌张力正常，双巴氏征（-），双肺呼吸音清，心律齐。

*NIHSS评分结果 3其他无实验室检查血液学检查甘油三脂：0.86mmol 胆固醇：2.49mmol 高密度脂蛋白：1.67mmol 低密度载脂蛋白：1.48mmol空腹血糖：3.59mmol正常正常正常肝功能正常肾功能正常HCY 正常尿液检查正常正常其他正常辅助检查*头颅影像学检查（CT/MRI/CTA/MRA）*血管超声（TCD/颈部血管超声/外周血管多普勒）DSA*心电图其他*上传影像学数据疾病诊断*入院诊断短暂性脑缺血发作，脑梗塞，原发性癫痫依据：_根据患者发作性左眼一过性黑蒙，持续约2分钟左右缓解，TIA诊断成立。

根据患者MR示双侧半卵园中心多发腔隙性脑梗塞。

颈部血管彩超示双颈总、颈内动脉粥样硬化；右侧颈总动脉斑块形成。

ECG示心电图正常。

心脏彩超示左心扩大，二、三尖瓣少量返流，左室松弛性减低减低。

经颅多普勒示双侧椎动脉及基底动脉血流速度增快。

可以排除心源性栓塞可能性，考虑病因为动脉粥样硬化性，应该给予抗血小板治疗。

注：该诊断是基于以上患者病史、体格检查、实验室检查及辅助检查，确定的诊断。

抽搐病历模板患者姓名，_____________ 性别，_____________ 年龄，_____________ 职业，_____________。

主诉，_____________。

现病史，_____________。

既往史，_____________。

个人史，_____________。

家族史，_____________。

体格检查，_____________。

辅助检查，_____________。

诊断，_____________。

治疗方案，_____________。

随访记录，_____________。

备注，_____________。

以上为抽搐病历模板，以下为详细内容解释。

患者姓名，请填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性。

性别，请填写患者的性别，男性或女性。

年龄，请填写患者的年龄，确保年龄的准确性。

职业，请填写患者的职业，例如教师、医生、学生等。

主诉，患者主诉的症状，如抽搐的频率、持续时间、发作时的表现等。

现病史，患者目前抽搐的病史，包括症状的起始时间、发作频率、持续时间等。

既往史，患者过去的疾病史，包括手术史、外伤史、慢性病史等。

个人史，患者的个人生活史，包括吸烟史、饮酒史、药物史等。

家族史，患者家族中是否有类似症状或相关疾病的家族史。

体格检查，包括生命体征、神经系统检查等。

辅助检查，包括血液检查、脑部影像学检查等。

诊断，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果做出的诊断。

治疗方案，针对患者的诊断制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

随访记录，患者治疗过程中的随访记录，包括症状变化、治疗效果等。

备注，对患者病情的特殊说明或其他需要注意的事项。

以上是抽搐病历模板的详细内容解释，希望对您的工作有所帮助。

精品资料癫痫大病历........................................住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。

发作前有恐惧感、被追逐感。

发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。

有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。

上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。

未接受规律治疗。

2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。

头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。

用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。

2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。

此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。

现为完善术前评估收住入院。

起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。

饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：小学3年级辍学。

出生至发病前智力、运动功能正常。

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。

否认肿瘤病、家族性精神病病史。

体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。

癫痫病例分析
患儿，女，8岁。

主诉：发作性愣神1年
现病史：患者1年前开始出现发作性双眼发直，呼之无反应，手中物品掉落，每次发作持续数秒至10余秒，无抽搐，无面色发青，例如拉小提琴时突然停顿，愣神，数秒钟后又接着拉琴。

类似发作每日数次至十几次不等。

患者不发作时一切正常。

既往史、个人史：出生史正常，患儿智能体格发育正常，无热性惊厥史。

家族中无类似病史。

查体：神经系统查体无异常；内科查体无异常。

辅助检查：
头颅核磁：未见明显异常。

发作期脑电图：过度换气时可诱发发作，同期脑电图示全导同步每秒3Hz 棘慢波。

要求：分析病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查和治疗原则。

参考答案
一、病例特点：
1. 女性患儿，8岁。

2. 反复发作性愣神，不伴抽搐，数秒、十几秒钟好转，一天发作多次，发作间期完全正常。

3. 出生、发育正常，否认家族类似病史。

4. 查体正常。

5. 辅助检查：头MRI无异常。

发作时EEG: 全导同步每秒3Hz棘慢波。

二、定位诊断
患儿发作性意识障碍，突发突止，不伴抽搐，数秒钟、十几秒缓解，无其他阳性体征，定位于大脑皮层。

三、定性诊断
女性患儿，8岁，反复发作性愣神，数秒钟好转，无抽搐，每天最多达十几
次，发作间期正常，头颅MRI无异常，发作时EEG提示全导同步每秒3Hz棘慢波，故考虑为失神发作。

四、鉴别诊断
复杂部分性发作、晕厥、癔症性发作、短暂性脑缺血。

五、治疗
丙戊酸钠、拉莫三嗪或左乙拉西坦。

住院病历姓名：XX 性别：男年龄：33 婚姻：未婚主诉：发作性意识障碍伴肢体抽搐25年现病史：患者自1993年起无明显诱因出现发作性意识丧失，四肢抽搐，伴摔伤、口吐白沫，无二便失禁、舌咬伤等，持续数分钟后自行缓解。

发作前有恐惧感、被追逐感。

发作后表现为精神恍惚、嗜睡，持续约半小时可恢复正常。

有时发作表现为愣神、呼之不应，持续数秒后自行恢复，无肢体抽搐。

上述两种发作频率均为一日4-5次至数日一次。

未接受规律治疗。

2017年11月患者查VEEG：不正常，右颞尖波。

头常规MRI：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

予曲莱0.45g bid，左乙拉西坦250mg qd（使用10天后停药）。

用药后癫痫发作频率下降至每月3-4次。

2018年5月9日复诊，改药物为曲莱0.6g bid，妥泰逐渐加量至75mg bid。

此后癫痫发作频率维持在2-3次/月。

现为完善术前评估收住入院。

起病以来精神一般，十几岁起出现反应变慢。

饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

起病以来否认皮疹、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、关节痛等。

既往史：平素身体健康状况一般，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：小学3年级辍学。

出生至发病前智力、运动功能正常。

生于原籍，无外地久居史。

否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。

无吸烟饮酒等不良嗜好。

婚育史：未婚未育。

家族史：母亲可疑癫痫病史，已离世，具体不详。

否认肿瘤病、家族性精神病病史。

体格检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

辅助检查2017年我院头MR：左侧海马体积小，左颞角扩大，左侧颞极蛛网膜下腔增宽。

入院诊断：发作性症状拟诊讨论1.患者33岁男性，8岁起病，总病程25年。

2.主要临床表现：反复发作的短暂愣神、呼之不应，可自行好转；反复发作的意识丧失，肢体抽搐，数分钟缓解。