6常用心脏电生理检查及指标评价-惠 杰

心脏电生理检查及射频消融基本操作知识目前，射频消融术（RFCA）已成为心动过速的主要非药物治疗方法，因此相应的心脏电生理检查实际上是RFCA中的重要部分。

在此将心脏电生理检查和RFCA作为一个诊疗整体逐一描述其基本操作步骤。

病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）一、基本操作需知病人选择及术前检查：2002射频消融指南血管穿刺：股静脉、股动脉、颈内静脉、锁骨下静脉心腔置管：HRA、CS、HBE、RVA、LA、PV、LV体表和心脏内电图：HRA、CSd…CSp、HBEd…HBEp、RVA、PV、Abd、Abp电生理检查：刺激部位：RA、CS、LA、RV、LV刺激方法：S1S1、S1S2、S1S2S3、RS2↓消融靶点定位：激动顺序、起搏、靶标记录、拖带、特殊标测↓消融+消融方式：点消融、线消融能量控制：功率、温度、时间消融终点：电生理基础、心动过速诱发、异常途径阻滞、折返环离断、电隔离、其它二、血管穿刺术经皮血管穿刺是心脏介入诊疗手术的基本操作，而FCA则需要多部血管穿刺。

心动过速的类型或消融方式决定血管刺激的部位。

一般而言，静脉穿刺（右例或双侧）常用於右房、希氏束区、右室、左房及肺静脉置管；颈内静脉或锁骨下静脉穿刺则是右房、右室和冠状静脉窦（窦状窦）置管的途径；股颈脉穿刺是左室和左房的置管途径。

例如房室结颈内或锁骨下静脉（放置CS导管）；左侧旁道消融则需穿刺股动脉放置左室消融导管。

折返性心运过速的消融治疗需常规穿刺股静脉（放置HRA、HBE、RVA和消融导管）和三、心腔内置管及同步记录心电信号根据电生理检查和RFCA需要，选择不同的穿刺途径放置心腔导管。

右房导管常用6F4极（极间距0.5～1cm）放置於右房上部，记录局部电图为HRA1,2和HRA3,4图形特点为高大A波，V波较小或不明显。

心电图分析标准1.引言心电图（gram，简称ECG）是一种通过记录心脏电活动而绘制的图形，被广泛用于诊断心脏疾病和评估心脏功能。

心电图分析是通过对心电图图像进行解读和判断，来确定患者的心脏健康状况的一种方法。

本文将介绍一些常见的心电图分析标准，以帮助医务人员更好地理解和解释心电图结果。

2.心电图波形解读心电图包含多个波形，每个波形代表不同的心脏电活动。

以下是常见的心电图波形及其解读：P波：表示心房收缩（atrial n）的电活动。

QRS波群：代表心室收缩（___）的电活动。

T波：反映心室复极（ventricular ___）的过程。

3.常见心电图异常心电图的异常可以提示心脏疾病或其他潜在的健康问题。

以下是几种常见的心电图异常及其可能的意义：心律失常（arrhythmia）：包括心率过快或过缓、心跳不规则等。

这些异常可能与心脏节律异常或其他心脏病症相关。

心室肥大（ventricular ___）：心电图上的QRS波群增大或扩展，可能表示心室肥大，可能由高血压等因素引起。

Q波变异（Q wave abnormalities）：Q波过度深大或消失，可能表示心肌梗死或其他心肌损伤。

ST段异常（ST segment abnormalities）：ST段抬高或压低，可能与心肌缺血、心肌损伤或其他疾病相关。

4.心电图评价心电图的评价需要根据具体情况进行综合分析，包括波形解读、异常判断以及与患者症状和病史的结合。

下面是一些评价心电图的常见要点：心率（heart rate）：正常成年人的心率通常在60-100次/分钟，心率过快或过慢可能需要进一步评估。

R-R 间期（R-R intervals）：用于检测心率的规律性，间期不规则可能提示心律失常。

P波和PR间期（P waves and PR intervals）：评价心房收缩是否正常，正常情况下P波存在且PR间期在0.12-0.20秒之间。

QRS波群时限（QRS n）：正常情况下QRS时限不超过0.12秒，超过该值可能表示心室传导异常。

心脏电生理检查术临床效果评价与指标心脏电生理检查术（EP）是一种通过插入电极到心内膜或外膜，记录心脏电信号并进行刺激的检查方法。

EP检查可用于诊断心律失常、评估病情严重程度、制定治疗方案等。

本文旨在评价EP检查的临床效果及相关指标。

一、EP检查的临床效果1. 诊断准确性EP检查可通过记录心脏电信号和刺激心脏来确定心律失常的类型、发生机制和部位等信息。

研究表明，EP检查对于心律失常的诊断准确性高达95-100%。

2. 治疗效果评估在某些情况下，EP检查还可以用于评估心律失常的治疗效果。

例如，对于某些心律失常患者，射频消融术可能是一种有效的治疗方式。

通过EP检查可以确定消融部位及治疗效果。

3. 风险评估EP检查还可用于评估某些患者的风险。

例如，对于心脏停搏患者，EP检查可用于确定是否需要安装心脏起搏器。

二、EP检查的相关指标1. 心电图（ECG）在EP检查中，ECG记录心脏电信号，用于确定心律失常类型和部位。

通过ECG还可以观察在刺激心脏时是否出现心律失常。

2. 起搏阈值（Pacing threshold）在心脏起搏器植入术前，通过EP检查测定起搏阈值，以评估起搏器的最佳植入位置和起搏器的功能。

3. 窦房结回声（SA nodal echo）EP检查中，SA nodal echo用于评估窦房结的功能和位置。

4. 传导时间（Conduction time）传导时间是指心脏各部位之间传递电信号所需的时间。

EP检查中，通过测量传导时间来确定心律失常的类型和部位。

此外，传导时间还可用于评估心脏传导系统的功能和治疗效果。

总之，EP检查是一种重要的心脏检查方法，可用于诊断心律失常、评估病情严重程度、制定治疗方案等。

通过ECG、起搏阈值、SA nodal echo和传导时间等指标，EP检查可以提高心律失常的诊断和治疗效果。

临床心脏电生理检查的常用方法和基本习形心电学杂志2006年第25卷第2期临床心脏电生理检查的常用方法和基本图形李忠杰【中图分类号】R540.4【文献标识码】A【文章编号】1002-1294(2006)02-0117一o4临床心脏电生理学是应用同步记录心腔内和/或体表心电图结合程控电刺激等方法来研究心脏生物电活动变化的一门学科.通过心脏电生理检查可以了解心脏传导系统的电生理特性,探讨心律失常的发生机制,以协助选择治疗方案,并可判断预后与研究药物的疗效.近20年来射频导管消融治疗快速性心律失常的发展,使心脏电生理概念不断得到更新,对心律失常发生机制的认识有了重大提高,已成为诊治心律失常的重要技术.一,仪器设备要求具备X线设备,心导管,心脏刺激仪与多导生理记录仪,心脏除颤器和必要的抢救药物等.1.电极导管是心脏电生理检查中的重要工具,用于记录心腔内各部位的心电信息.电极导管成人常规使用5~7F(直径1.67~2.33mm),长度可分为105,120,125等规格.目前电极的数目及电极间距已发展成多种类型与规格,视用途不同,一般置有2~20个环状电极,电极间距最常用为5或lOmm.特殊用途的网状电极可多达64-128个电极, 间距≤lmm.常用的电极导管有:④希氏束电极导管:常采用顶端呈J状的小弯4极电极导管.②心房,心室起搏及标测电极:一般采用大弯4极电极导管.⑧冠状静脉窦电极导管:大多采用4~10极的多电极导管,有利于冠状窦部位的标测定位,标测点越多定位越准确.2.多功能心脏刺激仪能准确发放各种程控和非程控直流电脉冲,通过导管电极对心脏某部位进行特定的电刺激,大多数多导电生理记录仪均内置了心脏刺激仪.3.多导电生理记录仪须至少同步记录3个导作者单位:310014杭州市浙江省人民医院心内科心脏电生理?联心电图和4~8个部位心腔内心电图,如能同步记录l2导联体表心电图和12个以上部位的心腔内心电图,则可进行详细的心内膜标测.此外应有冻结,储存,回放,坐标,游标,调整电压,调整速度等功能.体表心电图最好选择代表3个不同平面的导联,如I,aVF及Vt导联,以获得较为完整的心电信息.现在进El及国产的多导电生理记录仪均采用计算机储存,打印配备,配有2个由计算机控制的高分辨率彩色监视器,其中一个实时监测心电信息,另一个在采样记录的同时可以进行回忆分析,事件编辑,自动测量及打印报告等.二,临床心脏电生理检查的常用方法和基本图形1.心腔内心电图心腔内任何部位都可记录到电活动,导管电极接触部位记录到的波形代表着该局部的电活动.与体表心电图不同,心内电生理检查主要了解各部位激动的起始部位与顺序,因此,在测量最早电位发生以及各电位间期时间的临床意义远远大于形态改变.通常须将多根电极导管分别放置在右心房侧壁上部及下部,希氏束,冠状静脉窦以及右心室心尖部等部位进行起搏与标测(图1),对于一些特殊病例还可将电极导管放置在左心室,肺静脉,右心室流出道等部位.相应部位标记为:高位右RV图1心腔内电极导管位置示意图(后前位).心房(HRA),低位右心房(LRA),希氏束近端(HISp),希氏束远端(HISd),冠状窦近端(CSP),冠状窦远端(CSd).居于CSp与CSd间的3对电极从近到远依次为CSm-,CSm,CSm,.(1)右心房电图.将电极导管分别置于右心房游离壁的高部及低部,便可记录到高位右心房电图,低位右心房电图.其表现为高尖的心房波(A 波),心房波后的心室波(V波)很小,甚至看不清(图2)csm-———十———一cs啦———L—————一——!-__csd——————一波出现在HISd,CSdA波最迟出现.(2)希氏束电图.股静脉穿刺后,在x线透视下将4极电极导管经下腔静脉,右心房送入右心室,再将导管后撤,使其顶端位于三尖瓣开I:1处,指向右上方靠近希氏束区域,如记录仪显示出A波与V波大致相等时.可略微调整导管顶端,同时在A 波与V波间寻找呈双相或三相的尖锐波(H波),如出现A—H_V关系固定的H波,即可认为是希氏束电图.其远端(HSId)一对电极记录到的是靠近心室侧的希氏束电图,近端(HISp)一对电极记录到的是靠近心房侧的希氏束电图(图3).记录希氏束电图扫描速度通常选择100~200mm/s.滤波范围在40～500Hz.(3)冠状静脉窦电图.将4极电极导管放入冠状静脉窦,近端(CSp)一对电极记录左心房内侧电位,呈现为大A波,无或小V波.远端(CSd)一对电极记录左心房,左心室外侧电位,呈现为大A波和小或大V波.采用lO极电极导管记录还可进一步心电学杂志2006年第25卷第2期I『--一_●一A?'11.I』l.1r—H_l1,I～llI'】●r●'一-^●一图3心房激动顺序同图2,在HISp与HISd均记录到H波.区分冠状窦的不同区域,如还可记录csm,CSm2, CSm,(图2～图4).图4高位右心房起搏时,HISd中s_A间期为50m, A-H间期为60ms,H..V间期为45lII毒.(4)右心室电图.将电极导管经股静脉,下腔静脉,右心房放入右心室,右心室心尖部电图表现为大V波,无A波.希氏束部位的V波最早出现,其起始点应与体表心电图QRS波群的起始点一致.2.希氏束电图各间期命名测量及其意义希氏束电图是临床心脏电生理检查中最重要的记录方法,是心腔内电生理检查的基石.除绝大多数房室传导阻滞可以在希氏束电图中明确阻滞部位外,还广泛应用于心脏不应期的检测,预激综合征,房室结双径路等研究.由以下一系列的激动波及间期组成(图2～图5).FSS,ⅡHm.胛脚FS胛删2§-脚删脚例心电学杂志2006年第25卷第2期j一'—-_,..,一_.-,'—,,'^L/～\/VVS'-_r～_V A『V A■l^.I_—+V1l'l-l一A^1-,J1...L_I1lⅢl'图5右心室起搏时,s-v问期为50ma,逆行A波在HISd最早出现,随后出现在CSp,HRA与ESd的逆行A波最后出现.纸速100rnm/$,1大格为lOOms,下同.(1)P-A间期.为体表心电图P波开始至希氏束电图A波,大致反映了右心房内的激动传导时间,正常值为25~60ms(Narula等).正常心房最早激动点因受到窦性频率等因素影响而发生变化,加上导管电极定位准确与否,各实验室测出的数值变化较大.(2)S-A间期.为刺激脉冲s波至希氏束电图中A波,反映起搏电极导管所在心房部位至右心房后下间隔部的传导时间.通常采用高位右心房起搏, 起搏电极导管位于高位右心房时的S-A间期代表了右心房内的传导时间(图4).(3)A-H间期.为希氏束电图上A波起始点至希氏束H波起始,反映右心房后下间隔部激动通过房室结到达希氏束的传导时间,大致代表房室结传导时间.由于受到自主神经影响,其正常值变化较大,Narula等报告在50~120ms.(4)H波.为出现在V波前的一种时间很短的快速尖锐双相或三相波,反映希氏束内传导时间,正常值为10~15ms.当发生希氏束内传导阻滞时会造成H波增宽或者分裂,此时应注意排除右束支电位.(5)H-V间期.为希氏束电图上H波起始点至V波起始点,代表激动从希氏束近端至心室肌的传导时间,正常值为35-55ms.如H-V间期<30ms,要考虑该"H"波是否为右束支电位.(6)s—V间期.为刺激脉冲s波至V波,反映起搏电极导管所在部位心室肌至记录导管所在心室肌间的传导时间.采用右心室心尖部起搏时,希氏束电图中S-V间期代表右心室内的逆向传导时间. 三,电刺激技术心脏电刺激技术是临床心脏电生理学研究的重要方法,为揭示心律失常及心电生理现象的基本手段,在电生理检查前应停用各种抗心律失常药物5 个半衰期.1.刺激方式临床应用的刺激方式可分为:①按是否能程序控制分为程控刺激和非程控刺激.②按刺激频率分为起搏,超速,亚速,猝发等刺激.⑧按刺激程度强弱分为阈上刺激和阈下刺激.④按发放方式可分为定时,定数发放等.2.刺激部位电极导管几乎可以放置在心脏任何部位发放电刺激.通常采用:①高位右心房刺激时能形成接近窦性心律时的心脏激动顺序(图4,图6).②冠状窦内发放电刺激可代表左心房起搏.③希氏束区域刺激形成正常QRS波群时,可证实在该部位记录到的H波是希氏束电位,而非右束支电位.④心室刺激时将起搏电极导管定位在容易固定的右心室心尖部,形成宽大畸形QRS波群类似左束支传导阻滞型(图5,图7).r.—V广-一r'j^l^,,一,『一r——.n.一'VII^^,一.,一''●r一_—-ISl～IS2A2}ll-'●1r1r-r1r-_rHVlH.VI|.j-.1J一2}1f,.-rl-_-rIr-lIL一rrI-I-{●图6基础周期为500ma,S广s2间期320ms时的高位右心房刺激.HISd中可见Al—H?间期为70lIls,Hl-V间期为50ms,h2一H2阙期为110ms,HV2问期为50ms.3.常用刺激方法(1)非程控刺激法.亦称Ss刺激法,为恒定频率或变频的刺激脉冲,适用于测定窦房结和房室结功能,阐明房室结双径路,研究预激综合征电生理特性,诱发和终止心动过速等.可分为:①分级递增刺舯从脚嘲舯眦脚恻娜娜例—r【l^^^■■一r,._一-._^_一-一l1,'—_一～-,,,,-_,1~_--一一'I-_HISS■●}I▲rA.II-,II?AIlVI-lI-■●I1I.●?●上'I一■'J._I'■『一T-,,一一,■¨Jrll.-A图7基础周期为500rm.Sr-s2间期290ms时的右心室刺激.刺激波后均可见呈左束支传导阻滞的V波及逆行A波,HlSd中波后可见逆行波及波,Vr间期为130ms.H2-A:间期为70rnso激法:亦称增频刺激法,为最常用的非程控刺激法. 采用比自身窦性心律快10-20次/min的频率开始刺激,每次刺激30-60s,间隔2min后每级递增10- 20次,直到须现察的电生理现象出现为止.心室刺激的频率不宜超过200次/min.②连续递增刺激法:开始时采用接近自身心率的频率进行刺激,随后连续地逐渐递增刺激频率,直至能观察到相关电生理变化时终止.③连续递减刺激法:开始时采用较陕的刺激频率,随后连续地逐渐递减刺激频率,直至能观察到相关电生理变化时终止.④超速刺激法:常应用于终止心动过速,刺激的频率高于自身心率30- 50次/min,一般持续3~5s即可终止心动过速.⑤亚速刺激法:采用低于心动过速的频率进行连续刺激,电脉冲随机进入折返环路后可终止频率较慢的心动过速.⑥短阵猝发刺激:采用tL,6动过速快约40%的频率每次发放5-10次电脉冲,用于终止阵发性室上性心动过速.因频率太快,很少用于心室刺激,以防止诱发致命l生室性心律失常.(2)程控期前刺激法.按事先编排好的程序进行期前刺激,可在基础刺激情况下发放期前刺激, 也可在自身心率的基础上发放期前刺激.程控期前刺激了解到的最基本电生理变化是心脏不应期的心电学杂志2006年第25卷第2期参数,因心脏各部位的不应期及电生理特性与心动周期长短相关,通常要在3--4次基础刺激(St)后才达到稳定,在稳定起搏的4~8次基础刺激后发放期前刺激,才能保证得到准确的电生理数据.程控期前刺激检查适用于测定心脏不应期,阐明房室结双径路,研究预激综合征旁道电生理特性,诱发和终止阵发性折返性心动过速,揭示常见的心电生理现象等.可分为:ff)S1Sz刺激法:以s.s-作为基础刺激, 刺激周长一般要比窦性周长短100-200ms,以稳定夺获心脏.每4-8个S刺激后加1个期前刺激Sz (图6,图7),然后Si-Sz间期每间隔5~10ms逐次缩短(负扫描),亦可以每间隔5-10ms逐次延长(正扫描).临床上常在电生理检查中采用负扫描方法,即从心房或心室舒张晚规开始期前刺激,这样可以观察到心脏电生理特性的顺序改变.一般S-Sz刺激即可满足常规电生理检查的需要,如有必要可加发S或s4刺激.②S2s,刺激法:在SzSz刺激基础上增加S(第2个期前刺激脉冲),固定SSz期前刺激的偶联间期后,以S:-S偶联间期进行扫描.⑧szs刺激法:在ss2ss刺激基础上增加s4(第3个期前刺激脉冲),分别固定各期前刺激的偶联间期后,以最后一次期前刺激进行扫描.@RS2 法:采用患者自身的R波触发sz,在感知自身心搏4-8次后发放一次S期前刺激,进行负扫描或正扫描(图8).HHAH图8顺向性房室折返性心动过速时给予1次右心室Rs2 刺激,提前激动心室,造成逆向心房激动在房宣结形成顺向传导阻滞而终山动过速.(收稿:2006-04-18)FSS.胛脚峨唰娜。

食管心脏电生理技术与临床应用（4）--食管心脏电生理技术基础李忠杰;王慧【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2014(000)004【总页数】5页(P344-348)【作者】李忠杰;王慧【作者单位】310014杭州市浙江省人民医院心内科;310014杭州市浙江省人民医院心内科【正文语种】中文1.1 心脏起搏术语（1）S波：为刺激仪发放的电脉冲形成，在心电图上表现出高尖的钉状波。

（2）起搏P波：有效起搏后的心房激动波，与S波密切相关，如S 波后无P波表示该次电脉冲起搏无效（心房处于有效不应期时例外）。

（3）起搏QRS波群：心房起搏激动沿房室结-希浦系统或房室旁道顺传形成的心室激动波，形态应与窦性激动一致。

形态异常时，要根据电生理特性进行分析，注意房室传导关系和QRS形态。

（4）S1引起的P波、QRS波群称为P1、R1，S2引起的P 波、QRS波群称为P2、R2。

余分别以此类推。

（5）S-P间期：从S波起始到P 波起始，代表电脉冲经食管至心房开始激动时的时距。

（6）S-R间期：从S波起始到QRS波群起始，在S波有效起搏心房，但其后P波不清楚时代表房室传导时间。

（7）P1-R1（S1-R1）间期：代表基础刺激时的房室传导时间。

（8）P2-R2（S2-R2）间期：代表S2期前刺激时的房室传导时间。

（9）逆行P波：在房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、室性心动过速、房室交接区性期前收缩、室性期前收缩等发生逆传时形成的P波，以P-波表示。

（10）逆行心房激动顺序：①中心性激动：心律失常时激动沿房室结或间隔部房室旁道逆传至心房，造成间隔部心房肌先激动，然后分别向两侧心房传导，这种左、右心房几乎同时开始激动的顺序称为中心性激动。

心电图表现出V1与食管导联的P-波几乎同时出现；②右侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿右侧壁房室旁道逆传至右心房，然后通过房间隔向左心房传播，这种逆传心房激动顺序称为右侧偏心性激动，心电图表现出V1的P-波早于食管导联出现；③左侧偏心性激动：房室折返性心动过速时激动沿左侧壁房室旁道逆传至左心房，然后通过房间隔向右心房传播，此种逆行心房激动顺序称为左侧偏心性激动，心电图表现出食管导联的P-波早于V1出现。