刘保和教授腹诊与经方结合验案5则

刘保和腹诊方证运用四则2011年12月21日中国中医药报第3631期腹诊乃为中医四大诊法“望、闻、问、切”中切诊的内容，在七版教材《中医诊断学》中属于按诊的内容。

七版教材对按诊定义为：按诊是医生用手直接触摸或按压病人某些部位，以了解局部冷热、润燥、软硬、疼痛、肿块或其他异常变化，从而推断疾病部位、性质和病情轻重等情况的一种诊断方法。

关于运用腹诊法诊查疾病，早在《内经》、《难经》中就有记载，如《素问·至真要大论》说：“诸胀腹大皆属于热……诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。

”《灵枢·百病始生》说：“其著于膂筋在肠后者，饥则积见，饱则积不见，按之不得。

”《难经·五十五难》说：“积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。

”东汉末年医圣张仲景“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》……为《伤寒杂病论》”，将腹诊与方药有机地结合起来，开创了腹诊辨治疾病的先河，如《伤寒论》第138条言：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》说：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

”此后历代医家各有发挥，或有专篇论述。

河北中医学院刘保和教授在近40余年临床过程中，始终秉承《内经》、《伤寒论》之旨，并对腹诊有其新的认识。

他在腹诊过程中让患者仰卧，两腿屈曲，暴露腹部，主要以大拇指用力由轻到重对患者腹部具体部位进行按压，以探查是否具有阳性反应，并与脉诊和患者主诉互参，临床诊治疾病疗效突出。

刘保和善于在辨证论治的基础上抓主症，腹诊是其抓主症的一个方面，即有是证用是方。

他认为在患者的复杂症状中，有二至三个症状体现了疾病的本质，将这些症状命名为主症，根据主症指导选方用药，疗效卓著。

笔者撷其腹诊方证运用4则，以观其法。

案1 腹直肌压痛──四逆散加减高某，女，36岁，2008年8月10日初诊。

患者主诉阵发性汗出，伴有心悸，已一年，近半月加重。

【刘保和：抓主证-治腹痛】精刘保和：抓主证治疗腹痛左少腹疼痛：桂枝茯苓丸；右少腹疼痛：少腹逐瘀汤；脐上疼痛：旋覆花汤；脐下疼痛：金匮肾气丸；脐中疼痛：当归芍药散；脐左疼痛：四逆散；脐右疼痛：奔豚汤。

桂枝茯苓丸别名夺命丸（《妇人大全良方》卷十二）、牡丹丸（《普济方》卷三五七）、夺命丹（《校注妇人良方》卷十二）、桂心茯苓丸（《张氏医通》卷十五）。

处方桂枝茯苓牡丹（去心）桃仁（去皮、尖，熬）芍药各等分制法上药五味，研末，炼蜜为丸，如兔屎大。

药理作用对血液流变学的影响《中成药研究》1986（5）：24～26，实验表明，静脉注射或口服本方，能明显降低全血比粘度，全血还原比粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原浓度，增加红细胞电泳速度。

实验发现，该药显效于静注、口服两种给药途径，前者作用快，后者作用持久。

且口服降低血浆比粘度的作用特强。

功能主治活血化瘀，缓消症块。

治妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上；月经困难；经停腹胀痛；难产；胎死腹中；胞衣不下；产后恶露不尽而腹痛拒按者。

用法用量每于空腹时服1丸，不知，加至3丸。

备注方中桂枝温阳通脉，芍药养血和营，桃仁破血消症，丹皮活血散瘀，茯苓益气养心。

以蜜为丸，取其渐消缓散之义。

摘录《金匮要略》卷下少腹逐瘀汤处方小茴香（炒）7粒干姜（炒）0.6克延胡索3克没药（研）6克当归9克川芎6克官桂3克赤芍6克蒲黄9克五灵脂（炒）6克小茴香七粒炒、干姜二分炒、元胡一钱、没药一钱炒、当归三钱、川芎一钱、官桂一饯、赤芍二钱、蒲黄三钱生、五灵脂二钱炒。

水煎服。

功能主治活血祛瘀，温经止痛。

治少腹积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者。

用法用量水煎服。

备注本方所治证属小腹寒滞瘀积，或妇女冲任虚寒，瘀凝内阻，血不归经所致。

方中当归、川芎，赤芍活血散瘀，养血调经；小茴、干姜、官桂散寒通阳，温暖冲任；蒲黄、五灵脂、延胡索、没药活血祛瘀，散结定痛。

檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾咽中异物感，近日精神不振，不思饮食，善太息，自述曾患抑郁症，纳寐可。

大便日一行，不成形。

舌淡暗胖，苔薄白，脉弦细。

辨为郁火咳嗽，治以升阳散火汤合逍遥散发散郁火，方药：升麻6g，葛根6g，柴胡10g，白芍10g，党参10g，防风10g，羌活6g，独活6g，白术15g，甘草20g，炙甘草6g，茯苓15g，当归15g，薄荷6g。

7剂水煎服。

药后诸症悉减，仅过劳咳嗽，上方党参改为太子参10g，加紫菀10g，款冬花10g。

7剂后痊愈。

按：患者外感服用过多的寒凉药物，加之饮食生冷使无形之火被有形之邪郁阻，失去发越之机能，久郁则阻滞气机致肺失宣肃；寒凉之品抑遏脾胃阳气，使脾不能助胃以行津上输于肺，而使肺气不足，故而咳嗽每于食生冷时加重；情绪不舒易阻气机，故而咳嗽呈间断性阵咳。

故以升阳散火汤益中气而发郁火为主，佐逍遥散疏肝健脾为辅。

4结论以上三方凡脾虚气弱之内伤病皆可治疗，区别在于脾虚程度及郁火的虚实。

补中益气汤证脾胃气虚偏重，以气虚下陷诸症为其特点，主治脾虚为主的郁火偏虚证；升阳益胃汤证脾虚郁火并重，但以兼夹湿热为特点，主治脾虚与郁火并重的郁火偏虚证；升阳散火汤证脾胃气虚程度最轻，以脾气被遏为特点，主治郁火偏实证。

临床上袁师从患者整体症状及其舌脉辨别脾虚郁火程度，尤其舌象，袁师认为舌淡胖齿痕即是脾虚表现，舌胖大伴明显齿痕加下坠感为中气下陷，舌胖伴有苔厚腻者为脾虚兼湿热。

参考文献［1］王维新，夏宝泉．李东垣“阴火”学说刍议［J］．浙江中医学院学报，1994，18（1）：1 2［2］杨天仁，刘云平．《脾胃论》益气升阳方剂治法研究［J］．中医药信息，2012，29（6）：104 106（收稿日期2014－09－15）刘保和教授运用《难经》腹诊理论的临床经验李祝华（邯郸市金宇医院中医内科，河北邯郸056001）关键词：难经；腹诊；刘保和中图分类号：Ｒ249，Ｒ241.26文献标识码：A文章编号：1000－3649（2015）01－0013－04刘保和，为河北医科大学中医学院教授、主任医师、第五批全国老中医专家学术经验继承指导老师，从事临床工作50余年。

刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方，值得珍藏导读：刘保和教授为北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师，临证50余年，喜读经典，善用经方，并常依据腹诊应用经方，治疗疾病疗效确切。

中医腹诊理论起源于《内经》《难经》，后世医家如张仲景将其应用于临床。

刘保和认为《难经》关于腹诊的腹部五脏分区和诊动气有关记载，对临床指导意义尤为突出，并经临床反复实践，总结出《难经》腹诊理论在经方中的应用。

1.《难经》腹诊理论《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也”，说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。

腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。

此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。

2.腹诊方法及定位让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸，露出腹部。

以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。

“脐上”应在脐上1 寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。

3.腹诊理论的经方辨证应用3.1 脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以《金匮要略》旋覆花汤加减（经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10 g 组成）治疗。

案1：李某，女，43岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。

发作时胃脘绞痛，手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。

刘保和｜柴胡桂枝干姜汤医案2则刘保和应用柴胡桂枝干姜汤医案2则作者/刘洪敏，曹丽静刘保和为河北中医学院教授，主任医师，河北省名中医，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作五十余年。

擅长运用抓主症和腹诊诊治各种疑难杂病，应用柴胡桂枝干姜汤治疗各种疾病，或单方或合方，信手拈来，效如桴鼓。

笔者有幸拜师学习，获益良多，现选刘保和教授应用柴胡桂枝干姜汤的医案2 则介绍如下。

柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也。

柴胡桂枝干姜汤主之”。

刘保和教授认为，柴胡桂枝干姜汤是《伤寒论》中几个寒温并用的方剂之一，提示病邪正由少阳转入太阴。

本方由小柴胡汤加减变化而成。

方中柴胡、黄芩同用，解除少阳之邪；瓜蒌根、牡蛎并用，逐饮解结；桂枝、干姜、炙甘草合用，振奋中阳，温化寒邪。

刘保和教授发现柴胡桂枝干姜汤证的腹诊主症是：敲击右胠胁牵引右侧腹哀穴处痛，此穴正当右乳中线与右胁肋下缘的交叉点处，刘保和教授称其为“柴桂姜处”。

此为本方必备主症。

根据腹诊特点使用本方，疗效显著。

例1：邱某，女，42 岁，2016 年4 月19 日初诊。

4 年前，因丈夫生气后第2 天突然出现胸闷、心悸、恐惧、呼吸困难，有濒死感，血压升高为160/100 mm Hg （1 mm Hg≈0.133 kPa），于河北省某医院诊断为焦虑症，经西药对症治疗后缓解。

2015 年3月停药，同年8 月又出现胸闷、心悸、乏力，在石家庄巿多家医院治疗无效。

诊见：胸闷，心悸，乏力，夜寐差，多做恶梦，醒后觉周身沉重，活动后减轻，易怒，右乳房疼痛，饭后偶有腹胀。

舌质淡红、苔薄白，脉弦细。

腹诊：脐中压痛甚于脐上，敲右胠胁引“柴桂姜处”痛。

予柴胡桂枝干姜汤，处方：柴胡、桂枝、干姜、黄芩各6 g，炙甘草4 g，天花粉、生牡蛎（先煎）各20 g。

刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方，值得珍藏导读：刘保和教授为北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师，临证50余年，喜读经典，善用经方，并常依据腹诊应用经方，治疗疾病疗效确切。

中医腹诊理论起源于《内经》《难经》，后世医家如张仲景将其应用于临床。

刘保和认为《难经》关于腹诊的腹部五脏分区和诊动气有关记载，对临床指导意义尤为突出，并经临床反复实践，总结出《难经》腹诊理论在经方中的应用。

1.《难经》腹诊理论《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也”，说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。

腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。

此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。

2.腹诊方法及定位让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸，露出腹部。

以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。

“脐上”应在脐上1 寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。

3.腹诊理论的经方辨证应用3.1 脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以《金匮要略》旋覆花汤加减（经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10 g 组成）治疗。

案1：李某，女，43岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。

发作时胃脘绞痛，手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。

谈用经方如何“抓主症”（续）2012年我在北京太申祥和山庄召开的国际经方学术会议上，宣讲了论文《谈用经方如何“抓主症”》，今天讲的内容是这篇论文的续篇。

为了使在座各位明了其连续性，先把一些基本概念再重复一次。

这里所说的“主症”的“症”，是“症”不是“证”。

“证”是疾病的本质，体现了疾病的病因、病位、病性。

“症”是疾病的症状，即不正常反应。

“主症”则指体现疾病本质的最重要、最主要的症状。

不能多，最好是1个，最多不能超过3个，各有1个分别代表病因、病位、病性就足够了。

因此，我称其必须“存在而且唯一”。

特别应当说明的是，在《中医诊断学》中把病人最感痛苦的症状称作“主症”，这与我所说的主症概念完全相反。

病人最感痛苦的症状是“标”，不是“本”“主症”才体现疾病的本质。

“治病必求于本”，所以“抓主症”就是抓住了疾病的根本，从而达到了治愈疾病的目的。

每一首有效的方剂都应当对应着1~3个独有的主症，才能方剂的疗效具有可重复性。

在《伤寒论》与《金匮要略》中，张仲景对些方证讲出了主症，但多数方证并没有讲出主症，给我们学习和运用经方带来极大困难。

我们的任务就是把它们的主症挖掘出来，公之于众，使中医学术水平及临床疗效取得彻底提高。

这样，学起中医来就是十分容易和愉快的事。

在上次讲座中我讲了小柴胡汤、甘麦大枣汤、四逆散、旋覆花汤4个方证。

其中小柴胡汤证的主症是敲击右肤胁引右肋弓下疼痛;甘麦大枣汤证的主症是“紧张”;四逆散证的主症是脐左肓俞穴压痛;旋覆花汤证及自拟“化瘀灵”证的主症是脐上水分穴处压痛。

其中四逆散证与旋覆花汤证主症均与《难经》腹诊理论相关。

今天，我将《难经腹诊理论所对应的经方进一步讲完全，再讲当归芍药散证、奔豚汤证及金匮肾气丸证的主症。

此外，再补充两个方证即栀子豉汤汤证与桂枝茯苓丸证的主症。

首先讲第1方：栀子豉汤。

本方是《伤寒论》中一首重要方剂，由栀子、淡豆豉组成。

主症：难入睡，反复辗转;按压剑突下部位（当胸骨剑突至鸠尾穴处，可以拇指按压），患者觉局部有明显的憋闷感或兼有不同程度的疼痛感;脉寸关之间尤以右脉寸关间浮滑而数。

学习刘保和教授如何通过“五问”精准辨证导读：问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。

这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。

吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。

用语虽较粗俗，却能体现常人与病人的一切生活状态，由此入手询问，可以辨出绝大部分症候的表里，寒热、虚实。

论“吃、喝、拉、撒、睡”辨证笔者在临床中最重视脉诊与腹诊，主要是因为它们具有客观性，是不以病人及医生个人的意志为转移的，能真实地反映疾病的本质。

其次就是问诊，这是由于事实上单凭脉诊与腹诊往往只能判断证候的病因、病位、病性，却很难完全了解由此而引起的所有症状。

就以李时珍《濒湖脉学》言：“脉浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”，难道脉浮就必然头痛吗?必然眩晕吗?有风痰聚在胸，它的具体症状是什么?又如“寸数咽喉口舌疮，吐红咳嗽肺生疡”，且不说不可能寸数而关尺不数，就算退一步说，对“寸数”有其他解释，那么触之“寸数”了，到底是“咽喉口舌疮”还是“吐红咳嗽肺生疡”呢?任凭猜想，还是等于没说。

况且“寸数”也绝非仅仅出现上述这些症状。

其实，仔细分析，李氏所描述的只不过是各种症状中的代表症状而已，其目的还是通过症状阐述病机。

这与仲景《伤寒论》与《金匮要略》的脉象描述意义是一致的。

又如腹诊，《伤寒论》有一条最著名的腹诊论述：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

”“正在心下，按之则痛”，确实是小陷胸汤证，因为它体现了此证的本质。

但是，从临床可见，有此主症者可以见于难以数计的疾病，每一种疾病又有许多症状，那么仅凭这一主症能判断出这些症状吗?显然不能。

所以，最终还是要靠病人主诉，也就是“问诊”。

古代医家都是非常重视病人主诉的。

最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨”。

刘保和教授抓主症运用解郁消愁汤治验4则曹丽静(河北医科大学中医学院中药教研室,河北石家庄　050091) 【关键词】　解郁消愁汤;名医经验;刘保和【中图分类号】　R 2-53;R 242　【文献标识码】　A 【文章编号】　1002-2619(2007)07-583-02作者简介曹丽静(),女,讲师,主治医师,硕士。

从事中药学教学工作,并致力于消化内科和妇科疾病的临床研究。

刘保和教授从事临床及教学工作40余载,既有高深的理论造诣,又有丰富的临床经验,处方遣药独具匠心。

其在临证用药时,最擅于抓主症。

刘教授认为,抓主症就是抓住疾病最主要的症状。

在一个疾病的发展过程中,可以出现很多症状,只要在这些症状中抓住1个或2个,最多不超过3个主要症状,就可断定疾病证候,从而采取相应治法,达到治愈疾病的目的。

此主症,并非指患者感觉最为痛苦、最需要解决的症状,而是存在于证候的始终,并决定证候本质的症状。

刘教授在长期的临床实践过程中,总结出了大量的抓主症经验。

解郁消愁汤为其临床常用的一首自拟方,刘教授应用抓主症的方法运用此方,总能取得满意疗效。

该方由逍遥散加减而成,药物组成:柴胡、当归、白芍药、白术、茯苓、薄荷、陈皮、半夏、香附、酸枣仁、远志、焦三仙、生龙骨、生牡蛎、炙甘草。

其中柴胡、薄荷疏肝解郁;当归、白芍药养血柔肝;白术、茯苓、炙甘草健脾养胃;陈皮、半夏、焦三仙运脾消食和胃;酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎安神定志;香附理气疏肝。

诸药配伍,治疗血虚肝郁、木不疏土而致的各种疾病,较逍遥散有更加肯定的疗效。

刘教授经大量临床观察,总结出无论患者主诉何症,但见其有悲愁、纳呆、少寐三症并现,即可使用本方治疗,均能取得确切疗效。

笔者有幸侍诊于侧,观其应用本方,获益匪浅。

例1　刘某,女,21岁,学生。

2002-05-03初诊。

两侧太阳穴处疼痛,头左侧脑鸣6～7年,双肩有压抑感,脘腹胀5年,平素纳呆,时发精神郁闷不舒,每当学习紧张或心情抑郁时即难入睡,甚则彻夜不眠,手凉,却手心多汗,劳累时即腰膝酸软,时有两腿烦躁不宁,喜用力捶打,舌淡红,苔薄白,脉弦细尺弱。

【名医名方】当代名医刘保和：上热下寒不要忘了这个栝蒌瞿麦丸《金匮要略》好方子【名医名方】当代名医刘保和：上热下寒不要忘了这个栝蒌瞿麦丸《金匮要略》好方子栝蒌瞿麦丸小便不利者，有水气，其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之。

栝蒌根二两，茯、薯蓣各三两，附子一枚（炮），瞿麦一两，上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服。

不知，增至七八丸。

以小便利，腹中温为知。

（《金匮要略》）主症：口咽面部有热象，饮不解渴；腰腹怕冷，手足冷。

1.痤疮案张某，女，21岁，石家庄十二化建工人。

2007年4月19日初诊。

面部满布痤疮，已半年，此落彼起，始终不断，并且即痒又痛。

大便干，便不净，每日1次。

怕冷，不怕热，手凉。

自幼即尿频，白天上午可小便4次，夜尿2次。

月经15岁初潮，经行小腹发凉，略有疼痛，喜热熨。

脉沉弦细，右尺偏沉紧。

舌淡红胖润，苔白。

予：天花粉15g，茯苓15g，生山药20g，制附片6g（先煎），瞿麦10g。

7剂。

二诊：上方服至4剂，痤疮见消，并未长新疮。

现仍便干不净。

按其脐左有压痛。

上方加柴胡、枳实、白芍各10g，炙甘草6g。

7剂。

三诊：痤疮完全消失，大便正常且便下已净。

原方嘱继服14剂。

后知其病未复发。

按《内经》云：“地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。

”本病上午小便频数，其实亦属肾阳不足而膀胱气化不行的小便不利。

水液不能蒸腾于上，则头面反现热象而出痤疮。

本方以附子、茯苓、瞿麦蒸腾水液并宣布水液于上；天花粉甘寒育阴，并引天阳下降；生山药斡旋于中，助阴阳相交，则上热下寒之症自除。

后以其便干不净，脐左压痛，故用四逆散加入方中，疏肝以利三焦的畅通，诸症皆愈。

2.咽痛案刘某，女，22岁，本院学生。

2005年7月2日初诊。

患者经常发生咽痛、咽干，虽服抗生素及清热解毒中药，初用可缓解，但继服则无效。

病已2年。

现又发咽痛1周。

视其扁桃体红肿，咽唾液时疼痛。

咽干欲饮，但饮不解渴，饮后即尿。

诉夏日手足心热，但冬日又手足冷，已5～6年。

开心的方子／刘保和教授行医经验方解郁消愁汤为刘保和教授自拟方。

方由逍遥散加减而成，药味有柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，薄荷，陈皮，半夏，香附，酸枣仁，远志，焦三仙，生龙骨，生牡蛎，炙甘草。

其中柴胡，薄荷疏肝解郁，当归，白芍养血柔肝，白术，茯苓，炙甘草健脾养胃，更加陈皮，半夏，焦三仙运脾消食和胃，酸枣仁，远志，龙骨，牡蛎安神定志，香附理气疏肝。

诸药配伍，治疗血虚肝郁，木不疏土而致的各种疾病，有肯定的疗效。

临床抓住其主症为：悲愁，纳呆，少寐三症并现。

例1：李某，女，16岁，2004年5月6日初诊。

周身瘙痒月余，纳呆，眠差，夜作恶梦，时有恐惧感，平素心情郁闷，常感失落，悲观厌世，舌边尖红，脉弦细无力。

辨证为血虚肝郁兼心胆气虚，予解郁消愁汤加味处方：柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，陈皮，半夏，香附，党参，石菖蒲，远志，焦三仙各10g，酸枣仁15g，生龙骨，生牡蛎各30g，薄荷，炙甘草各6g，7剂。

5月13日复诊：痒已减8～9成，偶有心慌，喜静恶动，便干如球。

予上方加何首乌10g，7剂。

1年后来诊它病，诉服药后痒即愈。

例2：胡某，男，29岁，2003年9月15日。

初诊患者早泄半年，精神抑郁，纳谷不馨，每日只能勉强进食60g主食，胸闷太息，眠差，每夜只能断续睡眠2～3小时，晨起恶心，刷牙时常呕出黄水，舌质红，苔白腻，脉沉弦。

因具“悲愁，纳呆，少寐”三症，予解郁消愁汤加味处方：柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，陈皮，半夏，香附，远志，焦三仙，枳壳各10g，酸枣仁，竹茹各15g，薄荷，青皮，炙甘草各6g，7剂。

9月22日复诊：阴茎勃起正常，情绪明显好转，食欲见增，日可食主食250g，睡眠可持续6小时，晨起刷牙仍恶心，上方加生地黄，牡丹皮各10g，7剂。

药后，无早泄，恶心除，饮食睡眠正常。

停药观察，半年后随访无复发。

按：以上病例，患者所苦者，为身痒，为早泄，但均具有共同的特点，即悲愁，纳呆，少寐，而此三症即说明了它们的共同病因为：血虚肝郁。

刘保和辨治络脉血瘀证经验（上）刘保和辨治络脉血瘀证经验(上)□ 彭智平中国中医科学院河北中医学院刘保和教授从事临床及教学工作40余载，一直致力于瘀血证的研究与探索，并擅于从问诊、脉诊、腹诊三方面把握瘀血证。

对“久病入络”“久痛入络”的络脉血瘀证，运用叶天士“辛润通络”方取得良好疗效。

叶天士辛润通络方由旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金共7味药组成。

其中旋覆花、当归、泽兰、郁金具有辛散之性，桃仁、柏子仁具有柔润之性，法合辛润通络。

桃仁、当归、泽兰、茜草、郁金能活血化瘀，茜草、郁金还能清热以除瘀热，且郁金能疏肝理气，当归能养血补血使瘀去而不伤正，全方共奏疏肝理气，化瘀通络之功。

刘保和应用此方有以下指征：患者平素周身觉沉困而重，休息特别是睡眠后加重，活动后减轻；脐上一寸处压痛明显，且此处腹主动脉搏动较正常人力大；脉沉涩，尤以左关涩象明显；发病开始时向前反推5年，多有外伤病史。

现撷其验案四则以观其效。

案1 下肢水肿孟某，女，79岁。

2009年5月3日初诊。

患者两下肢水肿三到四个加号，已10年。

心电图示不正常10余年，肝功能正常，尿常规检查正常。

30岁时曾因宫颈癌做手术摘除，第二年复发后放疗15次。

时有遗尿，大便不爽。

诊见双下肢沉坠感，夜间为甚，活动后肿减，腰、右胁下痛，手脚怕凉，每逢阴天下雨更甚，纳可，入睡难。

舌暗苔薄白，脉沉涩，左关涩象明显。

腹部触诊，脐上一寸处压痛甚于两侧。

血压170~180／60mmHg。

处方：旋覆花、桃仁、柏子仁、当归、泽兰、茜草、郁金各10克，益母草30克，茯苓10克，泽泻10克，车前子10克，薏苡仁10克，郁李仁10克，生牡蛎30克。

7剂，水煎服，每日1剂。

2009年5月12日复诊，腿肿减轻，查为（+），药已见效，效不更方，续服原方14剂而愈。

按：《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水”。

患者因脐上瘀血阻滞，血行不利，致水湿停聚，水为阴邪，其性重浊、趋下，易袭阴位，故见下肢水肿沉坠，腰疼、右胁下痛乃因瘀阻局部气血不流通所致。

刘保和：普通的三味药，甘麦大枣汤的神奇行之医话名老中医的医话医案秘方选编关注导读：很多人都怀疑，甘草，基本每个医生的方子都在用；大枣，我们常吃，它是食品；小麦，我们每天都吃馒头，怎么可能治病。

今天小编就给大家分享一则刘保和老师的医案吧。

小编也强烈推荐大家可以看看刘老师的书《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》。

乔某，女，20岁，本校中医系学生2002年6月15日初诊患者两月以来月经淋漓不尽，医予归脾汤、六味地黄汤类加减治疗无效。

饭后胃胀，走路久则足跟痛。

腰酸，躺卧后觉舒服。

脉细。

舌瘦，尖红，中有裂纹，苔薄白。

细询其既往病史，诉月经淋漓不尽时发时止已4年，少则一二十日，多则二三月不止。

医予培补、止血药物可暂止，后又再发。

诉本病由在家乡上高中一年级时住校后引起。

当时天不亮即起床出操，学习时间很长，休息时间很少，课业负担重，心情十分紧张。

考上大学以后，虽然休息时间多些了，但心情紧张之感未除。

遇事着急，必赶紧办好才能使心情缓和下来。

于是按其腹直肌，果然紧张、敏感。

治以王旭高缓肝之法炙甘草10g，小麦30g，大枣10枚白芍10g，陈皮10g7剂，每日1剂，水煎服二诊：6月22日。

患者服1剂后血即大减，3剂后已经干净，但因去阅览室看书着凉，血又下。

继服原方，现血又大减，仅在白带中夹有淡淡的血丝。

诉平日常便秘，便干且色黑，3—4天1次大便。

服此方后大便转软，日便1次，色已正常。

触其腹直肌仍有紧张拘急敏感之象。

再以原方加白芍10g，当归10g，黄芪10g 7剂，每日1剂，水煎服三诊：6月29日未再出血，精神、体力均较以前明显好转。

心情紧张之感已除。

嘱其继服补中益气丸，每服1丸，日服2次，连服1月。

后知本病未再复发。

按：此例患者月经淋漓不尽并伴胃脘发胀，走路久足跟痛，腰酸而休息可减，确似脾肾两虚之证，但予归脾汤、六味地黄丸却不见效果，确实令人费解。

对此类疾病必须重视问诊，详细追询其发病原因，否则无从下手。

当知其早在高一时即发此病，且与心情紧张关系密切，则主症显露无遗，予王氏缓肝方很快治愈。

刘保和抓主症用方经验，一看就会用的27方《刘保和（西溪书屋夜话录）讲用与发挥》所出现方证主症索引作者/刘保和为了方便读者学习《刘保和（西溪书屋夜话录）讲用与发挥》书中抓主症用方的经验，我们将该书所出现方证的主症汇总如下，并标明其出现的页码，供读者参考。

化瘀灵/膈下逐瘀汤：脐上压痛。

四逆散/柴胡疏肝散：脐左压痛。

《金匮》奔豚汤：脐右压痛。

六味地黄丸：脐下压痛。

《金匮》当归芍药散：脐中压痛。

（以上均在P53~54）四逆散：临床凡见病人脐左并伴脐右下少腹部压痛，舌质正常但舌中有裂纹，苔薄白，脉沉弦偏细者，用此方必然有效。

（P54）化瘀灵：①脐上水分穴压痛明显；②脉沉涩；③患者诸症常觉休息时加重，活动后减轻，尤以周身沉重、手足憋胀表现更为突出，常诉睡一宿觉周身沉重，难以转侧，醒来手足憋胀，两手发胀难以拳握。

但下床活动一会儿反而减轻。

（P67）苓桂茜红汤：对胃脘部拍击有振水音，并伴脐上水分穴压痛者，不论出现何种症状，均有明显效果。

（P70）血府逐瘀汤：敲击胠胁牵引剑下疼痛。

（P72）叶氏通补奇经法：全身怕冷，有寒冷彻骨之感。

（P98）王氏培土泄木方：饿时心中（即胃）空虚难受，欲速食，但又不能多食，少食即饱，过一会儿又觉饿，饭量很小，饮食喜热恶凉。

见此主症，不论任何疾病，均可于此方治疗。

（P123）甘麦大枣汤：紧张。

（P112、P116）栀子豉汤：以拇指按其剑突下均可出现憋闷或疼痛，这是运用栀子豉汤的主症之一。

（P133）二陈汤加焦三仙、木瓜：小儿虽活泼，却厌食、不觉饿。

（P136）乌梅丸：①ロ苦咽干而下腹部、下肢畏冷；②饮食欲冷，但食后不舒；③脉浮弦按之无力或细弱无力。

（P147）温胆汤：主症之一是既悲伤又愤怒。

（P36、P152）天麻钩藤饮：只要见到头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软三大主症，不论任何疾病，均有肯定疗效。

（P181）温胆汤：多梦、心烦，乃痰热阻滞。

（P182）炙甘草汤：虽然病人在安静时即觉心悸，但活动后心悸更甚，这种心悸除具有一般所谓的心慌感觉外，并觉动荡不宁，恐惧不安。

刘保和腹诊与抓主症总结1.膈下逐瘀汤主症：脐上1寸处压痛明显，两关脉尤以右关脉涩象明显。

原方五灵脂6g 当归9g 川芎6g 桃仁9g 牡丹皮6g 赤芍6g 乌药6g 延胡索3g 甘草9g 香附5g 红花9g 枳壳5g2.解郁消愁汤主症：悲秋，纳呆，少寐。

原方柴胡，当归，白芍，白术，茯苓，陈皮，半夏，香附，远志，焦三仙各10g薄荷,枣仁,炙甘草各6g 生龙骨,生牡蛎各30g3.桂枝茯苓丸主症：左少腹（脐的左下方）按之悸动而痛，脉右寸浮而涩，左关弦细涩。

证多见妇产科病，凡月经不调，痛经，不孕，习惯性流产，死胎不下，产后胎盘残留，人工流产后遗症而见上述主症者。

原方：桂枝9g茯苓9g牡丹皮9g桃仁9g芍药9g4.升阳益胃汤主症：自觉症状：呼吸时有上气不接下气之感，呼气费力而吸气如常，在体力劳动时尤为明显。

脉象：六脉皆沉细微弱，寸部尤甚，右寸常寻按至骨，始觉搏动，稍举即失，然两尺重按仍搏动有根。

舌苔：舌质淡红不华，苔薄白而润滑，有多量水液笼罩舌面。

原方：黄芪30g 党参，白术，茯苓，陈皮，半夏，白芍，羌活，泽泻各10g 独活，柴胡，防风，炙甘草各6g 黄连，生姜各3g大枣3枚5.足跟化瘀汤主症：两足跟按之痛甚，初触地行走时痛甚，行走后反渐觉痛减。

舌质偏暗或有淤点。

原方：丹参30g怀牛膝10g6.七味祛痰汤主症：咳嗽频繁，咳吐白色稀粘痰，但痰出不爽，胸部憋闷，尤以胸上部即天突穴至以下10cm胸骨处憋闷明显，以致烦躁痛苦异常。

原方：紫苑，桔梗，杏仁，陈皮，前胡，枳壳各10g，炙甘草6g7.栀子鼓汤主症：难入睡，翻覆辗转，按压剑突下部位（当胸骨剑突至鸩尾穴处，可以拇指按压），患者觉局部有明显的憋闷感或兼有不同程度的疼痛感，脉寸关之间尤以右脉寸关间浮滑而数。

原方：栀子淡豆豉各10g8.小柴胡汤主症：敲击病人右胁肋，如病人感到右肋弓下疼痛，此时如按其右肋弓下亦觉疼痛。

原方：柴胡24g,黄芩9g,人参9g,炙甘草9g,制半夏9g,生姜9g,大枣10g9.甘麦大枣汤主症：情绪紧张原方：甘草9g,小麦15g,大枣10g10.温经汤主症：经期小腹凉甚，冬日手足凉，唇口干燥。

刘保和处以“吃饭方”加减治小儿纳差案*导读：纳差案案一：王某，女，5岁。

2013年4月12日初诊。

主诉纳差，不知饥，不欲饮，晚上磨牙，舌尖红，脉濡数。

刘保和处以吃饭方加减：陈皮4克，半夏4克，茯苓4克，焦三仙各4克，木瓜4克，炙甘草4克，黄连2克。

7服，水煎服，日一剂。

2013年4月19日二诊：食量增加一半，晚上仍磨牙，怕热，全身汗出，大便可，但不吃水果则大便干，喝水不多。

脉浮弦滑，右大于左。

上方加知母4克，7服，水煎服，日一剂，药后病愈。

按二陈汤加焦三仙、木瓜，刘保和老师谓之吃饭方，常用以治疗厌食症，此法源于清代医家叶天士。

吃饭方是一首和胃化湿，通降胃气的经验方。

方子的主症就是患儿食欲不佳。

刘保和在临床运用中常加黄连，既能清胃中之蕴热又能燥其湿邪，助胃之通降。

吃饭方主治在胃，但当患儿兼加其他邪气时亦可配伍使用。

案二：王某，女，3岁。

2013年4月12日初诊。

挑食，食欲差，不吃蔬菜，吃肉少。

唇干而红，大便干，寐可。

现发热，上午发烧到38.2℃。

家长称其女经常感冒发烧。

舌红，苔滑润，脉滑数。

处方：陈皮3克，半夏3克，茯苓3克，焦三仙各3克，木瓜3克，炙甘草3克，黄连3克，茵陈3克，麦芽3克，金银花3克，连翘3克，桑叶3克，菊花3克。

3服，水煎服，日一剂。

2013年4月15日二诊：服药后饭量增加，仍不吃蔬菜。

药后烧退。

不爱喝水，大便干。

后以吃饭方加减。

2013年5月17日三诊：食欲转佳，知道主动索要饭食吃，病愈停药。

按中医治病主要在于恢复人体之正气，佐以祛邪外出。

脾胃是人后天之本，气血生化之源，只有气血充盈，运行有常，人之正气才能抵御邪气。

上案中的患儿挑食、食欲差，正是由于其胃中有湿邪停滞，胃气不降而不得受纳，气血乏源，正气馁弱，才导致其频频外感。

刘保和处以吃饭方，化中焦积滞，助胃气之通降，复其受纳之职；茵陈、麦芽助肝之升发，促脾之运化；金银花、连翘、桑叶、菊花取银翘散、桑菊饮之方义，解表清热。

刘保和教授：《谈用经方如何“抓主症”》，附小柴胡汤抓主症医案刘保和教授：今天我讲的题目是《谈用经方如何“抓主症”》。

按照关键词，一个是“经方”，一个是“抓主症”，中间还有一个“如何”。

冯世纶老师和刘观涛老师写过一篇文章，我觉得很有意思。

我摘一段给大家听：无数中医学习者、临床者都会发出这样的感慨：对于《伤寒论》所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解，乃至临床水平难以提高，“效如桴鼓”的境界堪称遥不可及。

我也有此感，我们学了《伤寒论》以后，方子在什么时候用，是个大问题；在什么情况下用，也是个大问题。

如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”这个病，都说应当用乌梅丸，可是大家想一想，你们在临床上能见到几个类似病例？难道乌梅丸就不用了吗？可是叶天士却最善于用乌梅丸。

这就给我们提出一个问题：乌梅丸到底应该在什么情况下用？只有明白了这个问题，你才会用、敢用、广泛地用，否则你只能用于“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”了。

所以我认为经方之不易学，就在于方证的主症不明。

所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来我们都有这个责任，把它挖掘出来，再告诉别人，这才是中医学家应尽的责任。

我先讲“病”“证”“症”的定义。

“病”是当阴阳失去平衡时，人体出现不正常反应的过程就是病。

这里面的关键词是“过程”，它有一个时间段。

“证”是当医生面对病人时，医生对病人疾病本质的概括，完全是医生的意志，跟病人没关系。

同样，“病”跟病人也没关系，病人不知道“我得什么病”，要靠医生判断。

“症”是指在疾病过程中，病人出现的不正常反应。

这个完全是病人的意识、病人的感觉，因此它不以人的意志为转移，换句话说不以医生的意志为转移。

所以我说因“症”而知“病”，从“症”而识“证”，“病、证、症”三者之中，只有“症”不以人的意志而存在，因而这三者当中“症”最重要。

下面我就谈什么是主症。

抓主症是方证辨证的重要方法《伤寒论》是疾病总论，由其所产生的经方医学是“研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法” ( 胡希恕) 。

而临床诊治的具体方法即方证相对应的随证治之。

这一诊治方法和疾病分论的“治病必先议病，识病然后施药” ( 喻嘉言《寓意草· 先议病后用药》) 之法截然不同。

其不同点在于“抓主症” 的目标对象不一样。

前者所抓主症是方证中的特异性症状，如桂枝汤证的主症恶风、汗出、脉浮缓; 后者抓主症是某种疾病中的特异性症状，如肺痨病的主症咳嗽、咯血、低热、盗汗、脉细数等。

前者可直接用桂枝汤随证治之; 后者还需进一步辨证分型，如分为肺阴虚、肾阴虚、肺肾阴虚、气阴两虚、阴阳并虚等证候，然后再立法选方。

1 疾病总论与分论分析诊治方法各有千秋同一患者运用两种不同的诊治方法，其最后所选的方药常有不同。

两种不同诊治观点决定了对某些症状特别关注，致使医者的认知意向将临床中的某一类症状孤立出来，且其间寻求一种“必然性” 的关联，将其重要性提升到“本质” 与“主流” 的地位，将临床中其他被过滤掉的症状当作非本质的、意外的或偶然的因素，甚至当作“非事实” 。

因此，从疾病总论认知意向衍生出来的诊治方法，可使我们“看到” 疾病分论的诊治方法所不能看到的症状。

反之，从疾病分论认知意向衍生出来的诊治方法，可使我们“看到” 疾病总论的诊治方法所不能看到的症状。

因此临床工作者对上述两种不同的诊治方法均应熟练掌握，临床上才能产生相得益彰的诊治效果。

2 方与证乃是伤寒学的关键目前中医界对于疾病分论如何抓主症的书籍已汗牛充栋，而对于疾病总论的方证辨证如何抓主症的讨论刚开始，因此值得我们做进一步研究。

学习方证相对应的“抓主症” ，应摆脱现行的理法方药辨证思维的束缚。

方证相应的“抓主症” 基于直观思维，看似为普通底线，其实很多医家难以做到。

正如文化学者萧功秦所言: “人的理性本身却有着一些先天性的缺陷，它有一种逻辑上‘自圆其说’ 的能力，它会编织出一种观念的罗网，让人脱离现实，变成作茧自缚的‘观念人’ 。