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国际医学放射学杂志ＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ２０22Jul 鸦45穴4雪：444-448人工智能在急性缺血性脑卒中成像中的应用进展陈晓宇王希明*【摘要】人工智能（AI ）技术可采用多种算法模拟人类认知和信息处理过程，与CT 和MRI 相结合可用于急性缺血性脑卒中成像，包括梗死灶的检测、影像分割、头颈大血管闭塞的检测和病人预后预测等。
采用AI 技术分析或构建模型有助于临床医师对脑卒中病人的尽早诊疗、及时干预和随访评估。
概述AI 的概念，并就其在急性缺血性脑卒中病人CT 平扫、CT 血管成像（CTA ）、CT 灌注成像（CTP ）、MRI 中的应用进展进行综述。
【关键词】人工智能；急性缺血性卒中；卒中；磁共振成像；体层摄影术，X 线计算机中图分类号：R743.3；R445.2;R445.3文献标志码：AThe progress of artificial intelligence in acute ischemic stroke imaging CHEN Xiaoyu,WANG Ximing.Department of Radiology,First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215031,China.Corresponding author:WANG Ximing,E-mail:**********************【Abstract 】Artificial intelligence (AI)can be used to simulate human cognition and information processing through avariety of algorithms,and can be used in combination with CT and MRI for acute ischemic stroke imaging,including infarct detection,imaging segmentation,localizing large vessel occlusion in head and neck,and prognosticestimation.Analysis or model construction using AI techniques can help clinicians in early diagnosis and treatment,timely intervention,and follow-up assessment of stroke patients.This paper reviews the concept of AI,and AI applications in plain CT,CT angiography (CTA),CT perfusion (CTP),and MRI in acute ischemic stroke patients and its development prospects.【Keywords 】Artificial intelligence;Acute ischemic stroke;Stroke;Magnetic resonance imaging;Tomography,X-raycomputedＩｎｔＪＭｅｄＲａｄｉｏｌ，２０22，45（4）：444-448作者单位：苏州大学附属第一医院放射科，苏州215031通信作者：王希明，E-mail:***********************审校者DOI:10.19300/j.2022.Z19718综述神经放射学急性缺血性卒中是一种由动脉粥样硬化和血栓形成引起的急性脑血管疾病，是成人致残的主要原因。
医海探航46edical areaM■文 张圣 楼敏多模式影像评估指导静脉溶栓的研究进展卒中位居我国居民致死致残病因首位，其中缺血性卒中(acute ischemic stroke，AIS)约占患病人群的80%。
在时间窗内达到缺血组织的有效复灌是成功治疗AIS 的关键，其中静脉溶栓的有效性和安全性最为肯定。
目前，国内外报道的rt-PA 静脉溶栓率在1.6%～20.0%，提示全球范围内大多数地区的静脉溶栓率仍低，因此合理筛选静脉溶栓可获益人群是提高静脉溶栓率的突破点。
研究显示，在发病4.5小时内静脉溶栓的患者中，通过多模式影像获取的核心梗死体积以及侧支水平对远期预后的预测能力要优于发病到溶栓时间、基线NIHSS 评分以及年龄，揭示了溶栓前评估“组织窗”的有效性。
一项针对弥散和灌注成像评估脑卒中临床试验(the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution，DEFUSE)和磁共振平面回波序列溶栓评估研究(The echoplanar imaging thrombolytic evaluation trial，EPITHET)的事后分析显示，rt-PA 静脉溶栓对发病3h ～6h 且达到影像不匹配者的梗死体积进展以及缺血脑组织的复灌程度有明显改善。
最新的前瞻性研究对发病4.5h ～24.0h 的AIS 患者进行多模式影像学评估发现，与未达到不匹配或达到不匹配但未溶栓的患者相比，达到不匹配且接受替奈普酶静脉溶栓者的缺血半暗带挽救量更高，安全性则无差异。
因此，应用多模式影像或可突破“时间窗”对静脉溶栓应用的限制，成为合理化筛选静脉溶栓获益人群及提高溶栓率的有效方法。
一、缺血半暗带与梗死核心区利用灌注影像识别缺血半暗带来指导静脉溶栓治疗是基于缺血半暗带理论的临床验证，因此早期灌注影像在卒中领域的研究内容主要集中在如何准确识别缺血半暗带和核心梗死区。
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急性缺血性卒中的机械取栓术前言在美国，卒中是导致死亡的第五大原因，也是导致严重长期残疾的第一大原因。
大约每3分42秒就有一人死于急性卒中，大约62%的卒中死亡发生在医院以外。
自1940年代以来，卒中死亡率一直存在地理差异，美国东南部称为“卒中高发带”，尽管最近有所改善，但这些差异仍然存在。
平均而言，卒中高发带的死亡率估计比美国其他地区高出30%，而在卒中高发带集中的北卡罗莱纳州、南卡罗来纳州和乔治亚州高出近40%。
急性脑卒中后功能不佳可归因于未能识别关键症状，未能及时到医院就诊而超出治疗窗口。
据估计，从2015年到2035年，与卒中相关的直接医疗费用总额将从367美元增加到943亿美元。
最新研究表明，血管内机械取栓术(EVT)治疗急性缺血性脑卒中(AIS)缺血性卒中，可使发病率和死亡率显著降低。
从历史上看，1996年批准的第一个治疗AIS的方法是静脉使用组织纤溶酶原激活剂(IV-tPA)溶栓。
在此之后，急性脑血栓栓塞症II（PROACT II）研究中，Prolyse证明了在脑卒中发生后6小时内使用尿激酶原进行动脉内溶栓(IAT)治疗大脑中动脉(MCA)闭塞的患者，90天的临床结果得到改善。
卒中介入治疗研究(IMS)表明，联合IV和IA-tPA治疗AIS是安全的且临床有用，而5项已发表的试验的结果彻底改变了血管内治疗（EVT）治疗大血管闭塞（LVO）的方法。
DAWN和DEFUSE-3试验的积极结果代表了目前AIS治疗的模式的转变，从严格以时间为基础的治疗决定转变为以生理为基础的治疗决定，根据先进的成像特征识别可挽救的大脑，或所谓的临床和放射影像不匹配。
与之前的卒中试验相比，DAWN试图通过延长EVT时间窗来纳入更多的卒中患者，包括那些以前被认为不适合进行EVT的卒中患者。
在这篇综述中，我们简要介绍了这些具有里程碑意义的EVT试验，以及基于神经血管成像、当前EVT技术、尚未解决的问题和EVT相关并发症的患者选择标准。
脑卒中的诊疗规范标准急性缺血性脑卒中的诊疗规范包括评估和诊断。
这些包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。
在病史和体征方面，重要的是询问症状出现的时间。
其他包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。
一般体格检查和神经系统检查也应该立即进行。
病情严重程度可以用NIHSS、饮水实验、MRS评分和Essen卒中风险评分量表进行评估。
在脑病变和血管病变检查方面，急诊平扫CT是首选的影像学检查方法。
多模式CT可以区别可逆性和不可逆性缺血，并且可以识别缺血半暗带。
标准MRI在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。
多模式MRI包括DWI、PWI、水抑制成像和SWI等。
DWI可以早期发现缺血灶并且对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。
PWI可以显示脑血流动力学状态。
血管病变检查包括颈动脉超声、经颅多普勒、MRA、CTA和DSA等。
MRA和CTA可以提供有关血管闭塞或狭窄的信息，而DSA的准确性最高。
所有患者都应该进行平扫脑CT/MRI检查。
保持体温正常，避免高热或低体温，特别是在脑出血或脑水肿的情况下更应注意体温控制。
四)血压控制：对于急性缺血性脑卒中患者，应根据患者的年龄、基础疾病、病情严重程度等因素，个体化地制定血压控制策略，避免过度降压或过度升高血压。
五)血糖控制：对于糖尿病患者，应控制血糖水平，避免高血糖对脑血管的损害。
六)抗血小板和抗凝治疗：对于符合抗血小板和抗凝治疗适应证的患者，应及时给予相关治疗，以预防再次脑卒中的发生。
七)其他治疗：根据患者具体情况，可以给予营养支持、抗感染治疗、抗抑郁治疗等支持性治疗措施。
三、康复：对于急性缺血性脑卒中患者，康复治疗是非常重要的一环。
康复治疗应根据患者的具体情况，制定个体化的康复方案，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以帮助患者尽快恢复功能，提高生活质量。
同时，也需要给予患者和家属充分的心理支持和教育，以帮助他们更好地应对疾病和康复过程中的各种问题。
多模式CT指导下静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中的效果兰俊;朱少铭;陈立兵;黄桂梅;刘秀建;宋典意;李国臣【摘要】目的：观察多模式CT指导下应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗觉醒型缺血性卒中（WUS）患者的疗效及安全性。
方法回顾性纳入自2012年10月至2014年10月湖北省十堰市中西医结合医院神经内科收治的，经多模式 CT影像学筛查，适合静脉溶栓的 WUS患者18例（溶栓组）。
另回顾性纳入2010年2月至2012年2月行多模式CT影像学筛查，适合静脉溶栓但因超过时间窗或拒绝溶栓等原因而未行溶栓的WUS患者20例（对照组）。
对照组采用缺血性卒中常规治疗方法；溶栓组给予rt-PA 0.9 mg／kg静脉溶栓治疗，分别观察治疗前及治疗后24 h，7、14 d的纤维蛋白原（Fib）、凝血功能[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]、血小板计数（PLT）、高敏C 反应蛋白（hs-CRP）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、生活能力评分（Barthel指数）等指标，记录不良事件及并发症，并与对照组进行比较。
结果溶栓组与对照组治疗前Fib、PT、APTT、PLT、hs-CRP、NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；溶栓组治疗后7、14 d，与治疗前比较，Fib（治疗后14 d）、PLT、hs-CRP均降低，PT、APTT均延长，NIHSS评分均降低，Barthel指数均升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后14 d时，两组Fib、PT、APTT、hs-CRP、NIHSS评分、Barthel指数比较，差异均有统计学意义[Fib：（3.25±0.38）g／L比（3.55±0.28）g／L；PT：（15.7±3.2）s比（12.9±2.5）s；APTT：（42.7±3.5）s比（38.7±2.6）s；PLT：（189±26）×109／L比（201±23）×109／L；hs-CRP：（5.7±0.6）mg ／L比（11.3±2.2）mg／L；NIHSS评分：（5.6±2.4）分比（9.2±4.5）分；Barthel指数：（68±15）分比（47±5）分；均 P＜0.05]。
急性缺血性卒中多模影像学检查急性缺血性卒中（S）是一种常见的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
及早的诊断和治疗对于改善患者的预后具有重要意义。
多模影像学检查在S的诊断和治疗中发挥着重要作用。
本文将介绍S 的多模影像学检查方法及其在临床实践中的应用。
一、CT和MRI检查CT和MRI是诊断AIS的常用影像学检查方法。
CT检查具有快速、简便的优势，但分辨率较低，对后循环卒中诊断效果不佳。
MRI检查具有高分辨率、多序列成像等优点，能够更好地显示脑缺血病变及其周围结构，但检查时间较长，不适用于危重患者。
1、CT灌注成像CT灌注成像是一种无创性检查方法，能够评估脑组织的血流灌注情况。
通过静脉注射造影剂，在CT扫描过程中观察造影剂在脑组织中的分布情况，从而判断脑组织的灌注情况。
CT灌注成像能够早期发现缺血半暗带，为临床提供更准确的诊断依据。
2、弥散加权成像弥散加权成像是一种反映水分子扩散运动的无创性检查方法。
在脑缺血病变的情况下，水分子扩散运动受到限制，弥散加权成像能够显示病变区域的扩散变化情况。
通过对病变区域的表观弥散系数（ADC）值进行分析，可以判断病变区域的缺血程度和预后。
3、动脉血管成像动脉血管成像是一种显示颅内大血管病变的检查方法。
通过注射造影剂后进行CT或MRI扫描，能够显示颅内大血管的狭窄、闭塞等病变情况。
动脉血管成像对于判断AIS的病因和预后具有重要意义。
二、超声检查超声检查是一种无创性检查方法，可以用于评估颅内外血管的病变情况。
在AIS的诊断和治疗中，超声检查具有以下优点：1、操作简便、快速、无创；2、可以评估颅内血管狭窄、闭塞等病变情况；3、可以评估颈动脉狭窄等颅外血管病变情况；4、可以评估血流动力学变化和侧支循环情况。
三、总结急性缺血性卒中多模影像学检查在诊断和治疗中发挥着重要作用。
通过对患者进行多种影像学检查方法的综合评估，可以更准确地诊断S 的病因、病变范围和预后，为临床提供更准确的诊断依据和治疗方案。
急性脑卒中是常见的脑血管疾病，是造成我国成年人残疾或死亡的重要原因之一。
为降低急性脑卒中的致残率和病死率，必须在有效的抢救时间窗内进行疾病的快速诊断和治疗。
多层螺旋CT具有成像速度快、对急性脑卒中早期诊断准确性高的优点，被广泛地应用于临床。
为进一步规范急诊脑卒中多层螺旋CT检查技术，为临床提供快速、精准的诊断，中华医学会影像技术分会牵头组织国内相关技术专家，结合国内外专家共识和参考文献，经国内专家多次讨论，对急性脑卒中多层螺旋CT检查技术的检查前准备、扫描方案、图像后处理、图像质量控制、辐射剂量控制以及备选方案等内容达成共识，旨在规范急性脑卒中多层螺旋CT检查方案，更好地服务于影像诊断和制定临床治疗策略。
脑卒中是临床常见的脑血管疾病，分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
其中，急性缺血性脑卒中具有高患病率、高致残率和高病死率等特点，是最常见的脑卒中类型，占我国脑卒中总数的69.6%~70.8%。
近年来，我国脑卒中患病率逐年递增，且明显高于世界平均水平，是造成我国成年人残疾或死亡的重要原因之一。
对此，在健康中国的国策下，各级卫生行政管理部门十分重视，在全国各省市具备条件的医疗机构均成立了脑卒中中心，建立急诊绿色通道。
在急性脑卒中有效的抢救时间窗内进行疾病的快速诊断和治疗，以降低急性脑卒中的致残率和病死率。
多层螺旋CT因其成像速度快，对急性脑卒中早期诊断的准确性高，被广泛地应用于临床。
为规范急诊脑卒中多层螺旋CT检查技术，为急性脑卒中提供快速、精准的诊断，更好地服务于临床和受检者,参阅大量国内外相关文献和最新指南，经过国内医学影像学相关专家多次讨论，起草了该共识。
脑卒中多模式CT检查包括头颅CT平扫、头颅CT灌注、头颈部CT血管成像（CT angiography，CTA）在内的“一站式”影像检查。
“一站式”CT检查可以精确评估脑卒中的责任血管和梗死周围脑组织血流灌注情况，为临床医师对受检者精确和个性化的治疗方案提供保障，提高受检者的疗效及预后[4]。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南正文MERCI(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[17]，纳入发病8 h内颅内大血管闭塞，且不适合静脉溶栓的患者。
结果表明，Merci取栓系统能提高血管再通率。
随后开展的Multi－MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。
Multi－MERCI试验入组标准为发病8 h内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，包括部分经rt－PA 静脉溶栓失败的患者。
患者预后良好率为36%，死亡率为34%。
此外，对MERCI及Multi－MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19]，结果显示：39%的血管再通患者90 d时预后良好，而血管再通失败的患者预后良好率仅为3%。
该研究提示，血管再通仍是90 d预后良好的一个重要预测因素。
Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究，研究目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。
该试验纳入发病3 h内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。
结果显示：闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%；手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%；良好预后率为25%；死亡率为33%。
2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果，前者为SWIFT研究[21]，后者为TREVO 2研究[22]。
SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通的效果。
结果显示：Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%与24%，P<0.001)、90 d时良好预后率(58%与33%，p＝0.001)均优于merci 组；且solitaire组90="">0.001)、90><0.001)。
机械取栓治疗前后扩散加权成像影像组学结合机器学习预测卒中的预后郭毅1，陈罕奇1，王同兴2，陈国中2，张浩1*1.南京医科大学附属常州市第二人民医院放射科，江苏常州 213003；2.南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）医学影像科，江苏南京 210006；*通信作者张浩【基金项目】国家自然科学基金（82001811）【摘要】目的探讨卒中机械取栓治疗前后扩散加权成像（DWI）影像组学的机器学习预测预后的效果。
资料与方法回顾性分析2017年1月—2020年9月在南京市第一医院接受机械取栓治疗的卒中患者，其中训练集157例，测试集68例。
采用A.K.软件分别提取治疗前后DWI梗死区影像组学特征，并应用最低绝对收缩和选择算子回归模型筛选最佳影像组学特征，基于所选特征通过支持向量机分类器建立卒中机械取栓后预后的预测模型，利用受试者工作特征曲线评价模型的预测效能。
收集常州市第二人民医院卒中患者（验证集75例）对模型进行外部验证。
结果每例患者治疗前后DWI图像共提取792个影像组学特征，降维后筛选出20个与预后高度相关的特征。
受试者工作特征曲线分析显示支持向量机分离器建立的模型预测训练集患者预后的曲线下面积（AUC）为0.984，准确度达0.974；预测测试集患者预后的AUC为0.960，准确度达0.928；预测验证集患者预后的AUC为0.901，准确度达0.898；并具有较高的外部验证一致性（P>0.05）。
结论基于治疗前后DWI的影像组学特征构建的模型对卒中机械取栓后预后预测具有较高的效能和较好的泛化能力。
【关键词】卒中；磁共振成像；扩散加权成像；影像组学；机器学习；预后【中图分类号】R445.2；R743 【DOI】10.3969/j.issn.1005-5185.2022.06.002Combining Machine Learning with Radiomics Based on Diffusion Weighted Imaging Before and After Mechanical Thrombectomy in Predicting Outcome of StrokeGUO Yi1, CHEN Hanqi1, WANG Tongxing2, CHEN Guozhong2, ZHANG Hao1*Department of Radiology, the Second People's Hospital of Changzhou, Nanjing Medical University, Changzhou 213003; *Address【Abstract】Purpose To investigate the value of machine learning based on radiomics of diffusion weighted imaging (DWI) to predict the outcome after mechanical thrombectomy in acute stroke. Materials and Methods Acute stroke patients in Nanjing First Hospital from January 2017 to September 2020 (training set 157 patients, test set 68 patients) were retrospectively analyzed. The imaging omics features were extracted from lesions on DWI before and after therapy using A.K. software, least absolute shrinkage and selection operator regression model was used to screen the features, and subsequently, the selected features were used to construct the prediction model by support vector machine classifier. Receiver operating characteristic curve was used to evaluate the predictive efficacy of the model. The stroke patients in Changzhou Second People’s Hospital (Validation set, n=75) were enrolled to verify the model. Results A total of 792 imaging omics features of each patient were extracted from DWI before and after therapy, and 20 features highly related to outcome after mechanical thrombectomy in acute stroke were screened after dimension reduction. Receiver operating characteristic curve analysis showed that the area under curve (AUC) of support vector machine classifier based on training set in predicting outcome was 0.984 and the accuracy was 0.974; the AUC of SVM model based on test set was 0.960 and the accuracy was 0.928; the AUC of SVM model based on validation set was 0.901 and the accuracy was 0.898. There was high consistency in external validation (P>0.05). Conclusion The imaging omics features and machine learning model based on DWI before and after therapy has high predictive efficiency and good generalization ability for patient outcome after mechanical thrombectomy in acute stroke.【Key words】Stroke; Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging; Radiomics; Machine learning; OutcomeChinese Journal of Medical Imaging, 2022, 30 (6): 535-540535536急性缺血性脑卒中具有较高的发病率和致残率。
㊃综述㊃通信作者:檀国军,E m a i l :t t a n g ju n @h o t m a i l .c o m C T P 联合多时相C T A 对急性缺血性卒中侧支循环评估与临床预后的相关性研究张海宁a ,何业举b ,赵立明a ,尹阔场a ,马如雪a ,檀国军a(河北医科大学第二医院a .神经内科;b .影像科,河北石家庄050000) 摘 要:脑卒中最常见的类型是急性缺血性卒中,占全部脑卒中的60%~80%,严重危害人类健康㊂恢复及改善缺血组织的血流灌注是治疗急性缺血性卒中的重心,除了时间窗内积极溶栓治疗抢救缺血半暗带,侧支循环作为改善脑血流灌注的重要途径已成为国内外研究热点,侧支循环结构和功能的准确评估对于脑卒中个性化管理至关重要㊂C T 灌注成像(C T P )㊁多时相C T 血管造影(M P -C T A )可以动态㊁全面评估急性缺血性卒中患者侧支循环情况,了解颅内灌注状态㊁血管狭窄程度及侧支循环建立或开放情况,评估卒中复发风险,预测临床预后,在急性缺血性卒中的发生㊁发展过程中发挥重要的作用㊂本文旨在提高对C T P 联合多时相C T A 的理解,推动脑侧支循环的规范评估,促进卒中个体化㊁精准治疗㊂关键词:卒中;C T 灌注成像;多时相C T 血管造影;缺血性;侧支循环中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)02-0181-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.02.024 缺血性卒中具有发病率高㊁致残率高㊁病死率高㊁复发率高的 四高 特点,是目前危害人类健康的常见疾病㊂L i e b e s k i n d 等[1]研究发现颅内侧支循环是症状性颅内动脉狭窄患者发生卒中事件的独立预测因素㊂建立侧支循环有效评估体系已经成为当今研究热点之一㊂随着影像技术等发展,多模式一体化成像方案的出现,必将进一步完善侧支循环评估体系㊁促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展㊂1 侧支循环概述侧支循环在急性缺血性卒中(A I S)的发生㊁发展过程中起着关键作用[2]㊂研究显示,建立并促进良好的侧支循环可改善缺血后脑组织损伤㊁减少梗死病灶的数量和体积㊁提高血管再通获益率㊁降低梗死后出血转化风险㊁显著降低卒中复发风险㊁改善预后等[3-6]㊂目前,A I S 患者血管再通的方法包括:静脉溶栓㊁血管内治疗(动脉溶栓㊁机械取栓)㊁静脉溶栓后桥接血管内治疗㊂侧支循环对于接受上述治疗患者的临床结局具有重要的预测价值㊂侧支循环的影像评估方法分为结构学和功能学评估[7-8]㊂随着影像学的发展,C T 灌注成像(C T P )联合C T 血管造影(C T A )等多模式一体化成像方案的出现,可快速提供灌注状态与血管情况的信息,有助于临床全面㊁准确评估侧支循环,促进卒中个体化管理㊂2 C T P2.1 C T P 检测缺血半暗带(I P ) C T P 不仅可提供A I S 患者的梗死核心和I P ,还可提供侧支状态信息[9],研究表明C T P 最早可在发病后30分钟出现异常灌注区,可以超早期诊断A I S ,利于急诊筛选适合溶栓的患者[10]㊂结合脑梗死前期局部低灌注的C T P 表现及分期[11],I P 可以成为指导溶栓治疗的依据㊂及时有效的评估责任血管情况,可以更精确的筛选溶栓患者,是否及时实现再灌注治疗决定最终的治疗效果[12]㊂2.2 C T P 在诊断短暂性脑缺血发作(T I A )中的应用 M e h t a 等[13]研究发现74.19%T I A 患者对比剂达峰时间(T T P )延长,且T I A 患者危险因子评分(A B C D 2)与C T P 的结果相关㊂联合C T A 检查可评估血管狭窄,判断T I A 病因,预测T I A 危险分级,因此,更有助于临床重新认识和及时治疗T I A ,未来多模式C T 对T I A 的诊断价值还需进一步研究㊂2.3 C T P 在侧支循环评估中的应用 C T P 能定量反映侧支循环情况㊂由于侧支循环其代偿血流回程路线较长,血流缓慢,早期研究发现,平均延迟时间涵盖着血流灌注的重要信息,是评估颈内动脉侧支循环,预测A I S 的独立危险因素[14]㊂然而,目前研究一致认为T T P 延长具有较高的敏感度,这正于B u r t o n [15]㊁K h e r a d m a n d 等[9]观点相一致㊂此外,相关研究表明C T P 还可以评估血肿及其周边的局部血流动力学变化,从而辅助诊断脑出血及判断预后[16]㊂但C T P 需要后处理,往往会耽误一定的时间㊂临床上,C T A 及C T P 可以一次完成,C T A 能够发现大血管狭窄或闭塞的情况,C T P 能够㊃181㊃‘临床荟萃“ 2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2018,V o l 33,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.反映缺血区域,对指导缺血性卒中的治疗价值很大㊂最近2个血管再通治疗的R C T研究[17-18]中已经应用基于C T灌注的患者筛选㊂未来C T P在临床治疗方面将会有进一步突破㊂3多时相C T血管造影(M P-C T A)3.1 M P-C T A概述病理状态下,侧支循环的显示通常是延迟的,研究发现在侧支循环评估有分歧,即单时相C T A(S P-C T A)的侧支循环状态不佳,M P-C T A的侧支循环状态良好时,患者具有良好的功能预后,2015年在147例A I S的队列研究中表明M P-C T A侧支循环评估的优势[19],这正于B a n g等[20]发现S P-C T A可能低估侧支循环的观点相一致㊂近年来,M P-C T A的出现显著提高了瞬时图像的分辨率,可以采集动脉峰值期㊁静脉峰值期㊁静脉晚期的C T A图像,可以更加精确的评估软脑膜动脉灌注情况㊂但辐射的剂量也相应增加,同时需要C T 扫描仪的探测器达到一定的宽度㊂有研究表明使用具有宽探测器和先进重建技术的C T扫描仪可以显著降低M P-C T A的辐射剂量[21]㊂K i m等[22]研究显示M P-C T A在A I S患者侧支循环血流方面的评估,与数字减影血管造影(D S A)有较好的一致性,作为一种新方法,应用前景会更广阔,但其应用价值尚待临床验证㊂3.2 M P-C T A在侧支循环评估中的应用众所周知,C T A对颅内外动脉狭窄及斑块的评估㊁对动脉夹层及动脉瘤的诊断以及对血肿扩大㊁预后的预测都有重要意义[12]㊂研究表明M P-C T A可以提高A I S前循环颅内血管闭塞的诊断准确性[23]㊂由于对后循环的间接血流动力学知之甚少,M P-C T A用于后循环卒中患者的诊断受限[19]㊂基于C T A的侧支循环评估方法有很多,以往研究显示,区域软脑膜评分(r L M C)[24]可预测A I S患者临床预后㊂目前,基于M P-C T A的A S P E C T S侧支循环评分[7]为6级评分法,具有较好的侧支循环评估可靠性㊂E S C A P E研究[25]证明M P-C T A显示的侧支状态不仅仅是一个预后决定因素,而且可以用于血管内治疗患者的筛选㊂然而,单纯的M P-C T A仅能从结构上评估侧支状态,并且对于三级侧支循环的评估不如C T P[21]㊂因此,C T P联合M P-C T A能全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能,可以更好的为A I S患者提供个体化治疗及精准治疗方案㊂4C T P联合M P-C T A评估侧支循环在A I S临床指导中的意义最近的5次随机对照试验(MR C L E A N, E S C A P E,E x t e n d-I A,S W I F T-P R I M E,a n d R E V A S C A T)[17-18,25-27]都使用血管成像来筛选患者㊂新型多排探测器C T机扫描可以同时对C T P及M P-C T A进行采集,动态评估侧支血流㊂与D S A相比,C T P联合C T A在评价软脑膜表现出相似的价值㊂S a b a r u d i n等[28]回顾性分析显示涉及对A I S闭塞部位㊁梗死核心㊁可挽救组织㊁侧支水平评估时,最准确的评估方法是C T P联合C T A㊂而C T P联合M P-C T A能更好地显示A I S患者的血流动力学变化及血管异常情况㊂4.1全面准确评估侧支循环结构和功能,提供精准个体化治疗4.1.1优化早期溶栓治疗临床上,对于发病时间<3~4.5小时且经C T平扫证实未见出血的A I S患者,排除其他禁忌证,静脉溶栓治疗可以成为最主要的治疗方式㊂然而,溶栓后疗效却大相径庭㊂C T P 联合M P-C T A可以了解病变组织责任血管情况,筛选合适的患者溶栓治疗,显著改善临床症状及预后㊂利用影像学可进行溶栓治疗风险评估[29]:①恶性型:梗死核心异常区>100m l,C T平扫显示异常低密度影或T2W I出现异常高信号影(血脑屏障破坏),A S P E C T S评分<7分,易出血,不溶栓治疗;②可挽救型:梗死核心异常区>10m l且<100m l,I P 异常区120%,A S P E C T S评分>7分,若存在大血管闭塞,则溶栓治疗,否则可以不溶栓治疗;③良性型:梗死核心异常区<10m l,A S P E C T S评分>7分,无大血管闭塞,无需溶栓治疗㊂4.1.2指导早期血管内治疗对于发病>3~4.5小时且<9小时的A I S患者,同样需要C T P快速直观判断I P的存在与否筛选适合溶栓的患者㊂同时联合M P-C T A能找到梗死责任血管,对于不能溶栓的患者,可为早期血管内治疗提供影像学依据[20];而对于溶栓治疗的患者,仍可根据I P及病变血管情况综合评估,考虑是否进一步桥接血管内治疗㊂4.1.3指导早期进行危险度分层,个体化治疗对于发病>9小时的A I S患者,需要借助影像学判定卒中病因及发病机制,分层处理,从而为二级预防及进一步康复治疗提供依据㊂综合C T检查(包括C T平扫㊁C T P㊁C T A)会增加检查时间,但并不会延迟治疗起始时间㊂C T A可以揭示病因,而C T P则对低灌注㊃281㊃‘临床荟萃“2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2018,V o l33,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.区域定位和分级,从而对患者进行个体化治疗(包括仅静脉溶栓㊁静脉溶栓+血管内治疗㊁仅血管内治疗㊁既不静脉溶栓也不血管内治疗)提供依据㊂因此,可以肯定C T P联合M P-C T A为A I S患者的诊断和治疗能够提供一定的临床依据,具有指导意义㊂但仍需要大样本数据进一步统计分析㊂4.2可以提高对临床预后的预测 C T P联合C T A 成像方法是与临床预后一致的的强预测因子[30]㊂D U S T研究[31]表明C T P联合C T A可以提高对前循环A I S患者梗死体积的预测㊂近期更多研究[18,32-33]显示C T P联合M P-C T A可以更好的预测血管内治疗后的临床疗效㊂然而,目前影像指导溶栓及血管内治疗亟待解决的问题,是出血转化的影像学预测,而C T P联合M P-C T A的应用价值有待挖掘㊂此外,在I M SⅢ试验[34]中,较好的侧支循环与较小的梗死核心和较高的错配相关㊂近期,有研究[35]证实A I S患者早期C T P错配并非依赖于时间,而是侧支分级㊂使 时间就是大脑 转变为 生理学就是大脑 ㊂然而,关于侧支血管评估与C T P参数之间的相关性鲜有研究,仍需进一步阐明㊂5展望对于是否将侧支循环状态作为A I S血管再通治疗前常规影像学评价指标仍未明确;是否可以通过侧支循环状态指导临床决策,这些仍需前瞻性研究进一步证实㊂此外,C T P联合M P-C T A对于狭窄㊁斑块㊁侧支㊁灌注之间更多的相关性研究,以及指导临床医生做出临床决策仍值得关注㊂目前,C O L L A T E R A L研究[7]㊁多模式一体化成像方案与传统影像方案比较的多项研究也正在进行中㊂未来我们应优化脑侧支循环的影像评估方案,进行动态血流分析,推行多模式一体化成像及后处理技术,评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响㊂参考文献:[1] L i e b e s k i n d D S,C o t s o n i s G A,S a v e rJ L,e ta l.C o l l a t e r a l sd r a m a t i c a l l y a l te rs t r o k er i s ki ni n t r a c r a n i a la t h e r o s c l e r o s i s[J].A n nN e u r o l,2011,69(6):963-974.[2] F a b e r J E,C h i l i a n WM,D e i n d l E,e t a l.Ab r i e f e t y m o l o g y o ft h e c o l l a t e r a l c i r c u l a t i o n[J].A r t e r i o s c l e rT h r o m b V a s cB i o l,2014,34(9):1854-1859.[3] F a n o uE M,K n i g h t J,A v i vR I,e t a l.E f f e c t o f c o l l a t e r a l so nc l i n i c a l p r e s e n t a t i o n,b a s e l i n ei m a g i n g,c o m p l i c a t i o n s,a n do u t c o m e i na c u t es t r o k e[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2015,36(12):2285-2291.[4] L e n g X,L a n L,L i u L,e ta l.G o o dc o l l a t e r a lc i r c u l a t i o np r e d i c t sf a v o r a b l e o u t c o m e si ni n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].E u r JN e u r o l,2016, 23(12):1738-1749.[5] L e n g X,F a n g H,L e u n g TW,e t a l.I m p a c t o f c o l l a t e r a l so nt h ee f f i c a c y a n d s a f e t y o fe n d o v a s c u l a rt r e a t m e n ti n a c u t ei s c h a e m i c s t r o k e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2016,87(5):537-544. 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