胸腰段椎体骨折手术入路的选择

胸腰段骨折手术入路如何选？具体情况具体分析作为脊柱骨折中最为常见的类型，胸腰段骨折的诊断、分类和治疗一直存在争议。

过去几十年间，学界常以Denis 三柱理念评估受损脊柱的稳定情况，近来，又以胸腰段损伤严重度评分（TLISS）决定适宜的治疗方式。

对于稳定的胸腰椎爆裂骨折，越来越多的研究表明采用非手术的自然疗法可取得良好效果[1～5]。

近期英国学者Jaffray 等报道了其长期随访研究结果，提示无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，不手术、早期活动，自然恢复效果良好（点击查看：无神经损伤的胸腰椎爆裂骨折：保守治疗效果良好）关于胸腰段骨折稳定与否的判断标准，目前尚存在争议。

一般认为，后凸 15 到 35 度，椎体高度丧失 40% 到 60%，以及后柱的骨折/脱位，为胸腰段骨折不稳的标准。

对于不稳定的胸腰段骨折，则需手术治疗。

本文主要介绍胸腰段骨折的手术治疗。

胸腰段骨折手术治疗的目的在于提供足够的稳定，防止复位丢失和促进愈合，并充分减压为神经恢复创造积极有利的条件。

全球而言，脊髓损伤发生率为每百万人 3.6 到 195.4 人不等 [5]。

对于脊髓损伤重、全瘫的胸腰段骨折，即使经过手术减压和固定，神经恢复的希望亦十分有限（与患者及家属良好沟通很有必要）；而对于不全瘫痪的骨折，则应争取早期减压，为神经恢复创造最佳条件。

不稳定性胸腰段骨折手术有后路、前路或前后联合手术，但哪个是最佳选择仍存在争论。

前柱重建可直接恢复椎体高度，但存在入路相关并发症。

后路手术更常用于减压固定，而非重建前柱。

后路手术随着椎弓根螺钉技术的普及，后路减压、内固定恢复矢状曲度和椎体高度，被广为认可。

固定节段包括伤椎上下各 2～3 个节段固定，称为长节段后路固定。

然而固定脊柱5 个节段以上可限制活动度，引起邻近节段退变，而演变为伤椎上下各1 个节段固定，称为短节段后路固定（两组螺钉+棒），然而存在内固定失败和进行性矢状面畸形的高发率。

为此，演变为伤椎置钉。

胸腰椎骨折前后路手术方法比较摘要】通过脊柱胸腰段骨折前后路手术术后效果比较。

本组63例中，行前路内固定植骨术11例，后路内固定植骨术52例，两组方法手术后随访对比。

前路内固定术后2例发生脊柱侧弯及神经受损（18%）;后路钉棒系统内固定植骨术后发生3例脑积液漏、2例镙钉松动共4例（9.6%）。

结论前后路手术固定均能取得满意，前路减压及椎体骨融合效果好，后路减压、固定及抗脊柱旋转效果好，神经损伤部分功能得到恢复和改善。

【关键词】胸腰段脊柱骨折植骨内固定减压一、一般临床资料2010-2012年，本院共收治胸腰段骨折132例，其中椎体高度压缩超过50%采取手术治疗63例，本组病例中，年龄在21-68岁之间，男性41例，女性22例，其中伴有截瘫8例,根据神经损伤的美国SCL-ASLA分级，A——完全性 3例,B——不完全性1例,C——不完全性2例，D——不完全性3例，损伤部位：T116例，T127例，L19例，L224例L311例,L44例,多节段损伤3例。

分别采用前路椎前减压钉棒内固定加植骨8例,钉板3例；后路全部采用钉棒系统内固定加植骨52例。

二、手术方法1.前路：前路常规采取左侧胸腹后切口，仅4例为右侧入路，经胸或不经胸或腹膜后间隙进入，所有病人均行伤椎次全切除，并且切除伤椎上下椎间盘，保留终板，行椎管前方减压，适当撑开行大块髂骨骨植入，固定时予以适当加压，2.后路：采用后正中切口，显露相应椎体关节突及横突，在人字嵴顶点处置入椎弓根钉，用钉棒系统撑开，恢复伤椎高度，于椎旁植骨。

如遇椎管狭窄或伴有神经损伤的病例则行椎板减压。

三、结果本组病员平均住院16天，均痊愈出院，经过半年至二年随访，前路行钉板系统固定2例发生椎柱侧弯，伴有不同程度神经损伤症状，占18%，后路行椎弓根钉置入椎旁植骨（如伴有椎管狭窄或神经症状则行全椎板减压）2例发生椎弓根钉松动，发生脑脊液漏3例共占9.6%，结论：后路手术易暴露，损伤小，减压效果好，钉棒系统固定稳定可靠，抗脊柱旋转作用强，操作简单，出血少，对人体影响较小，本人认为：后路手术比前路手术优越。

胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。

由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国外交流障碍。

鉴于短期还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO分类仍应是主流的分类方法。

●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。

主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。

●B类：牵性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。

●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。

手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。

●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。

●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 进行减压。

国有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及固定即可。

胸腰椎爆裂骨折手术入路的选择【摘要】目的探讨前路、后路和前后联合入路手术治疗胸腰椎爆裂骨折的优缺点。

方法采用三种不同的手术入路治疗腰椎爆裂骨折43例,其中经后路29例，前路11例，前后联合入路3例。

采用ASIA标准评定神经功能恢复情况，通过影像学检查比较伤椎和Cobb角的矫正及丢失，评估椎管减压范围、植骨块位置及愈合情况。

结果43例随访5~36个月，平均12个月，术前不完全性损伤的37例患者神经功能恢复≥1级。

脊髓神经功能术前为A级5例，术后均无恢复。

结论胸腰椎爆裂骨折术式的选择取决于脊柱稳定性、神经损伤情况以及椎管内占位程度。

具体应根据伤椎椎体压缩程度、椎管内骨性占位程度、是否伴有脊柱后柱结构不稳或骨折脱位来决定。

【Abstract】Objective To investigate the advantages and disadvantages of anterior,posterior or combined surgery for thoracic and lumbar vertebra burst fracture.Methods 43 cases for three approaches for thoracic and lumbar vertebra fracture,including 29cases for posterior approach,11 cases for anterior approach,3 cases for anterior and posterior approach.Evaluating nerve function recovering on ASIA comparing correction and lose of fractured vertebra and Cobb angel through imagination.Evaluating depressing range for vertebra canal,position of implanting bone and fracture recovery.Results43 cases were followed up for 5-36 months(average 12 months),nerve function of recovered 1 grade or more in 37 cases which nerve function incomplete injure in pre-operation,5 cases with A grade in pre-operation recovered nothing.Conclusion Selecting operative approach depends on spinal stability,injury of nerve and grade of protrusion of bone in the vertebra canal.The vertebral compression,canal encroachment,posterior column stability and concomitant displacement should be considered in the choice of appreciate surgical approach.【Key words】Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Fractures;Internal fixators;Operctive approach胸腰椎爆裂骨折是脊柱骨折中最常见的部位，随着高能创伤的日渐增多，其损伤机制和类型变得更为复杂，常合并扭转或侧屈暴力并伴有移位或脱位。