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胸部肿瘤影像诊断误诊115例分析【摘要】目的提高胸部肿瘤的影像诊断率，减少胸部肿瘤误诊。
方法回顾性分析5000例胸部疾病的影像改变，其中115例经手术病理证实为胸部肿瘤的误诊病例。
结果在误诊的115例胸部肿瘤的肺结核105例，原发性肺癌误诊为肺结核、肺炎7例，肺化脓症3例。
结论提高影像的诊断率，结合临床病史减少胸部疾病影像的误诊率。
【关键词】胸部肿瘤；肺结核；肺炎我院自1971年1月至1997年6月收集了5000份胸部疾病的病例，其中有115例胸部肿瘤的患者误诊为肺结核、肺炎及肺化脓症，误诊率2%。
对115例经临床及病理证实为胸部肿瘤的患者资料进行综合分析。
1 资料与方法1.1 一般资料本组5000份病历，发现误诊共115例，其中男85例，女30例，年龄16~30岁4例，31~40岁8例，41~70岁93例。
115例换则曾在其他医院以肺结核、肺炎及肺化脓症就诊，入我院后延耽误时间8 d~6个月，平均29 d。
1.2 方法我们采用EXEL2000型sprintCT机，采取普通(10 mm层面)，及病灶薄层(2 mm层面)计算机扫描，部分病例采用X线胸片为诊断依据。
2 结果从表1中显示出胸部肿瘤误诊为结核的误诊率较高，占91%。
表13 讨论3.1 提高对胸部肿瘤早期症状的认识，回顾本组11例原发性肺癌的病史，多数患者发病初期有咳嗽、咳痰、胸痛、痰中带血等症状，初期或治疗中将肺癌与肺结核共有的咳嗽、咳痰、胸痛等症状的性质加以区分。
肺癌患者早期有咳嗽，牵涉性胸背痛及痰中带血丝等症状，对肺癌患者早期症状缺乏重视，是误诊的因素之一。
3.2 肺癌与肺结核并存的影像表现极为复杂，二者有共同的影像特点，同时存在于一个胸部病变中，X线表现多种多样，特别是痰结核菌阳性的患者，缺乏肺癌典型征象时，常误诊为结核病恶化［1，2］。
本组肺癌与肺结核并存23例，患者肺结核病史均5~15年，内有10例痰结核菌阳性，4例为肺瘢痕癌误诊为肺结核。
主动脉夹层动脉瘤3例误诊分析
黄祎;李丽娜
【期刊名称】《邯郸医学高等专科学校学报》
【年(卷),期】2006(000)001
【摘要】<正> 主动脉夹层动脉瘤简称主动脉夹层,是指主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿,是一种极为严重的动脉血管疾病,近年来,随着生活水平的提高,高血压发病不断增多,主动脉夹层临床屡有发生,由于其临床表现缺乏特异性,常易与其他急危重症相混淆,往往容易出现误诊漏诊。
本文回顾性
分析了我科近期收治的3例主动脉夹层患者,现将误诊原因分析如下,以提高临床对该病的认识。
1 病例介绍患者1,男,55岁,因“突发心前区疼痛伴大汗淋漓90min”于2004年4月26日急诊入院。
既往有原发性高血压史3年,未诊治,嗜好烟酒。
当日中午(12:15分)患
【总页数】2页(P50-51)
【作者】黄祎;李丽娜
【作者单位】武警湖北省总队医院四内科;武警湖北省总队医院四内科武汉市430061;武汉市 430061
【正文语种】中文
【中图分类】R543.1
【相关文献】
1.12例主动脉夹层动脉瘤误诊分析 [J], 余进;陈曦
2.1例妊娠合并主动脉夹层动脉瘤误诊分析 [J], 高天明;付强
3.1例妊娠合并主动脉夹层动脉瘤误诊分析 [J], 高天明;付强
4.降主动脉夹层动脉瘤破裂1例误诊分析 [J], 杨大满;
5.彩色多普勒超声腹主动脉夹层动脉瘤1例误诊分析 [J], 王王
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结节病误诊分析并相关文献复习2例摘要目的：提高对结节病胸部影像学的认识，减少误诊率。
方法：回顾性分析2例初诊时胸部影像误诊，后经临床和病理确诊的结节病患者，并对相关文献进行复习。
结果：2例结节病均有肺门、纵隔淋巴结肿大，1例双肺散在分布大小不等结节。
结论：两肺门对称性淋巴结增大和(或)纵隔淋巴结增大是胸部结节病常见影像学表现，不典型影像学容易误诊为其他疾病，需密切结合临床进行诊断。
关键词结节病误诊胸部CT结节病是一种原因不明的多系统性病变，病理上以非干酪性坏死性肉芽肿表现为特征，可累及全身多个脏器，如肺、肝、脾、全身淋巴结、皮肤及骨骼等，80%～90%有胸部受累［1］。
好发于20～40岁，男女比例相等。
由于结节病胸部受累临床症状轻或无，常在胸部影像检查中发现［2］。
总结结节病胸部CT特征，分析误诊原因，并进行文献复习，以提高认识减少误诊。
资料与方法例1：患者，女，34岁，因咳嗽2周于外院进行胸片检查：右肺门影增大增浓，两肺见斑片状及结节状模糊影。
抗感染治疗两周，症状未见明显改善来本院进行胸部CT检查：右肺门及纵隔淋巴结增大，两肺散在小结节及斑点状磨玻璃，诊断为两肺转移性肿瘤伴纵隔肺门淋巴结转移可能性大。
后转诊至上级医院进一步检查，经随访患者于外院进行纤维支气管镜检查，左肺上叶支气管黏膜充血，见散在小结节，取病理活检示肉芽肿性病变，免疫组化特殊染色显示网染(+)，结合特殊染色考虑结节病。
于外院进行糖皮质激素治疗4周后复查CT示两肺门及纵隔淋巴结较前缩小。
例2：女，40岁，因体检时发现两侧肺门不对称性增大，无不适主诉，来本院进行胸部CT扫描：两肺门及纵隔淋巴结肿大，诊断为淋巴瘤可能性大。
后请外院会诊，认为结节病不能除外，进行实验性治疗4周后两肺门及纵隔淋巴结肿大明显缩小。
检查方法：用4排螺旋CT扫描机，层厚和层距10mm，从胸廓上口至膈肌连续扫描，在病变处加高分辨扫描，层厚2mm，140kV，MA并行增强扫描，采用非离子型对比剂优维显300，肘静脉团注80ml，流率3ml/秒，注射25秒后开始扫描，部分病例做了病灶层面的延迟扫描。
4例主动脉夹层动脉瘤误诊病例分析作者：王玉来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2019年第04期【摘要】主动脉夹层动脉瘤是临床上少见的一种高危重症，年发病率大约为2.6～3.57例/10万，目前发病率呈上升趋势。
【关键词】主动昹夹层动脉瘤;误诊;分析【中图分类号】R732.2+1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.04..02我院近二年共诊治12例本病患者，其中6例外转上级医院，2例保守治疗后病情平稳出院。
4例误诊死亡，其中2例引发医疗纠纷，教训深刻。
现报告如下。
1 临床资料病例1，男性，42岁，就诊前一天患者有明显咳嗽，咯少量白色粘液痰等呼吸道感染表现，并伴有“胸背痛”，患者以“胸背痛3小时”急诊就诊，检查心电图正常，DR胸部正位片提示：双肺纹理粗重，化验血常规白细胞总数升高，值班医生以“肺部感染，胸膜炎不排除”留观，给予抗炎、对症治疗，大约1小时后患者上厕所时突然晕厥，10分钟后死亡。
后尸体解剖提示，Ⅰ型主動脉夹层动脉瘤。
病例2，男性，68岁，曾有“心绞痛”发作史。
本次以“胸痛1小时”就诊。
心电图提示前壁ST段有些压低，心肌酶尚正常。
值班医生以“急性冠脉综合征”收治，给予相关药物治疗，但2小时内胸痛不能缓解，出现面色苍白，恶心等表现，遂行心脏彩超检查，提示：主动脉夹层动脉瘤，1小时候死亡。
男性，55岁，主因“腹痛一天”急诊入院，发病前有饮酒史。
入院测血压162/88 mmHg，体温、脉搏正常，呈痛苦貌，心肺无阳性体征，中上腹有压痛，无反跳痛。
化验血常规，白细胞1.2×109/L，N：0.74，血淀粉酶245 u/L，初步诊断为“急性胰腺炎”，给予抗感染，抑制剂生长激素等治疗，3小时腹痛不缓解，切转移至腰背部，再给予腹部MRI检查，提示：腹主动脉夹层动脉瘤。
男性，35岁，曾有尿路结石病史，因“上腹痛及左侧腰背痛2小时”急诊入院。
入院测血压138/82 mmHg。
胸主动脉夹层误诊1例分析作者：付丽敏来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第11期【摘要】目的对主动脉夹层分离临床特点及诊断进行分析。
方法回顾性对1例胸主动脉夹层患者的临床资料进行分析。
结果部分主动脉夹层患者症状不典型，易误诊为缺血性胸痛，且合并症多，病死率高。
结论临床医师应熟悉主动脉夹层的特点，早期诊断确诊，及时治疗。
【关键词】主动脉夹层；误诊；胸痛doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.299文章编号：1004-7484（2013）-11-6533-01主动脉夹层分离是一种临床上不常见，但危险性极高的心血管系统疾病，而且由于高龄老年患者由于合并有其他疾病，对疼痛不敏感等原因，临床症状不典型，易发生漏诊误诊，我科于2011年7月收治主动脉夹层患者1例，现报告如下：1临床资料患者为男性，71岁，农民，主因突发痛胸8小时来诊，患者于2010年7月9日入院前8小时用力排便后出剧烈胸痛，伴大汗，恶心，未吐，胸痛持续不缓慢，于当地应用硝酸甘油等药物治疗症状无改善来我院。
否认高血压病史。
体格检查：P94次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。
神清，痛苦貌，双肺呼吸音清，无啰音，心界不大，心率94次/分，心尖可闻2/6级收缩期杂音，主动脉听诊区可闻及2/6级舒张期杂音，腹软，剑突下轻压痛，肝脾未及，双下肢不肿。
ECG示：V3-V6导联ST段下移0.3mv-0.4mv，T波低平。
急诊以急性冠综合征收入院，入院后给予监护、吸氧、扩冠、止疼、抗凝、对症治疗，入院后1小时CK-MB 及cTNI回报均为正常值，复查心电图无动态演变，疼痛有所缓解，怀疑主动脉夹层，继续监测心肌标志物无升高，查超声提示主动脉根部增宽48mm，随后行CTA检查，示主动脉夹层，予控制血压，心率，对症治疗，3天后转入上级医院治疗。
2讨论主动脉夹层起病迅速，进展快，如不能及时诊断预后差，典型的主动脉夹层症状是胸痛呈撕裂样，一发作即达高峰，程度剧烈，疼痛部位可随着夹层的进展面发生相应改变，患者多有高血压病史。
急性主动脉夹层动脉瘤漏误诊31例分析目的分析急性主动脉夹层动脉瘤（AD）漏误诊的原因，提高及时诊断率。
方法以我院收治急性主动脉夹层动脉瘤漏误诊31例作为对象，探讨漏误诊的原因。
结论突发胸腹腰背疼痛患者，在诊断前需完成血管超声等检查排除急性主动脉夹层动脉瘤。
标签：主动脉夹层动脉瘤；漏误诊；原因；对策c主动脉夹层（aortic dissection，AD）即主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂致血液进入中膜，使血管壁的中膜和外膜分离，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，它是发病极为凶险的心血管病急症。
急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达（10-29）/1000000人[1]，死亡率极高。
随着医疗技术发展，主动脉夹层动脉瘤的患者被明确诊断者日渐增多，但主动脉夹层动脉瘤的临床症状比较复杂，时常与其他疾病并存，因此在诊断过程中容易出现漏误诊[2]。
本文以我院2000年1月～2013年6月下级医院转入及直接收治的31例急性主动脉夹层动脉瘤漏误诊患者作为对象进行分析如下。
1 资料与方法1.1一般资料本组31例，男22例，女9例；年龄27～74岁，平均（52.4±4.2）岁；其中29例合并有高血压，9例合并冠心病，7例合并有高血压、冠心病和糖尿病，4例合并高血压慢性阻塞性肺病史，均无坚持服降压药及监测血压史，1例无基础疾病，但家族中有猝死者。
1.2临床表现31例均有一过性剧烈疼痛史，12例部位在胸部及上腹部，7例在背部，4例在腰部，仅4例为持续性撕裂样胸痛，向背部或肩部放射伴大汗和胸闷；11例伴咳嗽、咳痰、发热，6例伴有一过性晕厥，4例伴有突发神经系统体征如肢体麻木，进行性双下肢截瘫伴小便失禁，2例伴血尿。
见表1。
1.3重要辅助检查及诊疗心电图：正常者14例，出现多导联ST-T压低者13例，肢体导联ST-T抬高>0.05者4例；胸片显示患者左下肺存在浸润性改变，同时伴有心影增大、主动脉弓突出5例；查心肌酶CK、CK-MB及同工酶正常者11例，高于正常值的2倍及以上者4例；肌钙蛋白I正常20例，高于正常值5倍以上者4例，其中行急诊PCI治疗4例，急诊溶栓治疗3例。
主动脉夹层误诊4例分析主动脉夹层起病凶险，在心血管疾病中的病死率高居第二位。
不及时治疗24h内病死率33%，48h内病死率50%，14天后病死率接近80%，3个月后病死率90%[1].如能及时诊断，尽早治疗，可使本病预后大为改观。
我科自2013年6月—2014年10月共收治主动脉夹层患者4例，住院初期首诊均有误诊，现回顾分析其误诊资料，以提高临床医生对本病的认识。
1 病例资料例1：患者李宗云，男，37岁，务农。
主诉：“突发头痛伴恶心、呕吐2+小时，意识障碍2分钟”入院于2013年12月7日。
既往史无异常。
发病后出现短暂意识障碍，双眼向右凝视，持续约2分钟左右后意识清醒，伴小便失禁。
查体：T 36.0。
C，P 68次/min，R 20次/min，BP 100/60 mmHg，神志清，吐词欠清晰，口唇略发绀，颈阻阴性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界正常，心率78次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，四肢肌力无异常，双侧巴宾斯基氏征阳性。
辅助检查：床旁心电图提示Ⅱ、Ⅲ、A VF导联T波异常；血常规WBC14.62*109/L，N87%，肾功、电解质、心肌酶无异常；头颅CT提示无异常。
急诊医生当时考虑意识障碍原因待查：考虑①脑梗塞？②原发性癫痫？③其他？经改善心脑供血，营养脑细胞，维持水、电解质平衡，对症等处理，患者未再发生晕厥，仍感胸闷、心累不适，后予以心脏彩超检查提示心脏各房、室大小正常，主动脉窦部及升主动脉瘤样扩张，最宽处约54mm，左室长轴切面见窦部条状强回声向升主动脉延续，短轴切面见半环状强回声与主动脉呈“偏心圆”征；肺动脉内径增宽。
考虑：主动脉瘤样扩张；主动脉夹层动脉瘤？，主动脉瓣返流（中度）；肺动脉增宽。
临床修正诊断为主动脉夹层。
予以镇静、控制血压、降低心肌收缩力和控制心室率等药物治疗，因诊断不明确，入院第二日转至宜宾市第二人民医院心内科，经进一步行胸部CT检查明确诊断为胸主动脉夹层动脉瘤，拟予以手术处理，但患者在等待手术过程中突发动脉瘤破裂大出血死亡。
急性主动脉夹层动脉瘤7例误诊分析主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿[1]，急性夹层动脉瘤是发病急为凶险的心血管病急症，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达（10-29）/1000000人。
既往报道多数在急性期死亡，一周内死亡率60-70%，三个月死亡率在90%以上。
因该病的临床表现多样性，非心血管专科医生容易误诊。
现将我临床工作中收治的7例主动脉夹层动脉瘤误诊分析如下:1 临床资料本组病例男6例，女1例，年龄56-78岁（平均年龄62岁）。
6例均有高血压病史，其中一例有脑梗塞病史。
临床表现：3例表现为胸背部刀割样疼痛伴恶心、大汗。
2例表现为腹痛伴恶心。
1例表现为头晕、恶心、呕吐、左侧肢体麻木。
1例表现为腰痛、血尿、下肢无力。
例1：男性58岁，既往有冠心病史3年，因突发胸部刀割样疼痛向后背部放散，伴有大汗、恶心就诊，入院时心电图：1、AVL、V4-V6ST段压低0.05MV，血常规WBC12.5x1012 /L，余正常范围，超声心动提示左室轻大。
考虑冠心病不稳定型心绞痛心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗塞收入CCU。
给予硝酸甘油静点、静推吗啡等治疗症状缓解不明显，6小时心肌钙蛋白、心肌酶正常，给予急诊检查胸部CT提示主动脉夹层动脉瘤可能，经64层螺旋CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。
例2 男性，56岁，症状同例1，于某基层医院就诊，心电图提示轻度ST-T改变，考虑冠心病，给予扩冠、止痛治疗10小时效果不佳而转入我院CCU，给予行64层螺旋CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤。
例3 为60岁男性，过程同例2。
例4 为68岁男性，因突发头晕、恶心、呕吐、左侧肢体麻木，行头颅CT检查未见异常收入神经内科。
给予改善脑供血治疗好转不明显，颈部血管多普勒检查提示左侧颈内动脉严重狭窄。
经64层螺旋CT主动脉成像检查确诊为主动脉夹层动脉瘤，撕裂延伸至颈动脉。
给予控压、休息对症治疗症状逐渐缓解。
误诊误治与原因分析胸主动脉瘤误诊分析并文献复习胡艳丽ꎬ于冬梅作者单位:１０００２７北京ꎬ武警北京总队医院内二科(胡艳丽)ꎻ１０００９６北京ꎬ北京新材医院全科(于冬梅)㊀㊀[摘要]㊀目的㊀探讨胸主动脉瘤的临床特点㊁诊断方法及误诊原因㊁防范措施ꎮ方法㊀对曾误诊的６例胸主动脉瘤的临床资料进行回顾性分析ꎬ并复习相关文献ꎮ结果㊀本组均表现为胸闷㊁胸痛㊁气短及咳嗽ꎬ其中不能平卧㊁声音嘶哑２例ꎬ发热１例ꎻ触诊左胸骨旁有血管性搏动及浅表淋巴结增大各１例ꎻ听诊轻度吸气时间延长及喘鸣音各１例ꎮ首诊根据初步查体及胸部Ｘ线检查结果误诊为纵隔肿瘤４例和肺癌２例ꎬ误诊时间２~５ｄꎮ误诊为纵隔肿瘤４例经胸部Ｘ线㊁ＣＴ及彩色多普勒超声等检查发现胸主动脉瘤征象ꎬ明确诊断为胸主动脉瘤ꎻ误诊为肺癌２例行择期手术治疗ꎬ术中证实诊断为胸主动脉瘤ꎮ６例中主动脉弓部瘤３例ꎬ降主动脉瘤２例ꎬ升主动脉瘤１例ꎮ本组确诊后均给予人工血管置换术治疗ꎬ术后３个月复查胸部ＣＴ动脉瘤均缩小ꎮ术后随访１年ꎬ患者症状消失ꎬ定期复查胸部ＣＴ未见动脉瘤复发ꎮ结论㊀胸主动脉瘤临床相对少见ꎬ临床表现缺乏特异性ꎬ极易误诊为纵隔肿瘤及肺癌等疾病ꎮ临床接诊类似本文患者时ꎬ应仔细查体ꎬ联合应用多种影像学检查方法ꎬ并仔细鉴别诊断ꎬ以减少或避免胸主动脉瘤误诊误治ꎮ㊀㊀[关键词]㊀主动脉瘤ꎬ胸ꎻ误诊ꎻ纵隔肿瘤ꎻ肺肿瘤[中国图书资料分类号]㊀Ｒ５４３ １６㊀㊀[文献标志码]㊀Ａ㊀㊀[文章编号]㊀１００２￣３４２９(２０１９)０８￣０００１￣０４[ＤＯＩ]㊀１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００２￣３４２９.２０１９.０８.００１ＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓＡｎａｌｙｓｉｓｏｆＴｈｏｒａｃｉｃＡｏｒｔｉｃＡｎｅｕｒｙｓｍａｎｄＬｉｔｅｒａｔｕｒｅＲｅｖｉｅｗＨＵＹａｎ￣ｌｉ１ꎬＹＵＤｏｎｇ￣ｍｅｉ２(１.ＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｉｊｉｎｇＡｒｍｅｄＰｏｌｉｃｅＦｏｒｃｅꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００２７ꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧｅｎｅｒａｌＰｒａｃｔｉｃｅꎬＸｉｎｃａｉＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｉｊｉｎｇꎬＢｅｉｊｉｎｇ１０００９６ꎬＣｈｉ￣ｎａ)[Ａｂｓｔｒａｃｔ]㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓꎬｄｉａｇｎｏｓｉｓｍｅｔｈｏｄｓꎬｃａｕｓｅｓｏｆｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅｍｅａｓｕｒｅｓｏｆｔｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ(ＴＡＡ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＴＡＡｔｈａｔｈａｄｂｅｅｎｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｗｅｒｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙａｎａｌｙｚｅｄａｎｄｒｅｌａｔｅｄｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｗａｓｒｅｖｉｅｗｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｐｒｅｓ￣ｅｎｔｅｄｗｉｔｈｃｈｅｓｔｔｉｇｈｔｎｅｓｓꎬｃｈｅｓｔｐａｉｎꎬｓｈｏｒｔｎｅｓｓｏｆｂｒｅａｔｈａｎｄｃｏｕｇｈ.Ｏｆｔｈｅｍꎬｔｈｅｒｅｗｅｒｅ２ｃａｓｅｓｗｉｔｈａｈｏａｒｓｅｖｏｉｃｅｗｈｏｃｏｕｌｄｎｏｔｂｅｋｅｐｔｉｎａｓｕｐｉｎｅｐｏｓｉｔｉｏｎꎬ１ｃａｓｅｗｉｔｈｆｅｖｅｒꎬ１ｃａｓｅｗｉｔｈｖａｓｃｕｌａｒｐｕｌｓａｔｉｏｎｎｅａｒｔｈｅｌｅｆｔｓｔｅｒ￣ｎｕｍａｎｄｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｅｎｌａｒｇｅｍｅｎｔｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｏｎｐｅｒｃｕｓｓｉｏｎꎬ１ｃａｓｅｗｉｔｈｍｉｌｄｐｒｏｌｏｎｇａｔｉｏｎｏｆｉｎｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｉｍｅａｎｄｗｈｅｅｚｉｎｇｓｏｕｎｄｏｎａｕｓｃｕｌｔａｔｉｏｎｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ.ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎａｎｄｃｈｅｓｔＸ￣ｒａｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎꎬ４ｃａｓｅｓｗｅｒｅｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｔｕｍｏｒａｎｄ２ｃａｓｅｓａｓｌｕｎｇｃａｎｃｅｒａｔｉｎｉｔｉａｌｖｉｓｉｔ.Ｔｈｅｄｕｒａｔｉｏｎｏｆｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ２ｔｏ５ｄ.ＦｏｕｒｃａｓｅｓｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｔｕｍｏｒｓｗｅｒｅｆｉｎａｌｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓＴＡＡｂｙｃｈｅｓｔＸ￣ｒａｙꎬＣＴａｎｄｃｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ.ＴｗｏｃａｓｅｓｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｓｅｌｅｃｔｉｖｅｓｕｒｇｅｒｙａｎｄＴＡＡｗａｓｃｏｎｆｉｒｍｅｄｄｕｒｉｎｇｔｈｅｓｕｒｇｅｒｙ.Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ３ｃａｓｅｓｏｆａｏｒｔｉｃａｒｃｈｔｕｍｏｒꎬ２ｃａｓｅｓｏｆｄｅｓｃｅｎｄｉｎｇａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍꎬａｎｄ１ｃａｓｅｏｆａｓｃｅｎｄｉｎｇａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ.ＴｈｅｃａｓｅｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｒｔｉｆｉｃｉａｌｖａｓｃｕｌａｒｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔａｆｔｅｒｃｏｎｆｉｒｍｅｄｄｉａｇｎｏｓｉｓꎬａｎｄｔｈｅｃｈｅｓｔＣＴｓｈｏｗｅｄｔｈａｔａｎｅｕｒｙｓｍｗａｓｒｅｄｕｃｅｄａｆｔｅｒｔｈｒｅｅｍｏｎｔｈｓ.Ａｆｔｅｒｏｎｅ￣ｙｅａｒｆｏｌ￣ｌｏｗ￣ｕｐꎬｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ'ｓｓｙｍｐｔｏｍｓｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄꎬａｎｄｎｏｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｏｆａｎｅｕｒｙｓｍｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｏｎｔｈｅｃｈｅｓｔＣＴｅｘａｍｉｎａ￣ｔｉｏｎ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＴＡＡｉｓｒｅｌａｔｉｖｅｌｙｒａｒｅｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｉｓｅａｓｉｌｙｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄａｓｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｔｕｍｏｒｓａｎｄｌｕｎｇｃａｎｃｅｒｄｕｅｔｏｌａｃｋｏｆｓｐｅｃｉｆｉｃｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｓ.Ｉｎｔｈｅｐｒｏｃｅｓｓｏｆｔｒｅａｔｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｉｍｉｌａｒｓｙｍｐｔｏｍｓꎬｃａｒｅｆｕｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎꎬａｖａｒｉｅｔｙｏｆｉｍａｇｉｎｇｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓꎬａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓａｒｅｎｅｅｄｅｄｔｏｒｅｄｕｃｅｏｒａ￣ｖｏｉｄｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｍｉｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＴＡＡ.[Ｋｅｙｗｏｒｄｓ]㊀ＡｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍꎬｔｈｏｒａｃｉｃꎻＭｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓꎻＭｅｄｉａｓｔｉｎａｌｎｅｏｐｌａｓｍｓꎻＬｕｎｇｎｅｏｐｌａｓｍｓ㊀㊀胸主动脉瘤是由于局限性或弥漫性主动脉管壁退行性变而产生的囊性扩张ꎬ管径大于正常主动脉１.５倍[１]ꎮ胸主动脉瘤主要病因为动脉粥样硬化㊁血管中层囊性坏死㊁梅毒感染㊁细菌感染㊁大动脉炎及创伤等ꎮ胸主动脉瘤临床相对少见ꎬ起病隐匿ꎬ症状不典型ꎬ与纵隔肿瘤和肺癌等疾病表现相似ꎬ极易误诊延误治疗ꎬ造成严重后果[２]ꎮＣＴ㊁ＭＲＩ及数字减影血管造影(ＤＳＡ)检查均能为典型胸主动脉瘤提供一定诊断依据[３]ꎮ但是由于基层医院条件限制ꎬ加之部分患者病史不详细㊁临床表现不典型以及接诊医生检查不到位㊁经验欠缺等因素ꎬ导致胸主动脉瘤临床误诊情况时有发生[４]ꎮ因此ꎬ笔者回顾性分析２０１２年１月 ２０１６年８月武警北京总队医院收治的曾误诊的胸主动脉瘤６例的临床资料ꎬ以期为本病诊治提供帮助ꎬ改善患者预后ꎮ１㊀临床资料１ １㊀一般资料㊀本组６例ꎬ男４例ꎬ女２例ꎻ年龄３９~５２(４６.１ʃ５.３)岁ꎮ病程１~３８(１２.７ʃ５.５)个月ꎮ基础疾病:糖尿病２例ꎬ高血压病１例ꎮ发病部位:主动脉弓部瘤３例ꎬ降主动脉瘤２例ꎬ升主动脉瘤１例ꎮ肿瘤最大直径４~１０ｃｍꎮ１ ２㊀临床表现㊀本组均表现为胸闷㊁胸痛㊁气短及咳嗽ꎬ其中不能平卧㊁声音嘶哑２例ꎬ发热１例(中度热３８.３ħ)ꎻ意识均清楚ꎬ精神差２例ꎻ触诊左胸骨旁有血管性搏动及浅表淋巴结增大各１例ꎻ听诊轻度吸气时间延长及喘鸣音各１例ꎮ１ ３㊀医技检查㊀本组４例胸部Ｘ线检查示纵隔内光滑圆形或椭圆形肿物影ꎬ最大直径４~６ｃｍꎬ部分边缘有钙化ꎬ密度均匀一致ꎬ边缘光滑ꎻＣＴ检查示肿物内见圆形软组织密度影ꎬ轻度分叶ꎬ边缘有蛋壳样钙化ꎬ密度均匀ꎮ２例胸部Ｘ线检查示右上肺及左上肺肺门旁见５ｃｍˑ７ｃｍ㊁１０ｃｍˑ９ｃｍ大小的类圆形结节状密度增高影ꎬ边缘不规则ꎬ包膜欠完整ꎬ边缘见少许毛刺征ꎬ基底部与主动脉关系密切ꎻＣＴ检查示病变侧纵隔明显增宽ꎬ病变部位主动脉瘤样扩张或局部膨出ꎬ病变部位主动脉内径增宽增粗ꎬ可见附壁弧形等低密度充填ꎬ外壁光滑ꎬ增强扫描明显强化ꎻ彩色多普勒超声检查示病变主动脉内径增宽ꎬ呈囊样扩张或局部扩张ꎬ可见主动脉瓣环变形ꎮ２㊀结果２ １㊀误诊及确诊情况㊀本组４例首诊当地基层医院ꎬ２例首诊我院ꎬ且均在内科首诊ꎮ首诊根据初步查体及胸部Ｘ线检查结果误诊为纵隔肿瘤４例和肺癌２例ꎬ误诊时间２~５ｄꎮ误诊为纵隔肿瘤４例(外院首诊误诊２例和我院首诊误诊２例)入我院后经胸部Ｘ线㊁ＣＴ及彩色多普勒超声等检查发现胸主动脉瘤征象ꎬ明确诊断为胸主动脉瘤ꎻ误诊为肺癌２例(外院首诊患者)入我院后予择期手术治疗ꎬ术中证实诊断为胸主动脉瘤ꎮ６例中主动脉弓部瘤３例ꎬ降主动脉瘤２例ꎬ升主动脉瘤１例ꎮ２ ２㊀治疗及预后㊀本组确诊后均给予人工血管置换术治疗ꎬ术后３个月复查胸部ＣＴ动脉瘤均缩小ꎮ术后随访１年ꎬ患者症状消失ꎬ定期复查胸部ＣＴ未见动脉瘤复发ꎮ３㊀典型病例㊀㊀女ꎬ６２岁ꎮ因左侧胸闷及肺部喘鸣音１个月余ꎬ加重伴咳嗽㊁咳少许白色黏稠痰㊁声音嘶哑１５ｄ就诊ꎮ１个多月前患者无明显诱因出现左侧胸闷及肺部喘鸣音ꎬ未引起重视及给予任何治疗ꎮ１５ｄ前患者上述症状加重ꎬ并伴有咳嗽㊁咳少许白色黏稠痰㊁声音嘶哑ꎬ无放射性疼痛ꎬ偶有低热ꎬ就诊当地县医院ꎮ行胸部Ｘ线检查示肺纹理稍增粗紊乱ꎬ左上肺１０ｃｍˑ９ｃｍ肿物ꎬ边缘少许毛刺ꎬ诊断为左侧肺癌ꎮ后为求进一步诊治就诊我院ꎬ门诊以左侧肺癌收住院ꎮ患者发病以来体重下降约１ｋｇꎮ有高血压病史２年ꎬ平时规律服用降压药物血压控制欠佳ꎮ查体:体温３６.２ħꎬ心率７７/ｍｉｎꎬ呼吸２１/ｍｉｎꎬ血压１４１/７２ｍｍＨｇꎮ意识清楚ꎮ左肺呼吸音减弱ꎮ诊断:左肺肿物性质待查ꎻ呼吸系统感染ꎮ行胸部Ｘ线检查示肺纹理增粗ꎬ有主动脉瘤征象ꎮ心电图检查示左室高电压ꎮ胸部ＣＴ检查示左上纵隔明显增宽ꎬ主动脉升部瘤样扩张或局部膨出ꎬ迂曲内径增宽增粗ꎬ最大面积７２ｍｍˑ６０ｍｍꎬ可见附壁弧形等低密度充填ꎬ外壁光滑伴条片状高密度钙化ꎻ增强扫描示主动脉升部增宽㊁扩张或膨出明显强化ꎬ血管壁内无强化ꎮ彩色多普勒超声检查示升主动脉内径增宽ꎬ呈囊样扩张或局部扩张ꎬ可见主动脉瓣环变形ꎮ考虑为升主动脉瘤㊁呼吸系统感染ꎮ完善术前准备后ꎬ于入院后第３天行手术治疗ꎬ术后明确诊断为胸主动脉瘤ꎬ给予Ｂｅｎｔａｌｌ手术(带瓣人工血管置换术)ꎮ术后１４ｄ出院ꎮ术后３㊁６个月及１年复查胸部ＣＴ均未见动脉瘤复发ꎻ复查彩色多普勒超声可见机械瓣活动良好ꎬ无瓣周漏及心内膜炎ꎬ升主动脉内径较术前明显缩小ꎮ４㊀讨论４ １㊀解剖结构㊀胸主动脉属于大动脉ꎬ管壁结构由腔面向外依次为内膜㊁中膜和外膜ꎮ内膜主要由血管内皮细胞组成ꎻ中膜主要由多层同心圆排列的弹性膜组成ꎬ厚度较大ꎬ弹性膜由弹性纤维形成ꎬ各弹性膜间含有呈同心圆排列的平滑肌细胞和胶原纤维ꎬ其中胶原纤维和弹力纤维是细胞外基质的主要成分ꎬ分别占主动脉干重的２０％和４１％ꎻ外膜主要由疏松结缔组织构成ꎬ含有成纤维细胞㊁巨噬细胞和肥大细胞ꎬ并有血管和神经分布ꎬ对维持主动脉壁的完整性具有重要意义[５]ꎮ４ ２㊀病因及发病机制㊀胸主动脉瘤的病因包括动脉粥样硬化㊁血管中层囊性坏死㊁梅毒感染㊁细菌感染㊁大动脉炎及创伤等ꎬ近年研究表明阻塞性睡眠呼吸暂停与主动脉疾病的关系密切[６]ꎮ胸主动脉瘤发病机制非常复杂ꎬ涉及血流动力学㊁炎症反应和遗传缺陷等[７]ꎮ目前研究表明ꎬ主动脉壁细胞外基质蛋白降解㊁炎性因子活化㊁平滑肌细胞凋亡及细胞信号传导通路可能在胸主动脉瘤的形成过程中起重要作用[８]ꎮ４ ３㊀临床特点㊀胸主动脉瘤临床表现无特异性ꎬ多数患者无明显症状ꎬ少数患者有胸背部疼痛ꎬ或因动脉瘤压迫或侵蚀邻近器官和组织后引起相应症状ꎬ包括咳嗽㊁胸闷㊁气短㊁发热及声音嘶哑ꎬ甚至咯血[９]ꎮ胸主动脉瘤胸部影像学检查可见肺门部阴影ꎬ病变主动脉局部或广泛增粗和变形ꎬ极易与中央性肺癌及纵隔肿瘤相混淆[１０]ꎮ本组均表现为胸闷㊁胸痛㊁气短及咳嗽ꎬ不能平卧㊁声音嘶哑２例ꎬ发热１例ꎬ病初误诊为纵隔肿瘤４例和肺癌２例ꎬ与胸主动脉瘤临床特点相符ꎮ４ ４㊀诊断方法㊀胸主动脉瘤存在潜在主动脉瘤破裂危险ꎬ自然病程中５年存活率仅为１９.６％ꎬ若不行手术治疗ꎬ９０％胸主动脉瘤患者在５年内死亡[１１]ꎬ故及时准确诊断至关重要ꎮ其诊断方法主要包括胸部Ｘ线㊁胸部ＣＴ㊁胸部ＭＲＩ㊁彩色多普勒超声及ＤＳＡ等ꎬ其中ＤＳＡ对本病的诊断特异性最高ꎬ可明确显示主动脉瘤位置㊁大小和破裂部位ꎬ但该检查属有创检查且仅能显示有血流的管腔[１２￣１３]ꎮ因此ꎬ笔者认为ＣＴ或ＭＲＩ联合ＤＳＡ检查是本病最佳诊断方法ꎮ单纯胸部Ｘ线检查在影像学形态上难以区分胸主动脉瘤与纵隔或肺部肿瘤ꎮ彩色多普勒超声虽然可以区别肿物性质ꎬ但是因主动脉瘤深在ꎬ周围又有含气肺脏存在ꎬ易干扰诊断[１４]ꎮ对类似本文患者在诊断不明确的情况下ꎬ可加行胸部ＣＴ㊁ＭＲＩ及ＤＳＡ检查辅助诊断ꎮ另外ꎬ目前临床有些生物标志物的研究对主动脉瘤的诊断和形态学变化也有一定参考价值[１５]４ ５㊀鉴别诊断㊀胸主动脉瘤临床易误诊为纵隔肿瘤㊁肺癌及纵隔脓肿等ꎮ本组病初即误诊为肺癌和纵隔肿瘤ꎮ笔者复习相关文献总结胸主动脉瘤鉴别诊断要点如下ꎮ４ ５ １㊀纵隔肿瘤:临床上当遇及患者发现左后上纵隔㊁右前上纵隔肿块影时应注意胸主动脉瘤的存在ꎬ要仔细检查双上肢血压和脉搏的变化ꎬ注意有无胸前㊁锁骨下及背部杂音ꎬ可通过胸部Ｘ线检查初步鉴别ꎬ观察肿物和主动脉的关系ꎬ可见到纵隔肿瘤边缘与主动脉重叠ꎬ且纵隔肿瘤常压迫主动脉向内移位ꎬ而胸主动脉瘤常牵引邻近动脉向外移位[１６]ꎮ另外ꎬ纵隔肿瘤很少引起气管移位ꎮ当胸部Ｘ线检查无法鉴别纵隔肿瘤和胸主动脉瘤时可加行胸部ＣＴ㊁胸部ＭＲＩ㊁彩色多普勒超声及ＤＳＡ检查ꎮ４ ５ ２㊀肺癌:肺癌主要表现为咳嗽㊁咯血㊁胸痛㊁胸闷㊁声音嘶哑及发热ꎬ胸部Ｘ线检查示肺部肿物ꎬ肿物边缘多见毛刺ꎬ常侵犯主动脉及肺动脉等血管[１７]ꎮ而胸主动脉瘤病变部位以主动脉弓和降主动脉为主ꎬ影像学检查亦可出现毛刺征ꎬ临床表现与肺癌相似ꎮ故二者鉴别需详细询问病史ꎬ仔细查体ꎬ了解除外呼吸系统症状有无心血管症状和体征ꎬ认真检查心脏杂音情况ꎻ要辅助应用多种影像学检查手段并动态观察病情ꎬ且不可草率诊断导致严重后果ꎮ４ ５ ３㊀纵隔脓肿:纵隔脓肿常由原发疾病引起ꎬ临床上感染症状严重ꎬ不伴有相应器官缺血坏死表现ꎬ如一侧肢体血压㊁脉搏改变ꎻ胸部Ｘ线检查示纵隔增宽影ꎬ主动脉结节影消失或有局限性外凸弧形影ꎬ纵隔及颈部软组织有气影ꎮ４ ６㊀误诊原因分析㊀①临床表现缺乏特异性ꎮ临床上约５０％胸主动脉瘤无相关症状ꎬ且出现症状者临床表现与肺癌及纵隔肿瘤相似ꎬ加之患者常并存其他疾病ꎬ使得接诊此类患者时临床医师极易忽略主动脉瘤而误诊为纵隔肿瘤㊁肺癌或其他疾病[１８￣１９]ꎮ本组６例均表现为胸闷㊁胸痛㊁气短及咳嗽ꎬ临床症状不典型ꎬ且有部分患者出现声音嘶哑㊁不能平卧ꎬ极易与其他疾病相混淆ꎮ②对该病认识不足ꎮ胸主动脉瘤临床相对少见ꎬ基层医生对其认识不足ꎬ接诊类似本文患者时未能想到胸主动脉瘤可能ꎬ导致误诊ꎮ本组４例为外院转诊ꎬ首诊当地基层医院ꎬ基层医生对胸主动脉瘤认识不足ꎬ平时接诊此类患者较少ꎬ警惕性不高ꎬ故未能第一时间考虑到本病可能ꎬ导致误诊ꎮ③未能仔细查体ꎮ临床遇及类似本文患者时若病初仔细听诊ꎬ发现心脏和(或)大血管杂音ꎬ从而能够进一步行针对性检查ꎬ或可避免误诊ꎮ④未及时联合相关检查ꎮ临床接诊类似本文患者时若未能及时联合胸部ＣＴ㊁胸部ＭＲＩ㊁彩色多普勒超声及ＤＳＡ等检查进一步诊断ꎬ也亦导致误诊ꎮ本组误诊均有此因素存在ꎬ若临床接诊患者时通过病史询问㊁仔细查体及胸部Ｘ线检查考虑到胸主动脉瘤可能ꎬ早期联合胸部ＣＴ㊁胸部ＭＲＩ㊁彩色多普勒超声及ＤＳＡ等检查则可明确诊断ꎮ４ ７㊀防范误诊措施㊀①详细询问病史并细致查体ꎬ了解除呼吸系统症状外有无心血管系统症状和体征ꎬ若发现有心脏和(或)大血管杂音等临床表现时应加行彩色多普勒超声等检查ꎬ多可明确诊断[２０￣２１]ꎮ②增强对本病相关知识了解ꎬ熟知本病症状㊁体征㊁影像学表现及诊断㊁鉴别诊断方法ꎬ并熟练掌握相关解剖知识ꎬ了解其中有可能存在的变异ꎮ③动态监测病情ꎬ观察患者症状㊁体征变化ꎬ并及早行相关影像学检查ꎮ总之ꎬ胸主动脉瘤临床相对少见ꎬ临床表现缺乏特异性ꎬ加之近些年临床医生对肿瘤性疾病重视度较高ꎬ以及未及早联合应用多种影像学检查手段ꎬ导致本病易误诊为纵隔肿瘤及肺癌等疾病ꎮ提示临床医生接诊心前区疼痛㊁咳嗽及胸闷患者时ꎬ应仔细查体ꎬ观察患者是否有心脏和(或)大血管杂音ꎬ及时联合应用多种影像学检查手段ꎬ并仔细鉴别诊断ꎬ以减少或避免胸主动脉瘤误诊误治ꎮ[参考文献][１]㊀ＳａｌａｍｅｈＭＪꎬＢｌａｃｋＪＨ３ｒｄꎬＲａｔｃｈｆｏｒｄＥＶ.Ｔｈｏ￣ｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ[Ｊ].ＶａｓｃＭｅｄꎬ２０１８ꎬ２３(６):５７３￣５７８.[２]㊀ＦｏｋＭꎬＢａｓｈｉｒＭꎬＧｏｏｄｓｏｎＮꎬｅｔａｌ.ＴｈｏｒａｃｉｃａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍｓｉｎＢｅｈｃｅｔ'ｓｄｉｓｅａｓｅ[Ｊ].Ｒｈｅｕｍａｔｏｌｏｇｙ(Ｏｘｆｏｒｄ)ꎬ２０１７ꎬ５６(４):５０１￣５０２.[３]㊀巢雄杰ꎬ周定中ꎬ龙文兴ꎬ等.胸主动脉瘤伴声音嘶哑㊁咯血１例[Ｊ/ＣＤ].中国血管外科杂志(电子版)ꎬ２０１７ꎬ９(１):５９￣６０.[４]㊀ＫａｌｄｅｒＪꎬＫｏｔｅｌｉｓＤꎬＪａｃｏｂｓＭＪ.Ｔｈｏｒａｃｏａｂｄｏｍｉｎａｌａｏｒｔｉｃａｎｅｕｒｙｓｍ[Ｊ].Ｃｈｉｒｕｒｇꎬ２０１６ꎬ８７(９):７９７￣８１０.[５]㊀ＹａｎｇＣＱꎬＬｉＷꎬＬｉＳＱꎬｅｔａｌ.ＭＣＰ￣１ｓｔｉｍｕｌａｔｅｓＭＭＰ￣９ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｖｉａＥＲＫ１/２ａｎｄｐ３８ＭＡＰＫｓｉｇ￣ｎａｌｉｎｇｐａｔｈｗａｙｓｉｎｈｕｍａｎａｏｒｔｉｃｓｍｏｏｔｈｍｕｓｃｌｅｃｅｌｌｓ[Ｊ].ＣｅｌｌＰｈｙｓｉｏｌＢｉｏｃｈｅｍꎬ２０１４ꎬ３４(２):２６６￣２７６. 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