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冠脉支架术后入院记录模板冠脉支架术后入院记录模板一、基本信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：住院号：二、主诉患者主诉：（详细描述患者的症状和不适感，包括胸痛、呼吸困难等）三、既往史1. 个人史：（a）吸烟史：（是否有吸烟史，吸烟年限和每天吸烟量）（b）饮酒史：（是否有饮酒史，饮酒种类和频率）（c）药物过敏史：（对哪些药物过敏，具体反应如何）2. 疾病史：（a）冠心病：（是否有冠心病，确诊时间和治疗情况）（b）高血压：（是否有高血压，确诊时间和治疗情况）（c）糖尿病：（是否有糖尿病，确诊时间和治疗情况）（d）其他重要既往史：（如肾功能不全、肝功能异常等）四、体格检查1. 一般情况：（a）意识状态：（清醒、嗜睡、昏迷等）（b）体温：（测量体温值）（c）心率：（测量心率值）（d）呼吸频率：（测量呼吸频率值）2. 头颈部检查：（a）头皮：（观察头皮是否有异常）（b）眼部：（检查瞳孔大小、反应等）（c）口腔：（检查口腔黏膜、牙齿等情况）3. 心肺听诊：（a）心音：（描述心音的强度和节律）（b）肺音：（描述肺音的清晰度和干湿性）五、辅助检查1. 心电图结果：（详细描述心电图的结果，包括ST段改变、T波倒置等情况）2. 血常规：（详细列出血常规项目及结果，如白细胞计数、血红蛋白浓度等）3. 生化指标：（详细列出生化指标项目及结果，如血糖、肾功能指标等）六、诊断1. 主要诊断：冠心病2. 次要诊断：（列出其他相关诊断，如高血压、糖尿病等）七、治疗方案1. 冠脉支架术后处理：（详细描述冠脉支架术后的处理措施，如抗凝治疗、抗血小板治疗等）2. 药物治疗：（列出药物名称、剂量和使用频率，如阿司匹林、他汀类药物等）3. 休息与活动：（指导患者休息和适度活动的要求）八、并发症及处理1. 并发症：（描述可能出现的并发症，如出血、血栓形成等）2. 处理措施：（详细描述对并发症的处理方法，如输血、抗凝治疗等）九、观察与护理1. 观察指标：（列出需要观察的指标，如生命体征、心电图变化等）2. 护理措施：（详细描述对患者的护理措施，包括心理护理和生活护理）十、预后评估与随访计划1. 预后评估：（根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况）2. 随访计划：（制定患者的随访计划，包括复查项目和时间安排）十一、医嘱（列出医生给予患者的具体医嘱，包括药物使用、饮食要求等）以上是冠脉支架术后入院记录模板，根据患者具体情况进行相应填写。
介入手术相关记录模板一、患者基本信息1.姓名：2.性别：3.年龄：4.住院号：5.诊断：二、手术信息1.手术日期：2.手术名称：3.手术部位：4.手术医生：5.助理医生：6.麻醉方式：三、手术过程记录详细描述手术过程，包括但不限于以下内容：1.麻醉开始时间：2.手术开始时间：3.手术切口位置和大小：4.手术操作步骤：5.术中特殊情况及处理：6.手术出血量：7.手术时间：8.手术结束时间：四、手术并发症1.是否发生手术并发症：如果有，请详细描述并发症的种类、发生时间、处理过程等。
五、手术后处理1.手术后第一次查体时间：2.出血情况：3.术后镇痛方案：4.患者的病情变化和术后恢复情况：5.特殊处理：包括特殊输液、药物使用、抗感染措施等。
六、术后医嘱1.活动限制：如需注意保护手术部位或避免剧烈活动，提供相应医嘱。
2.饮食指导：根据手术类型和患者的情况，给出相应的饮食指导。
3.用药指导：提供术后用药方案，包括药物名称、用法、用量等。
4.随访安排：注明术后随访时间和具体内容，以及如何处理出现的异常情况。
七、医生签名1.主刀医生：2.助理医生：3.记录医生：4.审核医生：八、注意事项1.手术记录应准确、全面、清晰，避免使用模棱两可的表述，确保医疗记录的可追溯性。
2.除了基本信息外，手术记录中应描述手术全过程，并重点描述手术操作及特殊情况的处理。
3.手术相关记录模板应包含术前、术中和术后的详细信息，以保证医疗团队的协同工作和患者的持续监护。
4.手术相关记录应根据具体手术类型和临床需要，进行必要的添加或修改。
同时，应根据医疗法规和医疗质量标准，确保医疗记录的合规性和准确性。
5.医务人员应及时、准确地填写手术相关记录，以确保医疗信息在时间和空间上的一致性，为患者提供连续的医疗服务。
6.医疗机构应建立科学的手术相关记录的管理制度，确保手术相关记录的规范化和标准化，提高医疗质量和安全水平。
病历记录：住院号姓名选择性冠状动脉造影术+血管成形术+冠脉内支架植入术患者平卧导管床上，取左、右桡/股动脉为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因约3ml局部麻醉，采用Seldinger法穿刺桡动脉成功后，置入6F动脉鞘管，经动脉鞘注入肝素 3000IU,在C臂X线透视下送入桡动脉造影导管达左、右冠开口行选择性冠脉造影，结果示：毕拔出动脉鞘并加压包扎，术后安返病房。
术者：；助手：、；监护：；巡回：、。
术后医嘱：(1)注意观察血压、心率、心律等生命体征及心电图变化；（2）注意穿刺局部渗血及右侧肢体动脉搏动、皮肤温度及颜色；(3)冠心病一/二级预防；(4)术后继续给予抗凝、抗血小板聚集、扩血管等治疗；（5）拟择期RCA/LAD/LCX行介入干预。
C臂X线透视手术时间小时，术中持续心电监护、有创血压监测，数字化摄影（DR）曝光20次，4张14*17胶片。
术后诊断：记录人：。
一份完整的冠心病病历今年71岁的王某某，曾有冠心病病史，于2019年8月2日于XX医院行过双侧冠状动脉球囊扩张术，术后常规药物治疗有雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、醋酸酐华尔、大环内酯及抗血小板药物。
出院后未坚持服药，于2019年11月11日在本院行冠脉内支架介入术，介入左主干钙化斑块，植入自筋膜结扎支架，术后给予雷尼替丁、氯吡格雷、阿卡泰、三磷酸腺苷等药物，以及心肌保护药物。
2020年7月10日，再次应邀到我院住院。
测量血压时，收缩压：148mmHg，舒张压：94mmHg；病情史记录为：1个月来异常疲乏；2周前消瘦，夜间盗汗，胸闷，无咳嗽，无气喘；上次住院期间由于出现晕厥，有房颤，血常规进行了调查，肝功也进行了检查，未发现异常；上次住院期间为了观察降压效果，静息心电图检查及脉搏图检查未发现异常，冠状动脉粥样硬化征象存在。
体检中，心肺查体未见明显异常，可闻及2侧心动过缓搏动，右全瓣膜呈良性隆起，左外膜及主动脉瓣膜未见狭窄，心脏边缘无杂音，心脏彩超检查心室量程正常，流量速度增大，心内膜由原来的双侧常规向右侧高位偏移，高尿酸血症，尿素氮50umol/L，载脂蛋白A改变、肝apolipoprotein B比值高，肝功和肾功背晦常。
2020年7月14日午12点由内科院长牵头血管外科、心内科、内分泌科、影像科组成的多学科会诊组对其行专科会诊，经多学科精心综合考虑报出诊断结果，“冠心病心律失常恶性进展性病变”肝功存在异常。
即晚上给予肝保护药治疗，血管外科晚上进行左主干冠脉球囊局部再扩张术，同时关注ECG变化情况；并于同日给予雷尼替丁、布比卡因，洋地黄口服液量加大；另外布洛芬等加"强"使用；心室内电导导联会议继续安排常规的抗心律失常治疗；心内科给予阿卡泰、三磷酸腺苷、氯吡格雷、达比加群等治疗。
术后ECG恢复正常。
血压控制在146/86mmHg，收缩压在140-150mmHg，舒张压在90-100mmHg，心功能表现为三尖瓣脱垂，心电影像未见明显异常。
1.麻醉成功后,取平卧位,常规碘伏消毒术野,铺无菌单。
2.取脐上约1.0cm切口，建立气腹成功后分别置入鞘管及腹腔镜，于剑突及右肋缘下分别取1.0,0.5，0.5,0.5cm切口，分别置入鞘管及腹腔器械，探查见肝脏色泽形态正常，胆囊约8.0cm*4.0cm*4.0cm大小，胆囊急性炎症改变,与周围组织粘连较多。
3.电钩彻底分离胆囊三角处浆膜层，充分显露胆囊颈部及胆囊动脉，游离胆囊管,胆囊管远端钛夹夹闭,经胆囊管插管行胆道造影提示：胆总管粗约0.8cm,其下段见充盈缺损.胆囊管近端约0.5cm处以可吸收夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，分别予以切断，电钩自胆囊三角处分离胆囊床直至胆囊底部，胆囊床电凝止血，无明显出血及胆瘘。
分离显露胆总管上段,纵行剪开胆总管前壁,长约1.5cm，胆汁呈透明。
以胆道镜插入胆总管，以取石篮取出一枚结石,再次探查肝内外胆管未见明显结石,胆总管内放入18号T型管，间断缝合胆总管壁，查无渗漏，由腹壁穿出固定，于胆囊三角处放置扁型管，腹壁穿出固定。
检查无渗血,关气腹，缝合切口。
4.术程顺利，麻醉满意，术毕病人安返病房，胆囊标本内见多枚结石,胆囊送病检。
病历记录
：
姓名住院号
选择性冠状动脉造影术+血管成形术+冠脉内支架植入术
患者平卧导管床上，取左、右桡/股动脉为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因约3ml 局部麻醉，采用Seldinger法穿刺桡动脉成功后，置入6F动脉鞘管，经动脉鞘注入肝素3000IU,在C臂X线透视下送入桡动脉造影导管达左、右冠开口行选择性冠脉造影，结果示：毕拔出动脉鞘并加压包扎，术后安返病房。
术者：；助手：、；监护：；巡回：、。
术后医嘱：(1)注意观察血压、心率、心律等生命体征及心电图变化；（2）注意穿刺局部渗血及右侧肢体动脉搏动、皮肤温度及颜色；(3)冠心病一/二级预防；(4)术后继续给予抗凝、抗血小板聚集、扩血管等治疗；（5）拟择期RCA/LAD/LCX行介入干预。
C臂X线透视手术时间小时，术中持续心电监护、有创血压监测，数字化摄影（DR）曝光20次，4张14*17胶片。
术后诊断：
记录人：。
冠心病病程记录模板摘要病史摘要老年，男性，74岁，因"间断胸痛2年、加重1周"入院。
患者2年前快走时出现胸骨下段后部闷痛，疼痛持续约5min，休息后逐渐好转，心电图未见异常。
1周前上述症状于运动时再发，疼痛程度较前加重，持续约8min，休息后好转，伴出汗，血压和心电图正常，5d前就诊于第六人民医院，冠状动脉CT血管成像（CTA）检查提示前降支近段狭窄约70%。
既往有高血压。
症状体征神清，血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界大小正常，心率82次/min，律齐。
腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。
足背动脉搏动存在。
诊断方法根据2020版《稳定性冠心病基层诊疗指南》中的诊断标准，结合患者病史、辅助检查，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳力型心绞痛CCSⅡ级，高危）。
治疗方法行经皮冠状动脉造影（CAG）及支架植入术，并进行相关药物治疗。
临床转归每3个月随访1次，随访2年，病情稳定，胸痛症状未再发作。
适合阅读人群全科；内科冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(冠状动脉痉挛)一起，统称为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)，简称冠心病，亦称缺血性心脏病(ischemic1eat disease，HD）。
包括无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死[1]。
胸痛是冠心病最常见的症状，而胸痛相关疾病多种多样，部分危重型影响生命，需要我们医生重视，及早发现，减少误诊和漏诊。
分析本病例，针对冠心病的主要症状胸痛进行鉴别性问诊和诊断，旨在提高社区医生对胸痛相关疾病的认识，以及提高对冠心病SOAP病例的书写能力。
临床资料一、主观资料患者，男性，74岁，2016年7月因"间断胸痛2年、加重1周"就诊。
患者仰卧于导管床上，常规消毒、铺巾，1％利多卡因局麻，穿刺右股动脉，置入7F血管鞘，以5F JR4.0及5F JL4.0造影导管行冠脉造影检查，造影结果显示右冠近段完全闭塞，并可见血栓影，介入组医师认为患者此次发病“罪犯”血管为右冠，有直接PCI术指征，向患者及家属告知病情、手术必要性及手术风险，患者及家属表示理解并签字同意手术。
穿刺右侧股静脉，置入7F血管鞘，沿鞘送入临时起搏电极至右心室行保护性临时起搏（60次/分），经鞘送6F JR4.0指引导管至右冠状动脉开口，经导管送一Runthrough指引导丝通过闭塞处至右冠4PL远端，先予血栓抽吸导管从血管内抽出芝麻大小暗红色血栓物质共3颗，复查造影提示远端血流仍未恢复，且血栓负荷重，再予5-in-6导管在2.0×15mm MAV球囊引导下至右冠病变处行血栓抽吸，抽出长条状血栓2条，同时予以“欣维宁”冠脉内注射加强抗栓治疗，复查造影示血栓明显减少，右冠远端TIMI血流3级，但病变处狭窄严重，再予2.0×15mm MAV球囊沿指引导丝预扩张右冠病变狭窄（4atm）处，考虑血栓负荷重，建议择期行支架植入术，血管血压降低，予以“多巴胺”静滴升压，适当快速补液治疗。
术中共用造影剂“碘帕醇370”100ml，“肝素”共7000U，术后血压110/54mmHg，心率70次/分。
术后CCU病房重症监测，保留股动静脉鞘，择时拔鞘，注意伤口渗血和足背动脉搏动，注意术后尿量按PCI术后常规处理及特殊护理。
患者仰卧于导管床上，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻，穿刺右桡动脉，置入6F血管鞘，用6F JR4.0指引导管至右冠开口，经导管送Runthrough指引导丝至通过病变段到达血管远端，另送Runthrough指引导丝至锐缘支保护边支，沿右冠导丝送入2.0×15mm半顺应性球囊（6-14atm）预扩狭窄病变处，并送入IVUS导管进行血管病变检测评估，于病变处植入4.0×33mm XienceV药物支架（10atm释放），沿锐缘支导丝送入1.5×15mm半顺应性球囊（8atm）预扩狭窄病变处，交换重置导丝后，沿右冠导丝予4.5×15mm 非顺应性球囊（16-20atm）后扩支架内，复查造影及IVUS示支架内无残余狭窄，边支无明显受累，远端TIMI血流3级。
冠脉支架的查体病历书写
冠脉支架是一种常用于治疗冠心病和冠状动脉狭窄的治疗方法。
在接受冠脉支架治疗之前，医生通常会进行一些检查来确定是否需要进行这种治疗。
病历书写应该是记录患者病史、体格检查、影像学检查和其他相关信息的过程。
以下是冠脉支架治疗查体病历书写的一些建议:
1. 患者信息：在病历书写的开头，应该记录患者的姓名、年龄、性别、身高、体重、过敏史等信息。
2. 病史：详细记录患者的病史，包括冠心病、冠状动脉狭窄、高血压、糖尿病等疾病史。
还应该记录患者最近是否经历过心脏病发作、是否接受过其他冠心病治疗等。
3. 体格检查：进行详细的体格检查，包括心肺听诊、血压测量、桡动脉脉搏检查等。
医生还应该观察患者的步态、肢体活动是否正常等。
4. 影像学检查：进行必要的影像学检查，如心电图、心脏超声、CT 或 MRI 等，以确定冠状动脉狭窄的程度和位置。
5. 诊断：根据患者的病史、体格检查、影像学检查和其他相关信息，医生应该做出明确的诊断，并记录患者在冠脉支架治疗前的状态。
6. 治疗方案：根据医生的诊断和患者的具体情况，医生应该制定合适的治疗方案，包括药物治疗、冠脉支架治疗等。
7. 记录和总结：病历书写应该包括患者的诊断、治疗方案、手
术过程、术后效果等信息。
病历书写应该准确、完整、简明易懂，以便于医生和患者的理解和查阅。
