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介入护理记录单1

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神经内科介入手术护理记录单的设计使用及评价

神经内科介入手术护理记录单的设计使用及评价

听取一线医生、护士及本专业护理专家的意见和建议, 经内科各病房护 士 长 讨 论 表 格 内 容,制 定 详 细 的 填 表
经多次修订完善,制 定 了 神 经 内 科 脑 血 管 介 入 手 术 护 说明及填表模板,对 部 分 护 理 骨 干 进 行 集 中 培 训 详 细
理 记 录 单 ,并 于 2016 年 2 月 应 用 于 本 院 神 经 内 科 5 个 病 区 ,效 果 满 意 。 现 报 告 如 下 。
中 图 分 类 号 :R197.323 文 献 标 识 码 :A doi:10.12104/j.issn.1674-4748.2019.27.035 近年来神经 科 介 入 技 术 发 展 迅 速,脑 血 管 介 入 治 科介入手术护 理 记 录 单 进 行 术 前、术 后 记 录。① 根 据
疗越来越多地被应用于脑卒中的治疗与预防。脑血管 《山东省病历书写 规 范》护 理 记 录 书 写 的 要 求,结 合 神
全 科 护 理 2019 年 9 月 第 17 卷 第 27 期
·护理管理·
· 3435 ·
神经内科介入手术护理记要:[目的]设计神经内科介入治疗专科护理记录单并探讨其应用效果。[方法]根 据 神 经 内 科 介 入 治 疗 专 科 特 色 设 计 表 格 式 护 理 记 录 单 ,将 96 例 住 院 病 人 随 机 分 为 观 察 组 、对 照 组 各 48 例 ,同 期 使 用 新 旧 两 种 护 理 记 录 单 进 行 围 术 期 记 录 ,比 较 两 种 护 理 记 录 单 的 书写质量,护士对表单的评价及常见术后并发症。[结果]观察组护理记录单书写质量高于对照组(P<0.05),观 察 组 护 士 对 新 护 理 记录单的评价高于旧护理记录单(P<0.05),观察组病人并发症发生率低于对照组(P<0.05)。[结论]神经内科介入治 疗 专 科 护 理 记录单体现专科护理观察特点,书写简洁,信息可靠,提高护 理 记 录 质 量,利 于 了 解 病 人 的 病 情 及 护 理 进 展,提 高 护 理 质 量,保 证 病 人安全。 关 键 词 :神 经 内 科 ;介 入 治 疗 ;护 理 记 录 单

介入手术护理记录模板

介入手术护理记录模板

介入手术护理记录模板
手术护理记录模板是用于记录手术过程中护理人员所进行的各项护理工作和观察情况的文件。

以下是一个简单的手术护理记录模板示例：
日期，___________。

手术名称，___________。

手术室号，___________。

手术医生，___________。

麻醉方式，___________。

手术护士，___________。

1. 术前准备：
确认患者身份，核对病历、手术同意书等相关文件。

协助患者完成术前准备工作，如清洁皮肤、留置导尿管等。

确保手术室内器械、药品、设备等准备完善。

2. 麻醉过程：
协助麻醉师进行麻醉操作，监测患者生命体征。

确保麻醉药品使用正确，避免过敏和药物误用等情况。

3. 手术过程：
协助医生完成手术器械的递送、换药等工作。

维持手术室内清洁、整洁，确保手术环境无菌。

4. 术中护理：
监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸等。

协助医生处理意外情况，如出血、心跳骤停等。

5. 术后护理：
将患者转移到恢复室，并进行术后观察和护理。

记录术后患者的生命体征和意识状态，及时发现异常情况。

6. 其他事项：
记录手术过程中的特殊情况和护理措施。

签名确认，护士签名、日期、时间。

以上是一个简单的手术护理记录模板示例，实际使用时可以根据具体的手术类型和医疗机构的要求进行适当的调整和补充。

希望这个模板能对你有所帮助。

临床护理表格心脏介入治疗病人交接记录表格简介、表格内容、使用方法及注意事项

临床护理表格心脏介入治疗病人交接记录表格简介、表格内容、使用方法及注意事项

临床护理表格心脏介入治疗病人交接记录表格简介、表格内容、使用方法及注意事项表格简介心脏介入治疗是通过冠状动脉造影、球囊扩张、支架植入、血管内超声等微创技术治疗冠心病、心肌梗死等心脏疾病的一种治疗方法，由于技术和设备的不断更新，心脏介入治疗目前在临床广泛开展，并逐渐形成了较为成熟的介入治疗团队，包括心脏ICU（CCU）、普通病房和导管室。

病人在接受心脏介入治疗时，可能由普通病房、CCU 或急诊进入导管室。

行心脏介入治疗后，依据病情需要，可能转入CCU；如不需要监护，直接返回普通病房。

这个治疗过程涉及多个环节和牵涉多个部门的工作人员。

为加强不同部门之间护理工作的有序衔接，保障病人转运与治疗的正确与安全，避免交接错误，在“危重症病人转科交接记录”的基础上,该表格适用于所有行心脏介入治疗的病人。

表格内容1.病人一般资料：包括病人姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、日期等。

2.介入治疗前的内容：即进入导管室之前，由所在科室护士评估并填写，包括病人意识状态、留置管路、禁食与术前情况，皮肤情况，药物过敏史、携带导管室所需用物等。

3.介入治疗后的内容：即离开导管室之前，由导管室护士评估并填写，包括介入术名称、使用支架类型，麻醉方式、病人意识、生命体征、皮肤、管路、抗凝药物使用、凝血功能监测、活动时间、携带回病房的物品、负责拔管医生及电话等。

4.病房与导管室的交接人签名及交接时间记录。

表格使用方法及注意事项1.病房护士遵医嘱为准备行心脏介入治疗的病人进行床旁评估，逐一填写交接单的眉栏和“介入前”的内容。

准确核对病人腕带信息，防止发生接错病人。

依据病历填写术前诊断。

如实填写手术日期。

2.术前评估病人意识状态，判断病人清醒还是昏迷。

当病人意识处于清醒和昏迷之间时，在“其他”栏内另行描述。

3.查看病人全身管路情况，在选项处如实划“V”，选项中没有的管路，在“其他”栏内填写。

对于经桡动脉通路手术的病人，如在患侧肢体输液，应尽早拔除，避免影响手术。

手术护理清点记录单(1)

手术护理清点记录单(1)

手术护理、清点记录单（1）
科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号
手术日期201 年 月 日 手术名称
术中输血：红细胞： 单位，血浆： 毫升，血小板： 人份，冷沉淀 单位，输血过程顺利□是□否，管道通畅□是□否，输血不良反应□有□无，（生命体征监测详见麻醉观察记录单） 电极板粘贴部位： 术前极板部位皮肤：□完好□损伤 术后极板部位皮肤：□完好□损伤
手术医生签名： 器械护士签名： 巡回护士签名：
双人核对（术 前）签名： 双人核对（关体腔前）签名：
双人核对（关体腔后）签名： 双人核对（缝 皮后）签名：
器械护士交接班：交班者： 接班者： 交班时间：201 年 月 日 时 分 巡回护士交接班：交班者： 接班者： 交班时间：201 年 月 日 时 分。

介入手术相关记录簿实用模板

介入手术相关记录簿实用模板

术后小结—肝癌基本信息：XX手术名称、方式：肝动脉腔栓塞术+腹腔动脉化疗灌注术麻醉方式：局部浸润麻醉手术经过：术中详见手术记录。

术程顺利，术中患者生命体征平稳。

术中出血约10ml，术后患者安返病房。

术后诊断：直肠癌切除术后、肝转移性恶性肿瘤术后处理及注意事项：注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行护肝、镇痛、镇吐等对症治疗。

患者今日上午局麻在介入手术室行经右股动脉穿刺插管肝动脉栓塞化疗术，术程顺利，无并发症。

详情见手术记录。

注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行护肝对症治疗；术后诊断：肝癌。

患者今日上午在介入手术室行局麻下经右股动脉穿刺插管肝动脉化疗术，术程顺利，无并发症。

详情见手术记录。

注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，右下肢制动８小时，并注意监测各项生命体征，行护肝对症治疗。

患者今日凌晨急诊全麻在ＤＳＡ室行腹主动脉及双侧髂动脉取栓及右侧髂动脉成型术，术中切开双侧股动脉，取出大量血栓，并于右侧髂动脉植入２枚血管支架，术程顺利，无并发症，术毕安抚病房，行抗凝、抗炎、保护肾功能等对症治疗，监测生命体征。

患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺左下肢静脉曲泡沫硬化治疗术，术程顺利，无并发症。

详情见手术记录。

注意观察穿刺点情况和侧足背动脉搏动，左下肢制动２小时，并注意监测各项生命体征，行抗血小板等对症治疗。

患者今日上午局麻在介入手术室行经左下肢静脉造影及下腔静脉滤器置入术，术中见左下肢深静脉大量血栓形成，于下腔静脉置入一枚腔静脉滤器，术程顺利，无并发症。

详情见手术记录。

注意观察穿刺点情况和右侧足背动脉搏动，并注意监测各项生命体征，行抗凝，溶栓对症治疗。

肾造瘘患者今日上午在介入手术室局麻下行经皮穿刺右肾造瘘置管术，术程顺利，术中于右肾及输尿管上段置入一枚１０Ｆ多侧孔引流管，无并发症。

详情见手术记录。

术毕安返病房，平卧２４小时，注意观察穿刺点及引流管情况，并注意监测各项生命体征，行止血对症治疗。

转入护理记录单模板

转入护理记录单模板

转入护理记录单模板一、转入护理记录1、样例X-XX日13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折(骨折)于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)，病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心)，患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例X-XX日14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力V级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

1、样例患者XXX，男，XX岁，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X 日在全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术后各项护理措施到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意休息，进清淡饮食，禁食肥甘厚腻之品，保持心情舒畅以利肝气通调达，气血调和。

介入手术护理记录单

介入手术护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入室时间：年月日时分；
术前记录
手术开始时间：时分生命体征：P＿＿R＿＿BP□有创压□＿＿Sao2＿＿
手术室：一间□二间□介入方式：心脏介入□外周介入□
入室方式：步入□轮椅平车□静脉通道：无□有□
神志：清醒□淡漠□谵妄□嗜睡□昏迷□过敏史：无□有□
介入手术名称：1、2、
术中记录
诊疗途径：桡动脉□股动脉□股静脉□颈内静脉□锁骨下静脉□经口腔□其他□
麻醉方式：局部麻醉□基础麻醉□全身麻醉□
首剂肝素时间：剂量：U；追加肝素时间：剂量药及处理记录
术后记录
结束时间：2023年月日时分
生命体征：P＿＿R＿＿BP□有创压□＿＿Sao2＿＿
术后注意事项：伤口□用药□意识□血压□心率□心律□过敏□其他：＿＿＿
术侧肢体搏动：有力□微弱□消失□
动/静脉鞘管：拔除□留置□封堵□
出室方式：平车□步行□轮椅□
手术配合护士：

医院胸痛中心急诊科介入病房患者交接记录单

皮肤情况：口完整口压疮部位：大小：Xcm
确认事项：口备皮药物过敏史口无□有
备注：急诊科签字：导管室签字：年月日时分
手术类别
急诊口麻醉方式：局麻口全麻口其它：
拟手术名称
实施手术名称
导管室
介入开始时间：时分介入结束时间：时分
造影剂：碘海醇100ml碘克沙醇IOoml碘佛醇IoOml其它：
手术物品灭菌标识是否达标：口是口否吸氧：口是口否
手术耗材是否一次性：□是口否
手术穿刺部位：口右上肢口右下肢口颈内口锁骨下其它
生命体征：BP/mmHgP次/分R次/分SPO2%
支架放置部位：冠脉右冠个左冠前降支个回旋支个其它
手术护士签名：
病
房
接收科室：口病房口∣CU
身份确认：口患者姓名口腕带备注：
意识状态：口清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷口其他
生命体征：BP/mmHgP次/分R次/分SPO2%
静脉输液通畅：口是口否血液制品：口无口肤情况：口完整口压疮部位：大小：―X—cm
引流管：口无□有是否通畅：口是口否引流管名称：
备注：
介入护士签字：病房护士签字：年月日时分
急诊科/介入/病房患者交接记录单
姓名性别年龄住院号诊断
急诊科
生命体征：T°CBP/mmHgP次/分R次/分
意识状态：口清醒口嗜睡口模糊口昏睡口昏迷口其他静脉输液通畅：口是□否
所带液体：口0.9%氯化钠25Oml口0.9%氯化钠50Oml口5%葡萄糖25Oml口其它：
引流管：口无□有是否通畅：口是口否引流管名称：

介入手术护理记录单(模版)

备皮
□有 □无
签 名
病房护士： 介入科护士:
术中护理
静脉穿刺
种类：□留置针 □头皮针 □深静脉置管 □PICC置管
部位：
□病房带入 □手术室 □未穿刺
□病房带入 □手术室
介入穿刺部位
□动脉 □静脉 □左 □右 □股 □桡 □颈内 □锁骨下 其他：
植入物
□无 □有 名称：部位：
吸 氧
□无 □有小时
呼吸机用氧
意 识
□清醒 □瞻妄 □嗜睡 □昏迷
药物过敏
□无 □有 过敏药物：□不详
化验结果
抗-HIV: □阴 □阳 抗-HCV : □阴 □阳 抗HbsAg: □阴 □阳 □结果未回
皮肤情况
手术前：疖肿：□无 □有 破溃：□无 □有 部位：
健康教育
□是 □否 心理状况： 平静 □焦虑 □恐惧
管 路
□无 □有 名称：
□无 □有小时
心电监护
□窦性心律 □异位心律
留置尿管
□无 □有 尿量：ml
手术用药：□2%利多卡因ml □肝素钠ml 其他：
碘海醇□
碘普罗胺□
碘佛醇□
碘克沙醇□
病情观察：
时间
意识
心率
（次/分）
呼吸
（次/分）
血压
（mmHg）
特殊处理
签 名
介入科护士:
术后交接
血压：mmHg 脉搏：次/分 呼吸：次/分
意 识
□清醒 □瞻妄 □嗜睡 □昏迷
输 液
□通畅 □不通畅 余液ml □无输液
穿刺部位
□创口敷料干燥 □固定良好 □渗血 □渗液
皮肤压疮
□无 □有 部位：状况：
引 流 管

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

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xx 市人民医院
介入手术耗材护理记录单
住院号 手术间 术前诊断 麻醉方式 手术开始时间 时 分 手术结束时间 是 分 否 患者去向 病房 重症医学科 时 间 床号 手术类别： 姓名 择期 急诊 性别 手术日期 手术名称 手术医师 分 年龄 年 体重 月 日
手术器械物品灭菌是否达标 患者出手术间时间 术中一次性耗材 名称 动脉鞘管 桡动脉鞘管 冠造导丝 泥鳅导丝 连通板 三联三环 压力连接管 造影导管 冠造导管 换能器 高压注射器 术中生命体征监测 时间 心率(次 ／分) 呼吸（次 ／分） 型号 时
编号
数量
名称 压力泵 三件套 导引导管 导引导丝
型号
编号
数量
球囊
支架
和度
术中用药