轨迹交叉理论

轨迹交叉理论的应用案例分析一．轨迹交叉理论：人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故，即当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中（轨迹），在一定时间、空间上发生了接触（交叉），能量转移入人体时，伤害事故就会发生。

二：轨迹交叉理论的作用原理：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

人的因素运动轨迹通常是由于人的生理、心理、行为、和环境等几个方面产生的：生理：缺陷，后天的能力缺失等心理：心理缺陷，心理疾病等行为：不正确的操作、行为等（以上三方面对于人的不安全状态进行分析）环境：自然环境、社会环境、企业管理、机器设备等（对物、人的不安全状体进行分析）三．案例：湖南长沙浏阳碧溪烟花制造有限公司“12·4”重大爆炸事故2019年12月4日，在湖南省浏阳市碧溪烟花制造有限公司石下工区，工人在用箩筐搬运烟花半成品时出现不符合规范的抛甩动作，由于摩擦发生爆炸，进而引起周围存放的大量成品、半成品继而发生爆炸，最终造成13人死亡、13人受伤住院治疗，直接经济损失1944.6万元。

四．结合轨迹交叉理论进行如下分析：1.对人的不安全状态分析：A.行为不规范，工人在将盛装半成品的塑料筐拿出工房时出现抛甩动作，因摩擦撞击引起药饼爆炸。

B.管理粗放，没有严格的安全行为规范化，以及搬运时对工人的监督。

C.心理上对于安全的认知有缺陷，对于行为的规范与不规范，以及可能造成的后果不予重视。

D.工作环境人员超量。

2.对物的不安全状态分析：A.烟花半成品直接装在箩筐，没有充分的安全存放条件，移动时烟花半成品易与箩筐壁摩擦。

B.产品超大规格、超大药量（超GB10631规定的爆竹最大允许药量20倍以上）。

C.擅自改变工房为存储仓库堆积烟花成品、半成品，一旦遇到明火、高温、爆炸易发生连续爆炸。

编订：__________________审核：__________________单位：__________________轨迹交叉理论Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level.Word格式 / 完整 / 可编辑文件编号：KG-AO-7763-46轨迹交叉理论使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。

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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

编号：SM-ZD-86166 轨迹交叉理论Organize enterprise safety management planning, guidance, inspection and decision-making, ensure the safety status, and unify the overall plan objectives编制：____________________审核：____________________时间：____________________本文档下载后可任意修改轨迹交叉理论简介：该安全管理资料适用于安全管理工作中组织实施企业安全管理规划、指导、检查和决策等事项，保证生产中的人、物、环境因素处于最佳安全状态，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。

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一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。

一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。

该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。

海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。

这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。

事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。

尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。

尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。

在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。

博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。

轨迹交叉论轨迹交叉论认为，在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。

按照轨迹交叉论，描绘的事故模型如图1所示。

?人与物两系列形成事故的系统图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。

关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。

?海因里希作过研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。

（见图2）于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。

图2 事故的直接原因后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。

根据日本的统计资料。

1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。

这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。

?随着事故致因理论的逐步深入，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。

斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。

他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。

实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。

例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。

铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。

后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。

基于轨迹交叉理论的施工安全事故分析摘要：轨迹交叉理论强调的是，人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态相互作用最终导致了施工安全事故的产生，本文从四个层面提出防止施工安全事故发生的方法和措施：1、从时间和空间上，控制人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态的交叉；2、控制人做出的不安全行为活动；3、控制物所处的不安全状态；4、保证工作环境的安全性。

关键词：轨迹交叉理论；施工安全；事故分析；预防措施随着施工企业经济效益的增长和生产规模的扩大，安全工作的重要性显得愈发明显。

近几年与其他行业比照，虽然建筑行业发生伤亡事故的数量逐年减少，但重大伤亡事故还是无法杜绝，时不时会有发生。

为了减少事故的发生，很多事故致因理论都应用于施工安全事故分析中，其中轨迹交叉理论在近几年被广泛应用，他的本质是事故致因理论。

1 轨迹交叉论的基本原理轨迹交叉论的基本思想是：一定数量的存在内在联系的事件按一定的顺序发生相互作用就会导致伤害事故的产生，这些存在内在联系的事件总结起来就是人的原因、物的原因。

当人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态在各自的发展过程中(轨迹)，在一定时间、空间发生了接触(交叉)，产生的力“逆流”于人身时，就会导致伤害事故产生。

轨迹交叉论指出，产生事故的时间点与特定空间可以称之为，因为人做出的不安全行为活动的轨迹、因为物的不安全状态的发展轨迹的重叠交叉点，事故发生时会产生很多的力，这些力作用在人身上，就造成了对人的伤害事故。

简而言之，人做出的不安全行为活动与物处于的不安全状态在完全一致的时间和空间同时发生、相互作用，就会在此时、此地发生事故。

轨迹交叉理论的核心是事故致因，该理论指出在事故致因过程中，人方面的原因、物的方面的原因同等重要。

图1用典型的事故为模型案例形象的描述了轨迹交叉论的发生过程。

这个模型案例表明，整个事故的形成，社会因素是最重要和最基本的原因，社会因素主要体现在对社会群体的引导、宣传、教育上。

轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。

机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还.致害物：雨、雾。

起因物：恶劣的天气。

不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态：1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。

一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。

受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。

肇事人：管制员、机组人员。

不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。

这是造成指挥错误的根本原因。

2）塔台指挥员严重失职。

按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。

但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。

3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。

而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。

4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。

5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。

安全事故致因理论介绍之轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑵社会环境、企业管理上的缺陷；⑶后天的心理缺陷；⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑸行为失误。

事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。

事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。

事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。

早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德，都曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故，因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。

这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。

1939年法默和凯姆伯斯又重复提出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关。

1951年阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。

广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论，被排出事故致因理论的地位。

1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。

他只着意于多发事故，而丝毫无意涉及人的个性。

淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。

1936年，海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程，即伤亡事故顺序五因素。

1953年，巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论，认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁，一环生一环，一环套一环。

链的末端是事件后果——事敌和损失。

1961年，美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。

由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。

美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。

1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。

轨迹交叉理论一、轨迹交叉理论的提出随着生产技术的提高以及事故致因理论的发展完善，人们对人和物两种因素在事故致因中地位的认识发生了很大变化。

一方面是由于生产技术进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越来越引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。

约翰逊（W.g.jonson）认为，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受研究者主观因素的影响，取决于他认识问题的深刻程度。

许多人由于缺乏有关失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。

一起伤亡事故的发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全状态，并且不安全状态对事故发生作用更大些。

斯奇巴（Skiba）提出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些，只有当两种因素同时出现，才能发生事故。

上述理论被称为轨迹交叉理论，该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。

轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。

按造该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。

二、轨迹交叉理论作用原理轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。

从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。

1、人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：⑴生理、先天身心缺陷；⑴社会环境、企业管理上的缺陷；⑴后天的心理缺陷；⑴视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑴行为失误。

事故致因理论范围和分类事故致因理论范围和分类事故致因理论是研究事故发生原因和预防措施的重要理论体系。

以下是常见的事故致因理论及其分类：1.事故因果论事故因果论是一种通过分析事故原因及其因果关系来预防事故的理论。

该理论认为事故的发生是由一系列因果关系导致的，包括人、机、环等多个因素。

通过对这些因素进行分析，可以找到事故的根源，从而采取有效的预防措施。

2.轨迹交叉论轨迹交叉论是一种研究事故发生机理的理论，它关注的是人的不安全行为和物的不安全状态在时间上的交叉点。

该理论认为事故是由于人的不安全行为与物的不安全状态在时间上的重叠导致的。

通过避免这种交叉，可以预防事故的发生。

3.能量意外释放论能量意外释放论是一种从能量转换和传递的角度研究事故原因的理论。

该理论认为事故是由于能量在传递或转换过程中失去控制而导致的。

在事故发生前，往往存在高能量物质或过程，如果失去控制，将会导致伤害或破坏。

因此，该理论的核心是控制和减缓能量的释放。

4.事故多米诺骨牌模型事故多米诺骨牌模型是一种将事故发生原因分解为多个因素的理论模型。

该模型认为事故是由一系列因素连锁反应导致的，类似于多米诺骨牌的倒塌。

这些因素包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境不良等因素。

只有当每个因素都得到解决，才能有效地预防事故的发生。

5.扰动起源论扰动起源论是一种研究事故起源的理论，它关注的是导致事故发生的初始扰动因素。

该理论认为事故是由于某些微小的扰动因素导致的，这些因素可能在事故发生前就已经存在，或者是在事故发生过程中产生的。

通过对这些扰动因素进行分析和预防，可以避免事故的发生。

6.人类失误论人类失误论是一种研究人在操作中失误原因的理论。

该理论认为事故是由于人的失误导致的，包括判断错误、操作不当、反应迟钝等因素。

通过对人的行为和心理进行分析，可以找到失误的原因，并采取措施来减少或避免人的失误导致的事故。

7.安全系统理论安全系统理论是一种研究如何设计和实施安全系统的理论。