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血管造影管拔管术知情同意书一、目的本知情同意书旨在向您详细介绍血管造影管拔管术的相关信息，帮助您了解术前、术中和术后可能发生的情况和风险，以便您能够做出知情的决定。
二、术前准备在进行血管造影管拔管术前，您需要参与医生的评估和讨论，并告知医生您的过敏史和现有疾病情况。
同时，您需要禁食和禁水一定时间。
术前还需要进行必要的检查，以确保身体适宜进行手术。
三、术中过程血管造影管拔管术是一种较小的手术，通常在无菌环境下进行。
医生将会在局部麻醉下进行操作。
手术过程中，医生会用专业工具将血管造影管从体内拔除，可能会有一定的不适感，但一般情况下疼痛不会很强烈。
四、术后护理术后您可能会出现一些常见的不适症状，如疼痛、轻微出血、肿胀等。
这些症状通常在几天内会逐渐减少。
您需要按照医生的嘱咐进行休息和护理，保持切口干燥和清洁，避免剧烈运动和过度用力，同时还需要注意饮食卫生。
五、风险与并发症尽管血管造影管拔管术是一种安全的手术，但仍存在一定的风险和并发症的可能性。
可能的风险包括感染、出血、切口裂开等。
特殊情况下，还可能发生血管损伤和血栓形成等严重并发症。
此外，个体差异和其他不可预测因素也会影响手术的结果和恢复进程。
六、知情同意在充分了解血管造影管拔管术的相关信息后，我愿意接受此项手术，并已与医生进行了充分的沟通和讨论，以确认已经对手术的目的、过程、风险和并发症有了充分的了解。
我同意在手术前遵守医生的指导和要求，在术后按照医生的建议进行护理。
七、解释与疑问本知情同意书已向我做了解释并提供了机会解答我的问题。
我已理解相关内容并签字同意进行血管造影管拔管术。
患者签名：___________________ 日期：______________________医生签名：___________________ 日期：______________________。
仙游县医院中心静脉穿刺置管术知情同意书姓名张吓美性别女年龄78 科别ICU 床号02 住院号1705405425一、疾病诊断与操作方案:1、疾病诊断： 1.胆总管结石伴穿孔 2.胆囊结石2、操作方案：中心静脉穿刺置管二、医师告知事项:鉴于目前医学科学技术条件的限制，实施该操作可能出现医疗意外及并发症等风险。
现特向患者（患者委托代理人）、患者家属告知如下:1、血管损伤，包括颈内动脉、锁骨下动脉、股动脉损伤或撕裂，动静脉瘘，甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命。
2、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液、胸淋巴管损伤淋巴漏。
3、气胸、血胸、血气胸。
4、损伤周围组织或神经。
5、空气栓塞、血栓形成及栓塞。
6、导丝或导管意外断裂而引起栓塞。
7、麻醉意外或肝素过敏。
8、本身已有或隐匿性疾病在术中发生或加重。
9、穿刺不成功。
10、置管期间引发导管相关性感染或因导管意外拔除引起大出血甚至休克。
11、其他难以预料的意外等。
目前，医师已做好相关操作前准备，并将疾病诊断、操作方案及风险、注意事项和相关信息向患者（患者委托代理人）、患者家属做详细说明和解释。
操作医师签名: 签署日期: 2016 年10 月07 日三、患者（患者委托代理人）、患者家属声明:患者（患者委托代理人）、患者家属听取医师所做详细说明和解释，并在认真阅读上述内容、询问有关事项后，经慎重考虑，表示完全理解以上操作方案和操作风险（共11项）等事宜，愿意承担以上各项风险带来的后果，积极配合医务人员共同完成该操作。
是否同意实施该操作，签字为证。
患者意愿:患者签名: （手印）或患者委托代理人签名:患者家属签名: （手印）与患者关系:签署日期: 年月日。
经外周中心静脉置管(PICC)操作前知情同意书姓名性别年龄病区床号住院号入院日期诊断
由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管(PICC)治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下:
1. 穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤可能、送管困难、拔管时困难
2. 穿刺处疼痛、渗血
3. 置管期间发生出血、感染、水肿、血栓形成可能
4. 置管期间，刺激神经导致心律失常可能
5. 置管期间，发生各种静脉炎可能
6. 置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能
7. 其他情况说明:
(1) PICC导管按本市现行医疗收费规定不属于医疗报销范围
(2) 出院带管患者须每周来院门诊一次进行导管维护
(3) 导管穿刺失败，费用由病人承担
患者(或委托人)对上述情况完全理解，并愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，须在本知情同意书上签字为证。
注意事项:
1、若患者(或委托者)确定还不理解以上谈话内容或难以接受可能出现的严重后果，请不要签名并暂缓操作。
2、患者(或委托人)应明确:凡在本记录单签名后，表明患者(或委托人)已完全明白上述意外和并发症发生的可能性，并对此有充分的思想准备，请慎重考虑后填写。
3、本同意书具有法律效应，可以作为法庭呈供证据。
患者(或委托人)意见: 患者(或委托人)签字: 谈话医生签名: 与患者关系: 操作护士签名: 谈话日期: 年月日
术中(操作中)发生意外情况，再次与家属谈话:
家属签名: 与患者关系: 谈话医师签名: 操作护士签名: 签名日期及时间: 年月日时分。
经外周穿刺中心静脉置管（PICC）操作知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
科别入院日期诊断
根据患者病情治疗需要，拟行经外周穿刺中心静脉置管术（PICC），由于个体差异在PICC置管和使用过程中可能发生的主要并发症如下：
（1）因血管条件差、静脉瓣等因素导致送管困难，置管失败。
（2）导管不能进入预期部位。
（3）感染。
（4）脱管、导管堵塞。
（5）静脉血栓。
（6）导管移位、断裂。
（7）局部并发症：穿刺部位渗血、血肿、局部肿胀，皮疹及静脉炎等。
（8）其他无法预料的并发症及可能出现的意外。
（9）其他情况说明：
①PICC导管虽属于医疗报销范围，但需按比例自付部分费用。
②带管出院患者须每周至少来医院一次，进行导管维护。
经告知，所需PICC置管按照我院PICC置管技术严格进行，对PICC置管可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，同意接受PICC置管。
以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受PICC置管及承担相关风险，同意操作并签字为证。
患者或委托人签字与患者关系
联系电话
静脉治疗专科护士签字
年月。
预防导管脱出知情同意书
依照国务院令第351号的规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”由于病情等原因，经责任护士评估，患者有非计划性拔管的风险，告知如下：
1、需要家属陪护，24小时不能离开，否则有造成患者各种导管（中心静脉导管、气管插管、气管切开套管、脑室引流管、胃管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、尿管、各种造瘘管、术区引流管等）脱出不良后果。
2、对于昏迷、躁动、神志不清、幼儿或不配合者防止自行拔出导管，必要时遵医嘱使用约束带治疗，确保其安全。
3、患者在翻身或活动时，活动幅度不要过大，避免导管受牵拉。
4、呼叫器放于患者易于取放的位置，在留置导管期间，若有不适或不能耐受，及时与医护人员沟通。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签名（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日
XXX人民医院护理部。
中心静脉穿刺术及置管知情同意书
姓名性别年龄病房病室号
住院号诊断
中心静脉穿刺目的
中心静脉穿刺部位：颈内静脉锁骨下静脉股静脉其它
并发症
1．穿刺副损伤（如血管、胸导管、神经、脏器等），引起局部血肿、血、气胸、乳糜胸、心包填塞、胸腔积水等。
2．穿刺诱发空气栓塞并引起相应症状。
3．置管引起心律失常、感染、渗血、血栓形成等。
4．其它意想不到的意外。
5．特殊情况
上述并发症一旦出现，重者均可导致严重后果及治疗费用的增加，望家属充分理解并认可后请签字。
病人、家属意见签字与病人关系
医师签字
年月日。
血透用中心静脉导管（CVC）操作规范血透用中心静脉导管分为无隧道无涤纶套导管（也叫非隧道导管nontunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non-cuffed catheter，NCC，或称临时导管）和带隧道带涤纶套导管（Tunneled cuffedcatheter，TCC，或称长期导管），但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用。
一、总则1．当患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧或Trendlenburg 体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC 史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2．了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
3．建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
既往有中心置管史、心脏起搏器植入式或进行过其他有可能造成中心静脉狭窄操作或手术的患者建议在介入室进行置管。
4 .颈部静脉NCC 原则上使用不得超过4 周，如果预计需要留置4 周以上，则应当采用TCC。
股静脉NC建议不超过1 周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。
5 .导管长度的选择：①建议NCC（导管体内长度）：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm 以上长度的导管；②TCC（导管全长）：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～45cm，股静脉应当选择45cm 以上的导管。
6．儿童患者：不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉或镇静方法；术前注意准备与儿童身高相匹配的导管型号。
二、中心静脉无隧道无涤纶套导管置管术（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。
