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胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）一、适应症适应症应该是肿瘤等原因所致的反复持续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔，胸水一两次根本抽不净，而且会持续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者，可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。
二、禁忌症病情垂危者；有严重出血倾向者；顽固性咳嗽；(操作前应查血常规、止凝血时间)三、操作步骤 1.胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等；2.常规皮肤消毒，带无菌手套，铺巾；3. 2％利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔；4.持蓝空针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出；5.通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针；6.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采取暴力，拔出扩皮器；7.沿导丝置入静脉留置软管，深度10－15厘米均可，宁深勿浅，因为可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定；8注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管（肝素液配制：普通肝素12500U加入125－250毫升生理盐水中每次2－3毫升即可。
8、胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知，因为我见过有的医生叫患者忍着不咳嗽，最后患者实在忍不住时突然剧烈咳嗽导致气胸。
四、个人经验及体会：1、术前最好能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时造成的严重后果。
因为曾有医生胸穿导致患者严重气胸，结果送去ICU 治疗的事件发生。
所以我们医院都要求“双保险”。
2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，确定穿刺点。
反复定位，明确穿刺点是穿刺成功很重要的一点，所以多触摸肋骨位置，反复定位，是没有错的。
3、至于绷紧皮肤这一点，本人的经验是可以不做，因为实际操作中，撑开皮肤时，穿刺点可能会移动。
当然如果在撑开皮肤后，穿刺前再触摸一次肋骨，确定穿刺点，也是不错的选择。
1中心静脉导管经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
欧阳家百（2021.03.07）2. 导管相关性血流感染带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
3.护理分级：患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
4.自理能力.在生活中个体照料自己的行为能力5.Barthel指数：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在 0—100.6.药物渗出. 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
药物外渗. 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织。
7.静脉治疗将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；8.无菌技术.在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
9、药物外溢. 在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等。
10输液港. 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
11、日常生活活动. 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
12、PICC：：经外周静脉置入中心静脉导管经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
1PICC穿刺时应注意以下事项：a) 接受乳房根治术或腋下淋巴结清扫的术侧肢体、锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧、安装起搏器侧不宜进行同侧置管，患有上腔静脉压迫综合征的患者不宜进行置管；b) 宜选择肘部或上臂静脉作为穿刺部位，避开肘窝、感染及有损伤的部位；新生儿还可选择下肢静脉、头部静脉和颈部静脉；c) 有血栓史、血管手术史的静脉不应进行置管；放疗部位不宜进行置管。
一、单选题1.欧阳家百（2021.03.07）2.下列说法正确的是（B）A．PICC导管冲管时可以使用5ml的注射器。
B．外周留置针可使用5ml 的注射器封管。
C．肝素盐水浓度为10U/L 时用于成人比较适宜。
D．肝素盐水浓度为100U/L 时可用于小儿。
3.PICC导管拔出时要注意（D）A．快速拔出B．与静脉成5度角拔出C．在按压处要来回揉动，直至不出血为止D．拔出后要在穿刺部位笼盖无菌敷料4.血凝性导管阻塞时正确处理办法是（D）A.溶栓治疗时可用正压处理技术B.不成以使用抗凝药物以预防导管阻塞的产生C.当导管梗塞时要立即拔出D.进行溶栓治疗所用尿激酶的浓度为5000U/ML5.中心静脉置管适用规模（D）A.有出血倾向者B.皮肤有感染者C.皮肤有破损者D.消化道年夜出血者6.输液港的维护时间（C）A.连续性输液，每6h冲刷一次B.连续性输液，每8h冲刷一次C.治疗间歇期，每4周维护一次D.治疗间歇期，每6周维护一次7.动脉导管穿刺处渗血时，要局部按压穿刺点至少（C）minA.5B.510C.1015D.15207.用于输注胃肠外营养的输液器应每隔（B）更换一次A 12hB 24hC 36hD 48h8.当PN招致高血糖反响时最恰当处理办法是（B）A.使用胰岛素降低血糖B.立即停用胃肠外营养液，改用低渗盐水输入C.立即停用胃肠外营养液，改用等渗盐水输入D.立即停用胃肠外营养液，改用高渗盐水输入9.对血液和液体加温以（C）为宜A.20度B.2025度C.2530度D.30度10.CVC拔出后须每（C）h评估一次。
A.6B.12C.24D.3611.PICC较CVC感染产生率低，小于（B）A.1%B.3%C.10%D.15%12.PICC最佳穿刺点的选择（A）A.肘下两横指B.肘窝处C.止血带下8cm处D.任一点13.血流量为95ml/min的血管为（B）A.头静脉B.贵要静脉C.锁骨下静脉D.腋静脉14.PICC导管型号选择中，成年男性一般为（A）A.4FrB.1.9FrC.5FrD.3Fr15.PICC丈量拔出导管长度应为（C）A.发际线至剑突B.发际线至耳垂C.右胸锁关节沿外展手臂至第3肋间D.贵要静脉要长于头静脉16.PICC穿刺皮肤准备时，消毒直径为（D）A.10cmB.8cmC.15cmD.20cm 17.以下说法正确的是（C）A.PICC导管为“U”型固定B.外周静脉留置针导管为“S”型固定C.更换敷料时，自下而上去除敷料D.更换敷料时，自外周而穿刺点去除敷料18.关于PICC的健康宣教中，毛病的是（D）A.告知患者坚持穿刺处皮肤清洁干燥。
中心静脉导管使用操作流程(一)
(二)透析前导管连接
1、打开中心静脉导管外层敷料
2、戴手套
3、打开无菌治疗仅1/4面，垫于中心静脉双腔导管下。
4、分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口，导管管夹2遍。
5、检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉。
将消毒后是导管置于治疗巾1/2无菌面。
6、再次消毒管口。
7、分别用2-5ml注射器回抽导管内分管肝素液，推注在纱布上。
8、检查是否有凝血块，如有凝血块，在次回抽1ml，推注，推注据纱布距离>10cm.
9、判断导管通畅后，连接体外循环的动静脉管路，建立体外循环。
（二）透析结束封管
1、治疗结束后，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉接头，与循环管路连接处断开。
2、分别消毒导管动静脉管口，采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外漏部分没有血液残留后，遵医嘱注入抗凝剂封管液。
3、无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。
（三）中心静脉导管换药
1检查敷料是否干燥，有无血渍，污渍。
2戴手套
3揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血，渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落。
4取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8-10cm，重复消毒三遍。
5伤口敷料贴于置管处皮肤上，并注明换药时间。
滑县新区医院二O一六年六月。
中心静脉导管护理定义：指末端置于大的中心静脉的任何静脉导管。
主要通过锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉或正中静脉将导管擦入上腔静脉，也可通过股静脉、大隐静脉用较长导管擦入到下腔静脉。
优点：液体易输注、对血管壁刺激性小、置管时间长、拔管后静脉可复通。
具有外周静脉留置和外周静脉切开无可比拟的优点。
适应症:1.各类重症休克、脱水、失血、血容量不足需快速输液、输血者。
监测中心静脉压，即时调节补液量，控制体液平衡。
2.心力衰竭、低心排血量综合症或心血管及其他而复杂的手术中和术后，通过监测中心静脉压了解心功能状况。
3.长期静脉输液、给药、行静脉营养支持疗法患者，可减轻反复穿刺带来的痛苦。
4.肿瘤患行静脉化疗及脑部患者需频繁输脱水药时，减轻了对局部及血管的刺激，避免药物性静脉炎和药物渗漏引起的既不组织坏死。
护理要点一.预防局部感染：导管入口处红肿、硬结、流脓，面积在2cm内称之为局部感染。
1.每天更换无菌敷料一次，当敷料潮湿、松动、被污染时应立即更换。
出汗多时勤更换，以防穿刺点细菌沿导管逆行感染。
2.消毒穿刺点及缝针处时严格无菌操作，消毒液自然晾干。
3.选用通气性能好的棉质敷料或纱布覆盖。
4.连续输液者，每天更换输液器、三通接头、肝素帽、中心静脉压监测管。
5.每周在针眼处做细菌培养1次，做到早发现、早治疗感染。
6.如穿刺部位由炎症或患者由不明原因的发热，应立即拔出导管并进行细菌培养。
二.保持管道通畅1.在输注酸、碱性药物之间应用生理盐水冲管。
2.先输乳剂，再输非乳剂。
3.输注刺激性及粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。
4.熟练掌握三通管的操作，以免血液回流引起导管堵塞。
5.如患者能起床，要注意抬高输液瓶。
6.一般不通过导管留取血标本，以免影响化验数据准确性及引起导管堵塞，如从导管留取标本，抽血后必须用肝素盐水冲洗导管。
7.暂停输液时，需用肝素盐水封管，其浓度至少为10u/ml,每次用量5ml。
也可用生理盐水封管。
导管脱落应急预案及处理流程【应急预案】1.妥善固定各种引流管，各接头应衔接紧密。
在搬运、翻身等护理操作时注意防止管道的脱落。
2.对带有各种导管的昏迷、烦躁、神志不清等不合作的患者及小儿，应予适当的保护性约束。
3.导管发生脱落时，根据不同导管的要求，应采取相应的措施。
4.立即通知医生，并协助进一步处理。
5.严格执行无菌技术操作规程，保证导管在无菌条件下接引流瓶。
6.详细记录处理情况，加强巡视，严密观察病情变化。
【处理流程】引流管脱落的应急预案1、如果发现引流管滑脱，立即协助病人保持合适体位，安慰患者。
2、采取必要的紧急措施，敷盖引流口处。
3、通知值班医生，观察病人生命体征。
4、协助医生，根据病情采取相应的应对措施，如：（1）立即重新置入引流管（2）停止引流，处理局部伤口。
5、继续观察病人生命体征，观察引流局部情况。
6、做好护理记录。
胃管（鼻饲管）脱出的应急预案（一）严格按护理操作常规置胃管，做好刻度标识，写好日期、时间。
（二）妥善固定胃管1.用新法固定将胃管贴于面部2.若为持续负压吸引者，吸引皮条则要用橡皮筋、别针与床单固定，并留有翻身足够长度。
3.每班检查胃管外露刻度4.若胶布粘性不足或已污染，及时更换，写好更换日期、时间。
5.若患儿较烦躁，予约束带固定双手，必要时遵医嘱使用镇静剂。
6.安全指导：告知家属导管保护的重要性胃管（鼻饲管）脱出处理流程：导尿管滑脱的应急预案1、插入导尿管向气囊注水后，应轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。
2、将尿管从患者大腿下穿过，接尿袋后，妥善固定导尿管（悬挂在床沿），防止牵拉滑脱。
3、搬运或移动患者时，应关闭流量开关，以防逆流。
将管道置于患者身体近侧，可见处。
尿袋低于耻骨联合水平。
4、对躁动患者，应施以必要约束或遵医嘱给予镇静剂，防止患者抓扯管道。
5、反复告知患者及家属翻身及日常生活均需注意对管道的保护。
6、护士应加强巡视，每班床旁交接。
导尿管滑脱处理流程：腹腔引流管滑脱处理流程：4、保持管道的密闭和无菌，严格检查整个装置是否密封，引流管各衔接处（包括皮肤接口处）均要求密闭，以免漏气及滑脱。
