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兰州大学第二医院肿瘤内科外周中心静脉置管术知情同意书姓名：床号：性别：年龄：住院号尊敬的患者及家属：为了充分尊重和保护您在我科诊疗期间的合法权益及健康安全，并取得您对我科医务人员为您定制的诊疗方案的理解和配合，现将外周中心静脉置管术的有关事宜向您告知如下，请您务必仔细阅读或听取医生讲解之后，做出适当的选择，以便于您能早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解，或尚不能做出选择，请不要在本同意书上签字。
谢谢合作！基本情况告知：1、PICC适应症①输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等②输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
（自费或是乙类医保）3、可能出现的并发症及不良后果1、血管损伤，包括甚至穿破上腔静脉或右心房，引起纵隔出血、心包填塞而危及生命2、空气栓塞、血栓形成及栓塞3、穿刺部位出血、血肿、或者局部血管外渗液。
4、导丝或导管意外断裂而引起栓塞等。
5、导管或导丝刺激心内膜引起心律失常、甚至心脏骤停。
6、损伤周围组织或神经。
7、麻醉意外或肝素过敏。
8、因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
9、少数病人可在使用过程中发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，感染、个别病人不能耐受置入导管而导致治疗中途拔管等10、其他难以预料的意外等。
如出现上述情况，我们将尽力处理及抢救。
我科医务人员将采取的主要防范措施：1、严格遵守外周中心静脉置管术技术操作规范2、穿刺前常规检查出凝血时间、肝炎全项3、穿刺前向您作知情告知谈话，征得您的同意，并签订同意书4、告知您在穿刺过程中的注意事项和配合我们的操作，在穿刺过程中严密观察您的不适反应，并及时处理5、向您告知置管术后注意事项，并有主管医生和护士认真观察和处理有关问题。
经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。
置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。
1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。
②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。
③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。
④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。
2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。
②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。
③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。
④并发症少，创伤小，感染几率小。
⑤导管费用按医保政策进行报销。
3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。
②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。
③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。
④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。
⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。
本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。
经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。
患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。
海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。
对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。
三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。
1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。
（2）静脉炎。
（3）感染。
（4）静脉血栓。
（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。
在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。
五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。
六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。
由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
以上情况严重时可危及患者生命。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。
该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。
枣庄市立第四医院中心静脉导管拔管术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、一般项目患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征】_______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_______________________________________________________________________________【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】_______________________________________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】出血；继发感染；继发血栓栓塞事件，甚至猝死；其他：_________________________________________________________________________ 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。
中心静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄科室住院号
患者因病来我院就诊,根据病情、临床症状及有关检查，现诊断为。
因病情需要行血液净化治疗，在治疗前需行中心静脉置管术，以建立临时性血管通路。
由于中心静脉置管术是一种有一定风险及难度的手术，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情差异等因素，在术中及术后可能发生下列并发症及医疗风险，特在术前进行告知：
1.麻醉意外。
2.出血（包括局部血肿、血气胸、纵膈血肿等，如出血严重，内科止血无效时，可能需外科手术止血，甚至导致患者死亡）。
3.感染（包括皮肤出口及皮下隧道感染、导管败血症等，严重者可致脓毒血症、感染性休克）。
4.心律失常，严重可致心跳、呼吸骤停。
5.损伤血管周围其他器官，如伴随神经、动脉、胸膜等组织。
6.中心静脉血栓形成、狭窄。
栓子脱落，造成重要脏器栓塞，甚至危及生命。
7.导管血流量不足；置管失败或换其他部位穿刺；
8.动静脉瘘形成及其他不可预料的情况。
医务人员将严格遵守医疗工作制度及操作常规进行手术和操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其他医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力抢救。
医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。
有关手术中和手术后可能发生的并发症及医疗风险，医生已向患方详细阐明，患者和/或其亲属完全知晓。
患者和/或亲属已接受医疗风险的告知，经慎重考虑，同意行中心静脉置管术。
本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
患者或被委托人签字与患者关系
上级医师签字谈话医师签字
年月日。
经外周中心静脉置管（PICC）操作前知情同意书姓名____________ 性别___ 年龄______ 床号______住院号_______ 入院日期______ 诊断：__________由于患者疾病治疗过程中需要进行经外周中心静脉置管（PICC）治疗，但病人在实施操作过程中和术后可能发生下列意外和并发症特告知如下：1、穿刺过程中因静脉解剖的个体差异导致局部神经、动脉损伤,可能发生送管困难、拔导丝困难2、穿刺处疼痛、渗血3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能4、置管期间，刺激神经导致心律失常可能5、置管期间，发生各种静脉炎可能6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞可能7、出院带管病人需每周进行一次导管护理以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，愿意接受PICC置管术及承担各项相关风险，同意操作并在本记录单上签字为证。
患者（或委托人）意见：同意（）不同意（）患者（或委托人）签字：_________谈话医生签名：_________与患者关系：_________ 操作护士签名：_________谈话日期：___________PICC操作注意事项及并发症护理一、PICC介绍PICC外周血管置管，却起到中央静脉治疗的效果,而且优点很多。
PICC是经外周静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房入口处的导管。
PICC因一次置管成功率高，并发症低，操作简单安全，不需要局麻，不需要缝针，不限制患者臂部活动，患者痛苦时间短，可留置一年左右，在临床上得到广泛推广应用。
起到外周血管置管，中央静脉治疗的效果。
避免了以往造成的药液外渗、组织坏死现象的发生。
PICC的优点导管材质柔软、弹性好，对血管刺激小；导管不透X射线，可通过放射影像学确定导管尖端位置。
大面积的无菌屏障可降低导管的感染。
保护血管，避免反复穿刺，减轻病人痛苦。
保留外周静脉，作为远期治疗的血管通路；导管的留置不会影响肢体活动或限制体位。
