蛛网的膜下腔阻滞的并发症及处理

蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉（Spinal anesthesia），简称腰麻。

一、解剖学基础1、脊柱：（1）由椎骨组成。

椎骨的前部是椎体，后部是椎弓。

椎弓所包围的空腔称为椎孔，所有椎孔上下相连成为椎管，即脊髓所在的部位。

（2）脊柱共有颈、胸、腰、骶4个生理弯曲。

坐位时颈、腰曲向前，胸、骶曲向后突出，颈4至胸4之间及腰椎的棘突与地面平行，胸4至胸12棘突斜向地呈叠瓦状。

2、脊膜：脊髓腔中有三层脊膜，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。

在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。

蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下腔。

蛛网膜下腔即是局麻药与神经根发生作用的部位。

3、脊髓：位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。

上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎（小儿则更低一些）。

在腰1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。

4、脑脊液：成人脑脊液为100～150ml，脊髓腔内的脑脊液为25～35ml，pH值为7.4，是无色透明液体，比重为1.003～1.009，脑脊液压力为0.7～1.7kPa（7～17cmH2O）。

5、韧带：在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。

连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。

棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。

穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。

如再向前进针1～2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下腔。

二、对生理的影响（一）神经阻滞1、局麻药注入蛛网膜下腔后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。

2、交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。

3、如阻滞平面超过了胸4，因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心输出量降低、血压下降。

蛛网的膜下腔阻滞当局麻药液注入蛛网膜下腔，产生相应神经根阻滞，并有良好的肌肉松驰，称为蛛网膜下腔组滞，又称脊椎麻醉，简称腰麻。

第一节适应证与禁忌证一、适应证适用于下腹部、下肢、会阴部、肛门、直肠及泌尿系、盆腔内的时间较短手术。

二、禁忌证1.绝对禁忌证休克、严重全身性感染、中枢神经系统疾病、颅内高压症、凝血功能异常、严重水电解质及酸碱紊乱、恶液质、穿刺部位感染及脊椎畸形外伤、脊髓肿瘤患者。

2.相对禁忌证老年、心脏病、高血压患者。

第二节麻醉前准备1.术前6～12小时禁食。

2.备好应急抢救器具及药品。

3.术前用药原则与其它麻醉方法相同。

第三节实施方法1.体位侧卧位（下肢手术患侧朝下），背部近手术台边缘，并与地面垂直；头前屈并垫一高枕；背屈，抱膝位。

2.定位：二髂棘最高点连线与脊柱相交处为第四腰椎棘突或第3、4腰椎间隙，穿刺点可选择腰3-4或腰2-3椎间隙。

3.穿刺方法（1）直入法：于穿刺间隙中心做皮丘及局部浸润麻醉后，左手拇指、食指固定皮肤，右手持针（22G号，长10cm）刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后，换双手持针，继续前行，遇黄韧带感阻力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第二次减压感，抽去针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。

(2)侧入法：穿刺点离脊柱中线旁开0.5cm，穿刺针倾斜15度，向中线方向刺入，其余操作手法同直入法。

4.调整平面注药后，令病人轻缓翻身仰卧，单侧下肢手术可让病人向患侧侧卧15分钟以上后，翻身仰卧；以钝针刺激皮肤，检查感觉改变与消失区，并根据情况适当调整体位；在5～10分钟内按手术要求调节平面。

鞍麻者可取坐位穿刺注药，使麻醉平面局限于会阴部。

5.常用局麻药剂量及浓度见表.1表.1 常用局麻药剂量及浓度第四节并发症1.低血压：原因：（1）交感神经阻滞，血管扩张，血容量相对不足。

（2）牵拉内脏引起迷走神经反射，致心率减慢，血压下降。

处理：（1）吸氧，加速补液；（2）麻黄碱10mg静注或20mg～30mg肌注；（3）内脏牵拉反应合并心率减慢者，可给阿托品0.5～1mg静脉注射或肌肉注射，亦可用镇静药等。

蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）后护理一、观察与监测：1.监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次）。

2.观察麻醉平面消失及下肢活动时间，避免体位突然改变而引起血压下降。

3.观察麻醉后是否有头痛、恶心、呕吐症状，如果出现上述症状应继续安置平卧位休息，并汇报医生，遵医嘱用药。

二、护理措施：1.卧位：去枕平卧6小时,以防脑脊液自穿刺点渗出引起头痛。

6小时后按医嘱安置合理卧位。

2.饮食：术后禁食6小时根据医嘱给予饮食。

胃肠道手术者，肠蠕动未恢复前应禁食，肠蠕动恢复后按医嘱进食。

附：镇痛泵的护理术后镇痛一般分为静脉镇痛和硬膜外镇痛，两者护理要求如下：一、静脉镇痛泵的护理：1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。

2.注意液路的通畅，三通是否连接正确。

3.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。

4.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。

5.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。

如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。

二、硬膜外镇痛泵的护理：1.密切观察患者呼吸，循环等生命体征。

2.镇痛泵与硬膜外导管是否相连，注意连接口是否牢固，有无松开；硬膜外导管有无从穿刺点拔出。

3.患者行硬膜外镇痛时可能有轻度下肢麻木感，为正常现象。

但如有下肢麻木感加重，下肢疼痛等现象时及时向主管医师及麻醉科汇报。

4.患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。

5.患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。

6.患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。

如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。

-*-------------------------------------------------*-蛛网膜下隙阻滞术后护理常规
【护理评估】要点
1、有无出现头痛，坐立位时是否加剧。

2、有无出现尿潴留。

【常见护理问题】
潜在并发症：血压下降、心率减慢、呼吸抑制、恶心、呕吐（术中并发症）；腰麻后头痛、尿潴留（术后并发症）。

【护理措施】
1、常规监测及护理：密切观察生命体征，尤其应关注病人呼吸及循环功能。

麻醉后早期每15-30分钟测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，并做好记录，病情稳定后可延长监测检测的间隔时间。

同时还要观察尿量、体温、肢体的感觉和运动情况，各种引流液的颜色、性状和量。

2、去枕平卧6-8小时或遵医嘱。

3、术后禁食6小时后可进食或遵医嘱。

4、腰麻后头痛多发生在术后2-7日，出现以坐立位加剧的枕部胀痛或钝痛时，采取平卧休息，每日补液或饮水2500-4000ml。

遵医嘱给予镇痛或安定类药物。

严重者予硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖，必要时采用硬膜外充填疗法。

5、指导病人床上排尿，解释术后易出现尿潴留的原因，并嘱术后一旦有尿意，及时排尿。

采取促进排尿措施如：听流水声、热敷、按摩下腹部和膀胱区等必要时给予留置导尿管。

蛛网膜下隙阻滞术后护理常规。

蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根,称为蛛网膜下腔阻滞麻醉,简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺,将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔,仅阻滞第3、4、５骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区,称鞍区麻醉,简称鞍麻。

（一)穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝,脊椎尽量弯曲,使腰椎棘突间隙加宽。

为避免损伤脊髓,穿刺点宜选择在腰椎3－4或4-5间隙。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎３-4间隙,以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾,在穿刺点用０.5-1%普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22-２6G),正中进行穿刺时,腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔,再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种,一般均用其重比重的溶液。

如:①６％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉150毫克＋0.1％肾上腺素0．２毫升+5％葡萄糖2.3毫升。

②1％丁卡因、10％葡萄糖、3%麻黄碱各1毫升混合液。

③０．75%布比卡因（含糖)。

(二)生理变化脑脊液无色透明,pH7.40，比重 1.0０3~１.0０8,局麻药籍脑脊液扩散,直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰)和交感神经传出纤维(血管扩张、缓脉等);后根麻醉后可阻滞感觉神经(感觉消失)和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等,直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时,直径最细的交感神经纤维最先被阻滞,其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大,有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围,可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿,高平面阻滞更易造成低血压。

蛛网膜下腔出血有哪些并发症？*导读：任何疾病的发生，都有一些并发症的出现，并发症会加大治疗难度，给患者朋友带来更大的痛苦，因此一定要及时发现……任何疾病的发生，都有一些并发症的出现，并发症会加大治疗难度，给患者朋友带来更大的痛苦，因此一定要及时发现及时治疗。

大家都知道蛛网膜下腔出血最终可导致患者出现死亡，他的并发症的出现只会加重病情，那么该疾病的并发症都有什么呢?一起来了解一下吧!* 蛛网膜下腔出血的并发症：1.急性梗阻性脑积水是蛛网膜下腔出血的一个重要及严重的并发症，是指蛛网膜下腔出血后数小时至7天以内的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水。

脑室系统充满血液是急性脑室扩张的先决条件，使脑脊液循环通路受阻而导致颅内压急骤升高，是蛛网膜下腔出血后死亡的主要原因之一。

发生急性梗阻性脑积水。

提示预后不良。

如在早期发现双侧侧脑室扩张、腰穿压力可以不高，提示急性梗阻性脑积水，应立即行脑室引流，有时可转危为安。

急性脑积水除了剧烈头痛、频繁呕吐、脑膜刺激征外，常有意识障碍加重等颅内高压表现。

尤其在蛛网膜下腔出血后3天内逐渐出现昏迷、瞳孔缩小、对光反射减弱或消失等病情恶化。

2.正常颅压脑积水(normal pressure hydroencephalus，NPH) 是指患蛛网膜下腔出血后几周或几年后出现脑室扩大，是因多种原因所致的临床综合征，又称隐匿性脑积水、低压力性脑积水、交通性脑积水或脑积水性痴呆。

正常颅压脑积水的发病机制是凡能在脑室系统以外，即在脑基底诸池或大脑凸面处阻碍脑脊液正常流向上矢状窦者，均可引起正常颅压脑积水。

正常颅压脑积水的三大主征为精神障碍、步态异常和尿失禁。

还可出现性格改变、癫痫、锥体外系症状、强握反射、吸吮反射等。

晚期双下肢发生中枢性瘫痪。

以上内容介绍的是蛛网膜下腔出血的并发症，相信您已经有所了解，真心的希望我们的分享能够为您提供帮助，如果您对于我们分享的内容有疑问，可以咨询我们的在线专家，他们会一一为您解答。

蛛网膜下间隙阻滞将局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、背根神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，常简称为脊麻。

一、适应证和禁忌证（一）适应证1.下腹部手术。

2.肛门及会阴部手术。

3.盆腔手术包括一些妇产科及泌尿外科手术。

4.下肢手术包括下肢骨、血管、截肢及皮肤移植手术，止痛效果可比硬膜外阻滞更完全，且可避免止血带不适。

（二）禁忌证1.精神病、严重神经症以及小儿等不能合作的患者。

2.严重低血容量的患者此类患者在脊麻发生作用后，可能发生血压骤降甚至心搏骤停，故术前访视患者时，应切实重视失血、脱水及营养不良等有关情况，特别应衡量血容量状态，并仔细检查，以防意外。

3.凝血功能异常的患者凝血功能异常者，穿刺部位易出血，导致血肿形成及蛛网膜下腔出血，重者可致截瘫。

4.穿刺部位有感染的患者穿刺部位有炎症或感染者，脊麻有可能将致病菌带入蛛网膜下腔引起急性脑脊膜炎的危险。

5.中枢神经系统疾病特别是脊髓或脊神经根病变者，麻醉后有可能后遗长期麻痹，疑有颅内高压患者也应列为禁忌。

6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，禁用脊麻。

有下肢麻木、脊椎畸形患者，解剖结构异常者，也应慎用脊麻。

7.败血症患者，尤其是伴有糖尿病、结核和艾滋病等。

二、蛛网膜下腔穿刺技术（一）穿刺前准备1.麻醉前用药应让患者保持清醒状态，以利于进行阻滞平面的调节。

一般成人麻醉前半小时肌内注射苯巴比妥钠0.1g或咪达唑仑3～5mg。

2.麻醉用具蛛网膜下腔阻滞用一次性脊麻穿刺包，包括：22G或25G蛛网膜下腔穿刺针，1ml和5ml注射器，消毒和铺巾用具，以及局麻药等。

尽可能选择细的穿刺针，24～25G较理想，以减少手术后头痛的发生率。

（二）穿刺体位蛛网膜下腔穿刺体位，一般可取侧卧位或坐位，以前者最常用。

侧卧位时，双膝屈曲紧贴胸部，下颌往胸部靠近，使脊椎最大限度地拉开以便穿刺。

女性通常髋部比双肩宽，侧卧时，脊椎的水平倾向于头低位；反之男性的双肩宽于髋部，脊椎的水平倾向于头高位。