瞬时弹性成像：检测肝硬化的有效方法

∗基金项目:北京市自然科学基金资助项目(编号:7202068)作者单位:100073北京市北京电力医院超声科(宋一凡,许芸,唐铁骑);首都医科大学附属北京天坛医院超声科(郑帅)第一作者:宋一凡,女,36岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: songyf10307@通讯作者:郑帅,E-mail:zheng.xiaoshuai@ ㊃肝硬化㊃超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发食管静脉曲张价值研究∗宋一凡,郑帅,许芸,唐铁骑㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化患者并发食管静脉曲张(EV)的价值㊂方法㊀2020年4月~2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,所有受试者均接受胃肠镜检查,评估EV程度㊂常规行肝脏超声检查并评估超声半定量评分,使用Fibroscan行肝脏硬度检测(LSM)㊂采用Logistic多因素分析,应用受试者工作特征曲线(ROC)并根据曲线下面积(AUC)评估各指标评估乙型肝炎肝硬化发生中重度EV的诊断价值㊂结果㊀在本组患者中,胃镜检出EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)㊁中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);中重度患者超声半定量评分为(13.2ʃ1.6)分,显著高于轻度组ʌ(11.7ʃ1.3)分,P<0.05ɔ或无EV组ʌ(10.4ʃ1.2)分,P<0.05ɔ;中重度EV患者LSM为(23.9ʃ4.2)kPa,显著大于轻度EV患者ʌ(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05ɔ或无EV患者ʌ(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05ɔ;多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05);ROC分析显示,超声半定量评分联合LSM评估中重度EV发生的灵敏度和特异度分别为78.6%和83.8%,显著优于两指标单独预测(P<0.05)㊂结论㊀超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度具有一定的临床应用价值,值得进一步探讨㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;食管静脉曲张;超声半定量评分;肝脏硬度检测;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.01.019㊀㊀Evaluation of esophageal varices by semi quantitative ultrasound scoring and elastography in patients with hepatitis B viral infection-induced liver cirrhosis㊀Song Yifan,Zheng Shuai,Xu Yun,et al.Department of Ultrasound,Electric Power Hospital,Beijing100073,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀This study was conducted to explore the evaluation of esophageal varices(EV)by semi quantitative ultrasound scoring(SQUS)and elastography in patients with hepatitis B viral infection-induced liver cirrhosis(LC).Methods㊀116patients with hepatitis B-induced LC were encountered in our hospital between April2020and April2023,and all patients underwent esophagogastroscopy as the gold standard for the diagnosis of EV.Simultaneously,the SQUS was evaluated by ultrasonography,and the liver stiffness measurement(LSM)was detected by transient elastography.The multivariate Logistic regression analysis was applied to reveal the risk factors and the area under the receiver operating characteristic curve was applied to evaluate the diagnostic performance.Results㊀Out of our series,the esophagogastroscopy found patients with EV in72cases (62.1%),including mild EV in30cases(41.7%),moderate in24cases(33.3%)and severe in18cases(25.0%);the SQUS in42patients with moderate/severe EV was(13.2ʃ1.6),much higher than[(11.7ʃ1.3),P<0.05]in patients with mild EV or[(10.4ʃ1.2),P<0.05]in individuals without EV;the LSM in patients with moderate/severe EV was(23.9ʃ4.2)kPa, significantly greater than[(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05]in patients with mild EV or[(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05]in individuals without EV;the Logistic regression analysis showed that the SQUS and LSM were both the independent risk factors for the occurrence of moderate/severe EV(P<0.05);the ROC analysis demonstrated the sensitivity and specificity were78.6%and 83.8%,respectively,when the SQUS and LSM was combined in predicting the moderate/severe EV,much superior to any parameter did alone(P<0.05).Conclusion㊀The diagnostic efficacy of SQUS and LSM combination in predicting the severity ofEV in patients with LC is promising,and warrants further clinicalinvestigation.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Esophageal varices;Semiquantitative ultrasound scoring;Liver stiffness measurement;Di-agnosis㊀㊀肝硬化是全球范围内极具挑战性的疾病㊂据报道[1],自2010年至2017年,全球每年因肝硬化死亡人数从102万人升至132万人,且仍呈上升趋势,已成为威胁人类死亡的第11大病因㊂食管静脉曲张(esophageal varices,EV)是乙型肝炎肝硬化病情进展过程中常见的并发症,可引起食管静脉曲张破裂出血(EVB),在Child-Pugh C级肝硬化患者发病率高达85%,死亡风险很大[2]㊂有报道,乙型肝炎肝硬化患者肝内门静脉压力>10mmHg是促进静脉曲张形成的重要条件,门静脉压力>12mmHg则与静脉曲张破裂出血有关[3]㊂目前,肝静脉压力梯度测量和食管胃十二指肠镜检查仍然是评估门静脉压力和检测静脉曲张的金标准[4,5]㊂肝静脉压力梯度测量为门静脉高压的诊断和治疗提供了客观依据,而食管胃肠镜检查作为一项侵入性的检查方法,在临床实践中患者依从率差,局限性明显[6,7]㊂近些年,无创性方法评估EV成为临床探讨的热点㊂本研究采用前瞻性研究方法尝试采用超声半定量评分结合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的价值,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1病例来源㊀2020年4月~2023年4月我院诊治的乙型肝炎肝硬化患者116例,女性47例,男性69例;年龄为29~76岁,平均年龄为(50.1ʃ7.6)岁㊂乙型肝炎符合‘慢性乙型肝炎防治指南“[8]的诊断标准,肝硬化符合‘肝硬化诊治指南“[9]的诊断标准㊂排除标准:①消化道肿瘤或肝细胞癌;②消化道活动性出血;③酒精性等其他病因的肝硬化;④肝㊁脾手术史;⑤妊娠或哺乳期妇女㊂本研究获得我院医学伦理委员会审批,患者及其家属签署知情同意书㊂1.2超声半定量评分检查㊀使用美国通用电气公司生产的Voluson E6型超声诊断仪,行腹部超声检查,评估超声半定量评分㊂超声检查前,患者禁食6~8 h㊂检查时,取仰卧位,扫查肝表面㊁边缘㊁三只肝静脉㊁右侧横断面和左侧矢状断面,获取超声图像㊂评估肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态㊂参考超声表现,评估超声半定量评分:肝实质回声光点细腻且分布均匀记为1分,回升强度不均匀且粗糙记为2分,回声增强/增粗且可见斑片状/结节状/小颗粒状阴影记为3分,回声呈条索状/网状或高中低回声结节记为4分;被膜光滑完整记为1分,增厚且呈水波纹状记为2分,呈节段状或小结节状记为3分,呈不连续凹凸状记为4分;边缘形态尖端锐利记为1分,尖端变钝记为2分,尖端变钝且形态轻度失常或左右叶比例轻度失调记为3分,尖端极度变钝且形态严重失常或左右叶比例严重失调记为4分;肝静脉清晰记为1分,变细记为2分,狭窄/走形/粗细不均记为3分,纤细/显像不清记为4分㊂超声半定量评分为肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态的评分总和㊂1.3瞬时弹性成像检查㊀使用法国埃克森公司生产的Fibroscan瞬时弹性成像系统行肝硬度检测(LSM)㊂检查时,取仰卧位,右臂上举,充分暴露臂下肋间隙㊂指导患者屏息,取腋中线和腋前线第7或第8肋间作为检测区域,测量肝脏硬度,重复测量10次,舍去最大值和最小值后取中位数作为检测所得的肝脏硬度㊂1.4EV严重程度评估㊀所有受试者接受胃肠镜检查,参考‘肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南“[10]评估EV的严重程度㊂无:食管静脉形态正常;轻度:曲张静脉呈直线形,红色征阴性,记为D0.3;中度:曲张静脉呈蛇形迂回,红色征阴性,记为D1.0,或红色征阳性,曲张静脉呈直线形,记为D0.3;重度:曲张静脉呈结节状/串珠状,红色征阳性,或曲张静脉呈瘤状,红色征可疑,记为D1.5及以上㊂1.5统计学方法㊀应用SPSS v.19软件进行统计学分析,正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验㊂计数资料以 n(%) 表示,采用x2检验㊂采用多因素Logistic回归分析影响EV严重程度的因素,绘制受试者工作特征曲线(ROC),并根据曲线下面积(AUC)评估诊断价值,AUC的比较行非参数检验㊂P<0.05提示差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1胃镜检查情况㊀在116例乙型肝炎肝硬化患者中,胃镜检出并发EV者72例(62.1%),其中轻度30例(41.7%)㊁中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);44例(37.9%)患者未发现EV㊂2.2不同程度EV患者超声半定量评分比较㊀中重度EV组超声半定量评分显著高于轻度或无EV组,差异有统计学意义(P<0.05,表1)㊂2.3不同程度EV患者LSM比较㊀中重度EV患者LSM为(23.9ʃ4.2)kPa,显著大于轻度EV患者[(18.1ʃ3.7)kPa,P<0.05]或无EV患者[(13.6ʃ2.1)kPa,P<0.05]㊂2.4影响EV严重程度的多因素Logistic分析㊀以发生EV为因变量(中重度=1,轻度/无=0),超声半定量评分和LSM为自变量,赋值为连续变量(实际值)㊂多因素分析显示,超声半定量评分和LSM均是影响中重度EV发生的独立危险因素(P<0.05,表2)㊂2.5超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能情况㊀经ROC分析显示,超声半定量评分和LSM单联合评估中重度EV的效能显著优于两指标单一评估(Z=4.61,P=0.02;Z=3.27,P=0.04,表3㊁图1)㊂表1㊀不同EV患者超声半定量评分(xʃs)比较例数肝静脉肝实质肝边缘肝被膜总分无44 2.9ʃ0.4 2.8ʃ0.3 2.2ʃ0.4 2.4ʃ0.310.4ʃ1.2轻度30 3.2ʃ0.4① 3.2ʃ0.4① 2.5ʃ0.4① 2.8ʃ0.3①11.7ʃ1.3①中重度42 3.7ʃ0.5①② 3.5ʃ0.3①② 2.8ʃ0.5①② 3.1ʃ0.4①②13.2ʃ1.6①②㊀㊀与无EV组比,①P<0.05;与轻度EV组比,②P<0.05表2㊀影响EV严重程度的多因素分析b Sb Wald x2P OR95%CI下限上限超声评分 1.630.71 5.340.03 5.10 1.7414.92 LSM 1.540.69 4.980.03 4.67 1.5913.65表3㊀两指标评估中重度EV的效能情况截断点AUC95%CI灵敏度(%)特异度(%) LSM21.2kPa0.780.72~0.8576.264.9超声评分12.3分0.810.75~0.8776.273.0两者联合-0.870.82~0.9378.683.8图1㊀超声半定量评分和LSM评估中重度EV的效能分析3㊀讨论EV是肝硬化患者常见且凶险的并发症之一㊂失代偿期肝硬化可引起EVB㊁腹水㊁肝性脑病等,严重者发生循环衰竭,甚至死亡[11-13]㊂因此,EV的早期诊断成为改善患者预后的关键,亦是临床亟需解决的关键问题㊂解剖学研究发现[14,15],EV好发于食管下段距贲门入口2~5cm左右的位置,居于胃食管交界处,临床诊断存在一定的难度㊂目前,针对EV的诊断仍以消化道内镜检查为主,能够准确判定EV的病情程度㊂然而,患者对检查的依从性差,且多次复查更加难以实施,临床应用的局限性明显[16,17]㊂消化道内镜检查仅仅能发现当下病情,病情的动态变化需要多次检查㊂因此,寻找高敏性㊁特异性指标评估或预测EV的发生,有助于完善EV的诊断方案,帮助临床处理㊂本研究尝试采用超声半定量评分联合瞬时弹性成像技术评估乙型肝炎肝硬化并发中重度EV的发生,结果显示,本组乙型肝炎肝硬化患者EV发生率为62.1%,且中重度EV发生率为58.3%,可见EV 在乙型肝炎肝硬化患者中发生率较高㊂有研究报道,肝硬化患者EV发生率为62.9%,与本组结果相近[18]㊂相关研究认为[19],肝脏作为富血管器官,肝硬化导致肝内血管阻力增加,并引起高动力循环状态,从而增加心输出量㊁总血容量和内脏血管舒张,导致肠系膜血流量增加,诱发门脉高压症,而门脉高压症作为EV的危险因素,从而导致乙型肝炎肝硬化患者易发EV[20]㊂本研究结果显示,伴随乙型肝炎肝硬化患者EV严重程度的增加,超声半定量评分和肝脏硬度随之增高,提示超声半定量评分和LSM升高可能与EV的严重程度有关㊂超声半定量评分和LSM是中重度EV发生的危险因素,提示检测超声半定量评分和LSM可帮助诊断乙型肝炎肝硬化患者EV的发生㊂超声半定量评分是肝静脉㊁肝被膜㊁边缘形态和肝实质回声状态的综合指标㊂随着超声半定量评分的升高,肝硬化患者肝脏病变严重程度增加㊂肝脏硬度是评估肝脏弹性变化的客观指标,同样可用于评价肝硬化患者肝脏病变程度㊂有研究表明,肝脏硬度是乙型肝炎肝硬化发生食管胃底静脉曲张的独立预测因素[21]㊂研究发现,肝硬化患者肝内血管阻力与门脉高压症有关,随着肝硬化患者肝脏损伤程度的加重,可增加EV的发生风险[19]㊂本研究经ROC分析显示,超声半定量评分与LSM联合评估中重度EV的灵敏度和特异度显著优于单一指标评估,即联合诊断的效能更高,进一步证实应用超声半定量评分和LSM可评估肝硬化患者EV的发生及其严重程度,值得临床应用和研究㊂综上所述,应用超声半定量评分和瞬时弹性成像技术检测的LSM可用于评估乙型肝炎肝硬化患者并发EV的严重程度,这些无创检查指标可帮助临床医生及时㊁动态地评估消化道出血的风险,并给予及时的处理,对于改善失代偿期肝硬化的预后有很大的现实意义㊂但这些结果并不是直接反映了食管和胃内的情况,且两种检查本身存在诸多影响因素,需要认真控制,才能提高临床应用价值㊂肝硬化患者的基础疾病㊁合并症和并发症都会影响检测结果并对肝功能造成一定的损害,在临床上都需要认真地甄别㊂ʌ参考文献ɔ[1]GBD2017Cirrhosis Collaborators.The global,regional,and na-tional burden of cirrhosis by cause in195countries and territories, 1990-2017:a systematic 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瞬时弹性成像在肝病学临床应用中的研究进展张玲芬1，阴秀丽2，侯仁惠3，厉国栋3，李坤31 潍坊医学院临床医学院，山东潍坊261053；2 山东省荣军总医院消化内科；3 山东第一医科大学第一附属医院消化内科摘要：肝硬化是各种慢性肝病的终末阶段，在代偿期可无明显临床表现，难以被早期发现，一旦进展至失代偿期，可出现肝功能损害和门静脉高压，甚至出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，从而危及生命。

肝纤维化是肝硬化演变过程中的一个重要阶段。

因此，准确诊断肝纤维化及其分期对慢性肝病病情评估、治疗时机选择以及疗效评价等具有重要意义。

既往诊断肝纤维化及其分期主要依赖于肝组织活检，但肝组织活检系有创操作，因禁忌证、并发症以及患者接受度低等原因，限制了其在临床上广泛开展。

瞬时弹性成像技术是一种基于超声的非侵入性技术，可通过对肝脏硬度值（LSM）测量来评估肝纤维化程度，相较于肝组织活检具有无创、迅速、安全、易重复等优点，并且在预测门静脉高压、食管-胃底静脉曲张、肝性脑病、肝细胞癌以及抗病毒疗效等方面具有较高的应用价值。

但LSM对肝纤维化程度、肝硬化以及肝脏相关事件诊断或预测的准确性和临界值在不同研究中存在差别。

因此，在临床上需结合病因及血清学或影像学检查等综合判定。

关键词：瞬时弹性成像；肝脏硬度值；肝硬化；肝纤维化；肝脏相关事件doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.13.024中图分类号：R445 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）13-0096-04肝硬化是由一种或多种病因长期反复作用形成的弥漫性肝损害，在我国以病毒性肝炎所致肝硬化最为常见。

大部分患者在肝硬化代偿期可无明显临床表现，一旦进展至失代偿期，可出现肝功能损害和门静脉高压，甚至出现消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症，从而危及生命。

肝纤维化是肝硬化形成过程中的一个重要环节［1］。

因此，准确诊断肝纤维化及其分期对慢性肝病病情评估、治疗时机选择以及疗效评价等具有重要意义。

作者单位：550004贵阳市，贵州医科大学研究生院（刘丹）；贵州医科大学附属肿瘤医院影像科（段庆红）通讯作者：段庆红，Email ：****************剪切波弹性成像与瞬时弹性成像技术诊断肝硬化食管胃底静脉曲张程度的对比研究刘丹段庆红摘要目的探讨实时剪切波弹性成像（SWE ）与瞬时弹性成像（TE ）技术诊断肝硬化食管胃底静脉曲张（EGV ）程度的价值。

方法156例肝硬化患者根据静脉曲张程度分为无曲张组（47例）、轻度曲张组（27例）、中度曲张组（40例）、重度曲张组（42例），比较各组脾脏SWE 指标（脾Emean ）与TE 指标（脾硬度）。

绘制受试者工作特征（ROC ）曲线分析脾Emean 和脾硬度诊断肝硬化EGV 程度的价值，计算曲线下面积（AUC ）。

结果各组脾Emean 和脾硬度比较差异均有统计学意义（均P <0.05），且两两比较差异均有统计学意义（均P <0.05）。

ROC 曲线分析显示，Emean 、脾硬度诊断轻度静脉曲张的AUC 分别为0.764、0.648，差异无统计学意义；当Emean 截断值为26.60kPa 时，其诊断肝硬化EGV 程度的敏感性51.9%，特异性100%；当脾硬度截断值为41.94kPa 时，其诊断肝硬化EGV 程度的敏感性40.7%，特异性91.5%。

Emean 、脾硬度诊断中度静脉曲张的AUC 分别为0.985、0.872，差异有统计学意义（Z =3.304，P =0.001）；当Emean 截断值为37.25kPa 时，其诊断肝硬化EGV 程度的敏感性90.0%，特异性98.6%；当脾硬度截断值为43.73kPa 时，其诊断肝硬化EGV 程度的敏感性62.5%，特异性97.3%。

Emean 、脾硬度诊断重度静脉曲张的AUC 分别为0.994、0.926，差异有统计学意义（Z =3.041，P =0.002）；当Emean 截断值为53.60kPa 时，其诊断肝硬化EGV 程度的敏感性100%，特异性93.9%；当脾硬度截断值为48.12kPa 时，其诊断肝硬化EGV 程度的敏感性95.2%，特异性83.3%。

瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015年）瞬时弹性成像技术（TE）临床应用共识专家委员会肝脏纤维化是各种慢性肝脏疾病向肝硬化发展的病理过程。

肝纤维化程度是各种慢性肝病严重程度及预后的重要预测指标。

对肝纤维化程度的准确评价有助于指导临床的诊疗。

目前评价肝纤维化的金标准仍然是肝脏活检的肝病理学检测。

但肝活检是有创的，且由于肝脏病变可能不均匀，单个肝组织活检标本不一定能全面反映肝脏整体纤维化程度，不同阅片人判定的结果可能会有一定偏差等，此外尚不好满足目前临床上所需的多次动态检查的应用。

瞬时弹性成像技术（transient elastography，TE）通过测量肝脏硬度值（liver stiffness measurement，LSM），从而反映肝纤维化程度。

由于其具有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，目前已被AASLD、EASL及中国慢性乙型肝炎防治指南推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。

2013年《中华肝脏病杂志》发表了“瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见”，同年澳大利亚肝病协会（ALA）在墨尔本澳大利亚胃肠病学周（AGW）上也发布了“TE 用于临床实践的专家共识”［1］。

随着该技术应用的不断推广，近年来又有一些新进展。

为此，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国部分专家，结合最新研究的相关资料，对该技术的临床应用进行广泛讨论并形成此共识，以为临床医务工作者提供最新的指导文献。

本《共识》资料来源包括：① Pubmed截止至2015年3月关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；②中文数据库中关于瞬时弹性成像技术（TE）的文献；③截止至2015年3月AASLD、EASL、APASL及澳大利亚肝病学会（ALA）年会会议摘要、指南；④专家的个人经验与意见。

相应证据及推荐等级见表1。

《共识》经专家委员会讨论，可作为TE技术在临床应用的指导。

瞬时弹性检测技术在肝脏疾病诊断中的应用宋乐(综述);江晓静(审校)【摘要】Recently,transient elastography is widely used in diagnosis of patients with chronic liver diseases. Scholars worldwide have found that the technology would be helpful for noninvasive diagnosis of liver fibrosis, monitoring effect of treatment and predicting prognosis of liver disease. This review will focus on the principle,application and impact factors in this technology.%目前，瞬时弹性检测肝脏疾病得到了广泛应用。

越来越多的学者发现合理应用该技术能够帮助无创诊断肝纤维化、监测治疗效果及预估病情。

本文主要介绍了该技术的原理、应用、影响因素及前景等方面的研究进展。

【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2016(000)001【总页数】4页(P105-108)【关键词】肝纤维化;瞬时弹性检测;诊断【作者】宋乐(综述);江晓静(审校)【作者单位】430070 武汉市广州军区武汉总医院感染内科;430070 武汉市广州军区武汉总医院感染内科【正文语种】中文【Abstract】Recently，transient elastography is widely used in diagnosis of patients with chronic liver diseases.Scholars worldwide have found thatthe technology would be helpful for noninvasive diagnosis of liver fibrosis，monitoring effect of treatment and predicting prognosis of liver disease.This review will focus on the principle，application and impact factors in this technology.【Key words】Liver fibrosis；Transient elastography；Diagnosis肝脏疾病的进展通常经历由正常肝组织到肝纤维化甚至肝硬化的过程，检测其演变对疾病的评估及治疗的进行与判断至关重要。

ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值预测肝硬化相关ＥＶＢ的价值分析王㊀妍１ꎬ金仲群２ꎬ马晓玲３１.河北省石家庄市第一医院超声科㊀河北㊀石家庄㊀０５００００ꎻ２.河北省中医院功能科㊀河北㊀石家庄㊀０５００１１ꎻ３.河北省石家庄市第一医院重症医学科㊀河北㊀石家庄㊀０５００００㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值预测肝硬化相关ＥＶＢ的价值ꎮ方法㊀选取７５例乙肝肝硬化患者ꎬ根据患者的食管静脉曲张程度可以将其划分为重度㊁中度㊁轻度以及无静脉曲张ꎬ根据患者的出血情况可以划分为多次出血㊁单次出血和无出血ꎬ根据患者的Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级划分为Ａ㊁Ｂ㊁Ｃ三级ꎬ所有患者均使用ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值ꎬ比较各个不同分组患者的肝脾硬度值差异ꎮ结果㊀在不同Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级患者中ꎬＡ级和Ｂ级患者的肝脏硬度值均显著低于Ｃ级患者(ｔ＝２０.８３７ꎬｔ＝１２.３９４ꎬＰ<０.０５)ꎻＢ级和Ｃ级患者的脾脏硬度值均显著高于Ａ级患者(ｔ＝１１.０９２ꎬｔ＝９.８３７ꎬＰ<０.０５)ꎮ随着静脉曲张程度的升高ꎬ患者的肝脾硬度值也随之升高ꎬ差异具有统计学意义(Ｆ＝７.４８５ꎬＦ＝８.３８４ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎻ重度和中度㊁轻度静脉曲张患者的肝硬度值均显著高于无静脉曲张组患者(ｔ＝２７.３４３ꎬｔ＝１５.４９３ꎬｔ＝１０.７２６ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎻ重度和中度㊁轻度静脉曲张患者的脾硬度值均显著高于无静脉曲张组患者(ｔ＝１８.６３３ꎬｔ＝１２.０２９ꎬｔ＝８.８７３ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎮ多次出血和单次出血患者的肝硬度值显著高于无出血组患者(ｔ＝１８.８４７ꎬｔ＝１３.２９３ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎻ多次出血和单次出血患者的脾硬度值均显著高于无出血组患者(ｔ＝１７.２８３ꎬｔ＝１２.１２２ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎮ结论㊀在预测乙肝肝硬化患者出现破裂出血方面ꎬ使用ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值具有较高的参考价值ꎮʌ关键词ɔ㊀乙型肝炎ꎻ肝硬化ꎻ瞬时弹性成像技术ꎻ硬度值中图分类号:Ｒ５７５.２ꎻＲ４４５.１㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０１９)１２￣２０５９￣０４ＴｈｅｖａｌｕｅｏｆＦｉｂｒｏＳｃａｎｉｎｓｔａｎｔａｎｅｏｕｓｅｌａｓｔｉｃｉｍａｇｉｎｇｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇＥＶＢｒｅｌａｔｅｄｔｏｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓＷＡＮＧＹａｎ１ꎬＪＩＮＺｈｏｎｇｑｕｎ２ꎬＭＡＸｉａｏｌｉｎｇ３１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｌｔｒａｓｏｕｎｄꎬＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌꎬＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００００ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ２.ＦｕｎｃｔｉｏｎａｌＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｂｅｉＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００１１ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ３.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌꎬＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ０５００００ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｈｅｖａｌｕｅｏｆＦｉｂｒｏＳｃａｎｉｎｓｔａｎｔａｎｅｏｕｓｅｌａｓｔｉｃｉｍａｇｉｎｇｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｉｎｐｒｅｄｉｃ￣ｔｉｎｇＥＶＢａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗａｓａｎａｌｙｚｅｄ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀ＢｅｔｗｅｅｎＳｅｐｔｅｍｂｅｒ２０１８ａｎｄＪｕｎｅ２０１９ꎬ７５ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓｗｅｒｅｃｈｏｓｅｎ.Ｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｈｅａｖｙꎬｍｅｄｉｕｍꎬｌｉｇｈｔａｎｄｆｒｅｅｏｆｖａｒｉｃｏｓｅｖｅｉｎｓｄｅｐｅｎｄｉｎｇｏｎｔｈｅｄｅｇｒｅｅｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓꎻｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｓｉｎｇｌｅꎬｍｕｌｔｉｐｌｅａｎｄｎｏｈｅｍｏｒｒｈａｇｅａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｐａｔｉｅｎｔｓ'ｂｌｅｅｄｉｎｇｓｔａｔｕｓꎻａｎｄｄｉｖｉｄ￣ｅｄｉｎｔｏｌｅｖｅｌＡꎬＢꎬＣ３ａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｐａｔｉｅｎｔ'ｓＣｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈｇｒａｄｅｓ.ＦｉｂｒｏＳｃａｎｉｎｓｔａｎｔａｎｅｏｕｓｅｌａｓｔｉｃｉｍａｇｉｎｇｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔｗａｓｕｓｅｄｔｏｍｅａｓｕｒｅｔｈｅｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｏｆｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｏｆａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｇｒｏｕｐｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔｃｈｉｌｄ－ｐｕｇｈｇｒａｄｅｓꎬｌｉｖｅｒｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｓｏｆｇｒａｄｅＡａｎｄＢｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｇｒａｄｅＣｐａｔｉｅｎｔｓ(ｔ＝２０.８３７ꎬｔ＝１２.３９４ꎬＰ<０.０５).ＴｈｅｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｓｏｆｇｒａｄｅＢａｎｄＣｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｇｒａｄｅＡｐａｔｉｅｎｔｓ(ｔ＝１１.０９２ꎬｔ＝９.８３７ꎬＰ<０.０５).Ｗｉｔｈｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｅｏｆｖａｒｉｃｏｓｅｖｅｉｎｓꎬｔｈｅｈａｒｄｎｅｓｓｏｆｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓａｌｓｏｉｎｃｒｅａｓｅｄꎬａｎｄｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉ￣ｃａｎｔ(Ｆ＝７.４８５ꎬＦ＝８.３８４ꎬａｌｌＰ<０.０５).Ｌｉｖｅｒｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅꎬｍｏｄｅｒａｔｅａｎｄｍｉｌｄｖａｒｉｃｏｓｅｖｅｉｎｓｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔｖａｒｉｃｏｓｅｖｅｉｎｓ(ｔ＝２７.３４３ꎬｔ＝１５.４９３ꎬｔ＝１０.７２６ꎬａｌｌＰ<０.０５).Ｔｈｅｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅꎬｍｏｄｅｒａｔｅａｎｄｍｉｌｄｖａｒｉｃｏｓｅｖｅｉｎｓｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ￣ｏｕｔｖａｒｉｃｏｓｅｖｅｉｎｓ(ｔ＝１８.６３３ꎬｔ＝１２.０２９ꎬｔ＝８.８７３ꎬａｌｌＰ<０.０５).Ｌｉｖｅｒｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｂｌｅｅｄｉｎｇ作者简介:王妍(１９８９￣)ꎬ女ꎬ河北衡水人ꎬ毕业于华北理工大学ꎬ本科学历ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像学诊断工作通信作者:金仲群㊀主任医师㊀Ｅ￣ｍａｉｌ:７３５１８５２７２＠ｑｑ.ｃｏｍ９５０２ａｎｄｓｉｎｇｌｅｂｌｅｅｄｉｎｇｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈｏｓｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｕｔｂｌｅｅｄｉｎｇ(ｔ＝１８.８４７ꎬｔ＝１３.２９３ꎬａｌｌＰ<０.０５).Ｔｈｅｓｐｌｅｅｎｈａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｂｌｅｅｄｉｎｇａｎｄｓｉｎｇｌｅｂｌｅｅｄｉｎｇｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ￣ｏｕｔｂｌｅｅｄｉｎｇ(ｔ＝１７.２８３ꎬｔ＝１２.１２２ꎬａｌｌＰ<０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＩｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｒｕｐｔｕｒｅｄｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓꎬＦｉｂｒｏＳｃａｎｉｎｓｔａｎｔａｎｅｏｕｓｅｌａｓｔｉｃｉｍａｇｉｎｇｈａｓａｈｉｇｈｒｅｆｅｒｅｎｃｅｖａｌｕｅｆｏｒｍｅａｓｕｒｉｎｇｔｈｅｈａｒｄｎｅｓｓｏｆｌｉｖｅｒａｎｄｓｐｌｅｅｎ.Ｔｈｉｓｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｓｎｏｎ￣ｉｎｖａｓｉｖｅꎬｓｉｍｐｌｅａｎｄｒｅｐｅａｔａｂｌｅꎬｗｈｉｃｈｉｓｗｏｒｔｈｐｏｐｕｌａｒｉｚｉｎｇａｎｄａｐｐｌｙｉｎｇｉｎｃｌｉｎｉｃ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢꎻＬｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓꎻＴｒａｎｓｉｅｎｔｅｌａｓｔｉｃｉｍａｇｉｎｇꎻＨａｒｄｎｅｓｓｖａｌｕｅ㊀㊀食管静脉曲张是目前临床上乙肝肝硬化患者中较为常见的一种并发症ꎬ同时也是导致大多数乙肝肝硬化患者临床死亡的首要原因之一[１￣２]ꎮ对于乙肝肝硬化患者的临床治疗而言ꎬ早期确诊并及时给予正确有效的干预非常重要ꎬ而其中关键所在就是采用何种技术能够对患者是否合并有食管静脉曲张进行准确预测[３￣４]ꎮ本文为了分析ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值预测肝硬化相关ＥＶＢ的价值ꎬ选取了７５例乙肝肝硬化患者进行相关观察ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料选取２０１８年９月~２０１９年６月期间住院治疗的７５例乙肝肝硬化患者ꎬ其中男性２８例ꎬ女性４７例ꎬ年龄２５~７９岁ꎬ平均年龄(４７.３７ʃ３.２０)岁ꎮ病程７~２１年ꎬ平均(１１.２０ʃ１.０２)年ꎻ根据患者的食管静脉曲张程度可以将其划分为重度静脉曲张患者１７例㊁中度静脉曲张患者１８例㊁轻度静脉曲张患者２４例㊁无静脉曲张患者１６例ꎻ根据患者的出血情况可以划分为多次出血１５例㊁单次出血２４例和无出血３６例ꎻ根据患者的Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级划分为Ａ级２５例㊁Ｂ级２３例㊁Ｃ级２７例ꎮ１.２㊀纳入与排除标准所有患者均经过影像学检查和实验室检查后ꎬ结合其临床症状体征可确诊为乙肝肝硬化患者ꎻ经医学伦理委员会审核通过后ꎬ所有患者及其家属均表示知情同意ꎬ并签署知情同意书ꎮ排除出现有肝癌的患者ꎻ排除脾脏已经外科切除或者脾脏厚度低于４ｃｍ的患者ꎻ排除存在有大量腹腔积液的患者ꎮ１.３㊀检查方法所有患者均采取仰卧位使用ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值ꎬ将其右臂放置于患者头部以充分暴露其肋间隙ꎬ将患者右侧腋前线至腋中线的第７~９肋间隙作为肝脏检测区域ꎻ将患者左臂放置于头部以充分暴露肋间隙ꎬ将其左腋后线第９至１１肋间隙作为脾脏检测区域ꎻ检测过程中需要将探头垂直于患者的皮肤表面ꎬ确定检查位置正确后开始检测ꎬ所有患者均进行１０次检测ꎬ取中位数作为最终结果ꎬ比较各个不同分组患者的肝脾硬度值差异ꎮ１.４㊀统计学方法使用ＳＰＳＳ２１.０软件统计分析ꎬ计量资料采用 ｘʃｓ表示ꎬ比较采用双侧ｔ检验ꎬ计数资料比较采用 ２检验ꎬ以Ｐ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀对比不同Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级的肝脾硬度值在不同Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级患者中ꎬＡ级和Ｂ级患者的肝脏硬度值均显著低于Ｃ级患者(ｔ＝２０.８３７ꎬｔ＝１２.３９４ꎬＰ<０.０５)ꎻＢ级和Ｃ级患者的脾脏硬度值均显著高于Ａ级患者(ｔ＝１１.０９２ꎬｔ＝９.８３７ꎬＰ<０.０５)ꎬ见表１ꎮ患者肝脾硬度值ＣＴ图像(图１~６)ꎮ２.２㊀不同静脉曲张程度患者的肝脾硬度值随着静脉曲张程度的升高ꎬ患者的肝脾硬度值也随之升高ꎬ差异具有统计学意义(Ｆ＝７.４８５ꎬＦ＝８.３８４ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎻ重度和中度㊁轻度静脉曲张患者的肝硬度值均显著高于无静脉曲张组患者(ｔ＝２７.３４３ꎬｔ＝１５.４９３ꎬｔ＝１０.７２６ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎻ重度和中度㊁轻度静脉曲张患者的脾硬度值均显著高于无静脉曲张组患者(ｔ＝１８.６３３ꎬｔ＝１２.０２９ꎬｔ＝８.８７３ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎬ见表２ꎮ２.３㊀不同出血情况分组的肝脾硬度值多次出血和单次出血患者的肝硬度值显著高于无出血组患者(ｔ＝１８.８４７ꎬｔ＝１３.２９３ꎬ均Ｐ<０ ０５)ꎻ多次出血和单次出血患者的脾硬度值均显著高于无出血组患者(ｔ＝１７.２８３ꎬｔ＝１２.１２２ꎬ均Ｐ<０.０５)ꎬ见表３ꎮ３㊀讨论㊀㊀在乙肝肝硬化患者的晚期病情阶段ꎬ最为常见的并发症就是出现食管静脉曲张及破裂出血ꎬ同时该并发症也是导致其死亡的最主要原因[５￣６]ꎮ根据有关资料显示ꎬ目前临床上评估患者食管静脉曲张严重程度的金标准是对患者采取胃镜检查ꎬ但是该０６０２表１㊀对比不同Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级的肝脾硬度值分级肝硬度ｔＰ脾硬度值ｔＰＡ级(ｎ＝２５)６.２９ʃ２.２８２０.８３７＃<０.０５２０.２３ʃ７.２７￣￣Ｂ级(ｎ＝２３)１９.１２ʃ４.４８１２.３９４＃<０.０５４０.２８ʃ１３.９４１１.０９２∗<０.０５Ｃ级(ｎ＝２７)３３.２９ʃ９.３８￣￣５２.３９ʃ１３.２３９.８３７∗<０.０５㊀㊀注:和Ｃ级组患者对比ꎬ＃Ｐ<０.０５ꎻ和Ａ级组患者对比ꎬ∗Ｐ<０.０５表２㊀不同静脉曲张程度患者的肝脾硬度值静脉曲张程度肝硬度ｔＰ脾硬度值ｔＰ重度(ｎ＝１７)４０.２８ʃ１１.２０２７.３４３＃<０.０５６０.８４ʃ１６.５８１８.６３３＃<０.０５中度(ｎ＝１８)２２.３８ʃ８.４３１５.４９３＃<０.０５４７.３８ʃ１３.２９１２.０２９＃<０.０５轻度(ｎ＝２４)１３.２８ʃ５.４９１０.７２６＃<０.０５３６.５９ʃ１１.３３８.８７３＃<０.０５无静脉曲张(ｎ＝１６)７.３７ʃ２.３９－－２２.１８ʃ８.２０－－Ｆ７.４８５８.３８４Ｐ<０.０５<０.０５㊀㊀注:和无静脉曲张组患者对比ꎬ＃Ｐ<０.０５表３㊀不同出血情况分组的肝脾硬度值分级肝硬度ｔＰ脾硬度值ｔＰ多次出血(ｎ＝１５)３０.２８ʃ１２.３９１８.８４７<０.０５５８.４８ʃ１７.２３１７.２８３<０.０５单次出血(ｎ＝２４)２２.３９ʃ８.４３１３.２９３<０.０５４７.５８ʃ１４.９５１２.１２２<０.０５无出血(ｎ＝３６)８.３８ʃ２.３４－－３０.４８ʃ１１.２９－－㊀㊀注:和无出血组患者对比ꎬ＃Ｐ<０.０５图１~４㊀Ｃｈｉｌｄ￣ＰｕｇｈＢ级患者肝硬度值㊀图５ꎬ６㊀Ｃｈｉｌｄ￣ＰｕｇｈＣ级患者肝硬度值检查方法也会对患者造成一定程度的损害ꎬ使得有不少患者难以接受此检查手段ꎬ因此如何寻找一种可以替代有创的胃镜检查而实现无创检测的手段成为当今临床上的一大研究热点[７￣８]ꎮ根据有关研究资料显示ꎬＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像技术可以测定患者的肝脏硬度值ꎬ进而对其肝纤维化的严重程度进１６０２行评估[９￣１０]ꎮＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像的探头振动轴可以释放出低频弹性波在患者的体内进行传播ꎬ与此同时ꎬ可跟踪弹性波也会在患者的体内进行传播以及精确测量其传播速度ꎬ最后显示出相应的图像并通过相应软件输出其硬度值[１１￣１２]ꎮ从理论上而言ꎬＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像对于各种类型的肝硬化患者均可适用ꎬ并且可以反复测量还不会对其机体造成任何形式的损伤[１３￣１４]ꎮ对于晚期乙肝肝硬化患者而言均可能存在程度不一的脾脏肿大ꎬ并且合并有门静脉高压症使得其脾脏充血明显以及出现纤维化病理改变ꎬ因此有不少研究是通过对患者的脾脏硬度值进行测量来评估患者肝纤维化的严重程度[１５]ꎮ该检测方式不会受到患者肝脏炎症反应的影响ꎬ并且也有不少研究资料表明患者出现食管静脉曲张的发生率和其脾脏硬度值存在一定程度的相关性[１６]ꎮ在本文中ꎬ在不同Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级患者中ꎬＡ级和Ｂ级患者的肝脏硬度值均显著低于Ｃ级患者ꎻＢ级和Ｃ级患者的脾脏硬度值均显著高于Ａ级患者ꎬ由此提示了随着患者Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ分级的升高ꎬ其肝脾硬度值也随之升高ꎬ两者具有明显的相关性ꎮ此外ꎬ在本组中随着患者静脉曲张程度的升高ꎬ患者的肝脾硬度值也随之升高ꎬ差异具有统计学意义ꎻ重度和中度㊁轻度静脉曲张患者的肝硬度值均显著高于无静脉曲张组患者ꎻ重度和中度㊁轻度静脉曲张患者的脾硬度值均显著高于无静脉曲张组患者ꎬ由此提示了对患者的肝脾硬度值进行准确测量ꎬ能够对其静脉曲张程度评估提供较为可靠的参考依据ꎮ多次出血和单次出血患者的肝硬度值显著高于无出血组患者ꎻ多次出血和单次出血患者的脾硬度值均显著高于无出血组患者ꎬ由此提示了经过ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测量后ꎬ患者的肝脾硬度值高的患者出血风险也随之升高ꎬ在该病患者的临床防治中具有较好的指导价值ꎮ综上所述ꎬ在预测乙肝肝硬化患者出现破裂出血方面ꎬ使用ＦｉｂｒｏＳｃａｎ瞬时弹性成像测定肝脏和脾脏硬度值具有较高的参考价值ꎬ该技术无创且操作简便可重复ꎬ值得在临床上加以推广运用ꎮ参考文献:[１]刘丹ꎬ朱清静ꎬ万十千.瞬时弹性成像技术检测肝脾硬度值对乙肝肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的预测价值[Ｊ].中国医学装备ꎬ２０１７ꎬ１４(４):８０￣８３.[２]张芹ꎬ吴意赟ꎬ殷立平ꎬ等.剪切波弹性成像评估正常成人及慢性肝病患者肝脏硬度稳定性的研究[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１８ꎬ２８(４):６０８￣６１０.[３]张静ꎬ姜庆军.ＭＲ￣ＤＷＩ在肝硬化背景下肝细胞癌临床诊断中的应用[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１７ꎬ２７(１０):２０１０￣２０１４. 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∗基金项目:湖北省自然科学基金资助项目(编号: 2021CFB331)作者单位:430400武汉市新洲区人民医院超声影像科(陈丽,郭明君,操依含,曹秀玲);新疆医科大学第四附属医院腹部超声科(周静)第一作者:陈丽,女,49岁,大学本科,主管技师㊂研究方向:主要从事超声诊断研究㊂E-mail:189****5151@ ㊃肝硬化㊃瞬时弹性成像检查肝组织硬度诊断酒精性肝硬化效能研究∗陈丽,郭明君,操依含,曹秀玲,周静㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨使用瞬时弹性成像检查肝组织硬度诊断酒精性肝病(ALD)患者肝硬化的效能㊂方法㊀2019年1月~2022年1月我院收治的ALD患者68例,均接受肝活检组织病理学检查,使用FibroScan530Compact诊断仪行肝硬度检测(LSM)和脾硬度检测(SSM)㊂采用Kappa检验两种诊断方法结果的一致性㊂结果㊀以LSM诊断无或轻度肝纤维化28例(41.2%),显著性肝纤维化19例(27.9%),进展性肝纤维化13例(19.1%),肝硬化8例(11.8%);组织病理学诊断显示,S0㊁S1㊁S2㊁S3㊁S4期患者分别为15例(22.1%)㊁11例(16.2%)㊁20例(29.4%)㊁12例(17.6%)和10例(14.7%);以瞬时弹性成像诊断标准,8例肝硬化患者LSM和SSM分别为(18.4ʃ5.6)kPa和(22.6ʃ4.6)kPa,显著大于60例无肝硬化患者ʌ分别为(10.7ʃ3.3)kPa和(14.9ʃ3.8)kPa,P<0.05ɔ;以组织病理学检查结果为金标准,瞬时弹性成像诊断ALD患者存在肝硬化的灵敏度为70.0%,特异度为98.3%,准确率为94.1%,与组织病理学检查结果的一致性较好(Kappa值为0.744)㊂结论㊀采用瞬时弹性成像技术检查诊断ALD患者肝硬化有较高的准确性,不失为较好的无创诊断技术而应用于临床㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化;酒精性肝病;瞬时弹性成像;肝活检;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2023.04.018㊀㊀Clinical utility of transient elastic imaging for the detection and quantification of liver fibrosis in patients with alcoholic liver cirrhosis diagnosed by histopathology㊀Chen Li,Guo Mingjun,Cao Yihan,et al.Department of Ultrasound,District People's Hospital,Xinzhou,Wuhan430400,Hubei Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀This study was aimed to investigate the clinical utility of transient elastic(TE)imaging for the detection and quantification of liver fibrosis(LF)in patients with alcoholic liver cirrhosis diagnosed by histopathology.Methods㊀68patients with alcoholic liver diseases(ALD)were encountered in our hospital between January2019and January2022,and all underwent ultrasound-guided liver biopsy and TE imaging detection for liver stiffness measurement(LSM)and spleen stiffness measurement(SSM).The consistency of diagnosis by two methods was evaluated by Kappa.Results㊀Based on the LSM,the patients without or mild LF were found in28cases(41.2%),with significant LF in19cases(27.9%),with advanced LF in13 cases(19.1%)and liver cirrhosis(LC)in8cases(11.8%);the liver histopathological examination showed LF S0,S1,S2,S3 and S4in15cases(22.1%),11cases(16.2%),20cases(29.4%),12cases(17.6%)and10cases(14.7%);the LSM and SSM in8patients with LC proven by TE were(18.4ʃ5.6)kPa and(22.6ʃ4.6)kPa,significantly greater than[(10.7ʃ3.3) kPa and(14.9ʃ3.8)kPa,respectively,P<0.05]in60patients without LC;based on the gold criteria by histopathology,the sensitivity,specificity and accuracy by TE in predicting LC were70.0%,98.3%and94.1%,with good consistency(Kappa= 0.744).Conclusion㊀The TE imaging technique,as a good non-invasive approach,could be utilized in clinical practice for early diagnosis of LF and/or LC,which might be helpful for clinicians making interventional strategy.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Liver cirrhosis;Alcoholic liver diseases;Transient elastic imaging;Liver biopsy;Diagnosis㊀㊀近年来,我国脂肪性肝病发生率不断升高,逐渐成为我国第二大肝病,仅次于病毒性肝炎㊂根据有无过量饮酒史,可将脂肪性肝病分为酒精性肝病(al-coholic liver disease,ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)㊂ALD的发生发展与长期过量饮酒密切相关㊂随着病情的持续发展可引起酒精性肝炎和酒精性肝硬化等[1,2]㊂ALD患者病情进展是从肝细胞脂肪变性发展为酒精性脂肪性肝炎,进而发展为酒精性肝纤维化和肝组织假小叶形成导致的肝硬化㊂通常,临床上可出现纳差㊁腹部饱胀等症状,部分患者也存在精神症状和血清细胞因子水平异常[3,4]㊂在病情进展为肝硬化之前的阶段仍有治疗和逆转肝纤维化的机会㊂一旦发展为酒精性肝硬化,则病情较难控制,治疗难度增大,预后较差㊂瞬时弹性成像为当前临床常用的评估肝纤维化和肝硬化的方法,具有无创㊁可重复操作等优势,在非酒精性脂肪性肝炎和慢性乙型肝炎等疾病诊断方面应用广泛[5,6]㊂本研究采用瞬时弹性成像技术检测了ALD患者肝脏硬度,以探讨其评估肝硬化的价值,期望为临床诊治提供指导,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1一般资料㊀2019年1月~2022年1月我院收治的ALD患者68例,男性43例,女性25例;年龄为30 ~74岁,平均年龄为(45.9ʃ8.4)岁㊂ALD的诊断符合‘酒精性肝病防治指南(2018年更新版)“[7]的标准㊂排除标准:(1)存在病毒性肝炎㊁药物性肝损伤㊁肝癌或及其他肝病;(2)妊娠或哺乳期妇女;(3)存在心㊁肺㊁肾㊁脑等器官功能不全或自身免疫性疾病或血液系统疾病;(4)存在严重的精神或心理疾病,不能配合研究;(5)入组前1个月内服用过治疗ALD 的药物㊂本研究已获得我院医学伦理委员会批准,患者及其家属签署知情同意书㊂1.2肝活检㊀在活检前,患者接受心功能㊁肝肾功能和血常规等检查㊂于晨起空腹状态下行超声引导下肝活检检查㊂患者取平卧位,充分暴露上腹部㊂使用美国GE公司生产的LOGIQ-E9超声诊断仪㊁C1-6凸阵探头和美国Brad公司提供的MC1820自动活检枪㊂首先,对右侧肋缘㊁剑突下㊁肋间隙等区域进行扫查,观察肝脏形态㊁大小㊁包膜㊁肝内管道结构㊁回声等情况,确定最佳穿刺点㊁角度和路径㊂使用碘伏消毒皮肤,给予2%利多卡因进行局部麻醉㊂嘱咐患者屏气,在超声引导下,避开肝内血管和胆管,沿着固定导向穿刺架的针槽刺入活检枪,取得肝组织条约2cm,或重复穿刺一次㊂在穿刺结束后,使用无菌敷料按压穿刺部位5~10min,使用胶布固定㊂术后,患者取侧卧位,以沙袋压迫穿刺点6h㊂每隔30 min测量一次脉搏和血压,连续测量4次㊂在指标平稳后,再每隔1h测量1次,连续测量4次㊂术后,密切监测患者有无出血倾向和腹痛㊂使用甲醛固定标本,经石蜡包埋,切片,常规HE染色㊁网状纤维染色和Masson染色,观察肝组织炎症㊁肝纤维化和肝硬化情况㊂依据‘酒精性肝病防治指南(2018年更新版)“[7],对肝纤维化程度进行分期诊断:根据肝纤维化的形态和范围,将肝纤维化分为S0~S4期㊂S0为无纤维化;S1为腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周围纤维化及中央静脉周围纤维化;S2为纤维化扩展至门管区,中央静脉周围硬化性玻璃样坏死,局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化;S3为腺泡内广泛纤维化,局灶性或广泛的桥接纤维化;S4为肝硬化㊂1.3瞬时弹性成像检测㊀使用深圳市回波医疗器械有限公司提供的FibroScan530Compact诊断仪行肝硬度检测(liver stiffness measurement,LSM)和脾硬度检测(spleen stiffness measurement,SSM),单位为kPa㊂在检测时,患者取仰卧位,右手放置于脑后并尽量将胸廓展开,暴露检查区域㊂先以超声探头定位,确保探头中心线以下8.5cm的区域为均匀肝实质,无肋骨㊁大血管㊁囊肿等㊂将探头紧贴肋间隙,保持其与皮肤表面垂直,略微施压,确保探头在合适区域进行测量㊂检测点为右侧腋前线至腋中线第7㊁8肋间或8㊁9肋间,连续有效检测10次,使成功率不低于60%,相对偏差在33%以下,使图像A波直线, M波层状均匀,取检测结果的中位数㊂在行SSM检测时,患者取右侧卧位,暴露检查区域后于左腋后线9~10肋间隙处放置探头,连续有效检测10次,取中位值为检测结果㊂依据‘瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版)“[8],依据LSM对肝纤维化进行分期:LSM<7.3kPa,排除进展性肝纤维化,LSMȡ7.3kPa诊断为显著性肝纤维化;LSMȡ9.3kPa诊断为进展性肝纤维化,LSMȡ14.6kPa诊断为肝硬化㊂1.4统计学方法㊀应用SPSS25.0软件进行统计学分析,先应用Shapiro-Wilk进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xʃs)表示,采用t检验;计数资料以%表示,采用x2检验;采用Kappa检验一致性㊂P<0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1瞬时弹性成像和肝活检组织病理学检查诊断情况㊀瞬时弹性成像技术检测显示,无或轻度肝纤维化28例(41.2%),显著性肝纤维化19例(27.9%),进展性肝纤维化13例(19.1%),肝硬化8例(11.8%);组织病理学诊断显示,S0㊁S1㊁S2㊁S3㊁S4期患者分别为15例(22.1%)㊁11例(16.2%)㊁20例(29.4%)㊁12例(17.6%)和10例(14.7%)㊂2.2存在肝硬化与无肝硬化的ALD患者LSM和SSM比较㊀以LSM结果为诊断肝硬化的标准,存在肝硬化的ALD患者LSM和SSM显著大于无肝硬化患者(P<0.05,表1)㊂表1㊀有与无肝硬化的ALD患者LSM和SSM[kPa,(xʃs)]比较例数LSM SSM肝硬化㊀818.4ʃ5.6①22.6ʃ4.6①无肝硬化6010.7ʃ3.314.9ʃ3.8㊀㊀与无肝硬化比,①P<0.052.3瞬时弹性成像与组织病理学诊断情况㊀以组织病理学诊断结果为金标准,瞬时弹性成像诊断ALD 患者存在肝硬化的灵敏度为70.0%(7/10),特异度为98.3%(57/58),准确率为94.1%[(7+57)/68],与组织病理学检查结果的一致性较好(Kappa值为0.744,表2㊁表3)㊂表2㊀瞬时弹性成像与组织病理学诊断情况瞬时弹性成像组织病理学诊断肝硬化无肝硬化小计肝硬化718无肝硬化35760小计105868表3㊀瞬时弹性成像诊断ALD存在肝硬化的效能分析ALD灵敏度特异度准确率阳性预测值阴性预测值Kappa 肝硬化㊀0.7000.9830.9410.8750.9500.744无肝硬化0.9830.7000.9410.9500.8750.7443㊀讨论ALD是临床常见肝病,是炎症㊁脂肪变性㊁纤维化和肝硬化等多种病理学变化共同作用导致肝损伤的过程,其发病主要与长期过量饮酒导致肝细胞损伤和脂肪堆积有关㊂ALD可引起肝区疼痛㊁消化不良等多种症状,对患者健康造成严重威胁[9]㊂目前,尚无特效药物治疗ALD,主要在以戒酒为原则的基础上采用降脂㊁护肝㊁饮食指导等治疗,但对于已经出现肝硬化的ALD患者,其病情加重,需加强肝功能恢复治疗,从而延缓肝硬化的进程㊂因此,临床早期诊断并评估ALD患者病情具有重要的意义[10,11]㊂组织病理学检查通过获取肝脏病灶组织并行病理学检查,是评估肝纤维化和肝硬化的金标准,但实际应用中也存在有创㊁重复性差等不足[12,13]㊂本研究显示,经组织病理学检查证实68例ALD 患者中肝硬化占14.7%,无肝硬化患者为85.3%,提示本组ALD患者肝硬化占比相对较低㊂ALD患者长期大量饮酒导致机体酒精浓度升高,加重了肝脏的负担㊂酒精还可能刺激肝组织氧化应激,导致肝脏受损,促使多种脂肪因子贮存于肝细胞中,导致肝内大量聚集脂肪,促进早期脂肪细胞向成熟脂肪细胞转化,从而加速了脂肪变的病理过程,造成微循环障碍和肝组织缺氧加重,进而诱发肝硬化[14,15]㊂肝脏作为人体代谢最旺盛的器官之一,具有合成代谢和分解代谢功能㊂如果过量饮酒,酒精代替食物产生热量,可引起新陈代谢不足,大幅提高内质网压力,导致甘油三酯和脂肪酸等物质加速合成,最后引起肝细胞发生脂肪变和损伤[16]㊂本研究显示,瞬时弹性成像技术检出无肝硬化患者60例(88.2%)和肝硬化患者8例(11.8%),提示瞬时弹性成像技术可对ALD患者是否存在肝硬化进行评估㊂在采用瞬时弹性成像技术检测过程中使用高频信号跟踪瞬时剪切波在肝组织中的传播情况,再通过肝脏组织学模型计算肝组织的弹性数值即得到LSM㊂在检测过程中可无创定量检测声信号能量在肝组织中的衰减情况,为肝脏的脂肪变检测提供帮助[17,18]㊂为明确瞬时弹性成像技术诊断ALD 存在肝硬化的价值,本研究以组织病理学检查结果为金标准,行一致性分析,证实瞬时弹性成像技术诊断ALD存在肝硬化的灵敏度为70.0%,特异度为98.3%,Kappa为0.744㊂因此,后续在ALD的诊治工作中可通过瞬时弹性成像技术对病情进行评估,进而采取积极的措施,预防或延缓肝硬化的进程㊂存在肝硬化的ALD患者病情更加严重,酒精对肝脏造成了持久的损害,肝组织受损更加严重㊂一方面,导致肝组织脂肪蓄积;另一方面,能够引起肝细胞损伤-修复-损伤循环,导致肝纤维化和肝硬化[19,20]㊂ʌ参考文献ɔ[1]董梦珍,林中华,刘守胜,等.AGT rs5051基因多态性增加中国汉族人群非ALD患者发生冠心病的风险.中华肝脏病杂志, 2021,29(11):1095-1100.[2]Astarini FD,Ratnasari N,Wasityastuti W,et al.Update on non-alcoholic fatty liver disease-associated single nucleotide polymor-phisms and their involvement in liver steatosis,inflammation,and fibrosis:a narrative review.Iran Biomed J,2022,26(4): 252-268.[3]AdalıY,Ero lu HA,Makav M,et parison of tru-cutbiopsy and fine-needle aspiration cytology in an experimental alco-holic liver disease model.Rev Assoc Med Bras(1992),2020,66(8):1030-1035.[4]Steinkohl F,Barbieri F,Senoner T,et al.Coronary atherosclerosisprofile in patients with end-stage liver disease prior to liver trans-plantation due to alcoholic fatty liver:a coronary CTA study.Eur 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慢性肝病持续存在的最严重后果是逐渐发生肝脏纤维化，进而发展成不可逆转的肝硬化。

监测肝脏纤维化的程度是评估各类慢性肝病病情轻重的关键。

以往，我国慢性肝病的最常见病因是乙型肝炎；随着经济状况的改善和生活水平的提高，肥胖所致的脂肪肝已成为我国慢性肝病的最常见病因。

最新统计表明，我国成年人脂肪肝患病率达30%左右，因此监测肝脏脂肪变性程度也成为非常重要的一项体检内容。

过去，肝组织病理活检一直是诊断肝纤维化的“金标准”，尤其在某些情况下确定肝纤维化病因具有不可取代的作用，但由于肝穿刺其有创性和不可重复操作的缺点，可能出现疼痛、感染、局部血肿甚至死亡的风险，以及存在肝穿样本误差和阅片者偏差，导致其在临床上的应用受到一定限制。

随着医疗技术的发展，一种新型的肝纤维化无创检测仪器——“瞬时弹性成像”，英文名称为“FibroScan ”，一些网民根据它的译音称其为“飞波”，用来检测肝脏硬度值，以评估肝脏纤维化程度。

该仪器2001年由法国Echosens 公司研制成功，可部分替代肝穿刺活检，同时还能够应用于各类肝病不同阶段病情的监测与评估。

因操作简便，对人体没有创伤，被很多健康体检中心列为常规体检项目。

原理仪器上装备有一个探极，探极中有一个超声换能器，可以把仪器发出的小振动波通过超声换能器向肝组织传递，同时收集肝组织对振动波的脉冲回声波，通过回声波的速度测量肝组织的弹性。

回声波在肝脏中的传递速度与肝组织硬度直接相关，肝组织硬度越大，回声波的传播速度则越快，弹性数值越大，由此来评估肝纤维化的程度。

该仪器还把肝脏内脂肪组织，在超声波下回声衰减的情况，转化成一种反相射频信号的参数——肝脏脂肪变性受控衰减参数（CAP ），使肝脏内脂肪堆积的情况能够比较准确地以参数形式反映出来，实现了对肝脏脂肪变性的定量检测。

检查方法患者取仰卧位，右手抱头，最大限度展现肋间隙，在探极上涂抹导电凝胶后，将探极垂直置于肋间隙，测定肝右叶的弹性。

FibroScan 有什么技术优势？由于其具肝脏弹性硬度检查——一种检测肝纤维化的新手段（FibroScan ）867936527@q q.c o m欢迎赐稿14有无创、简便、快速、易于操作、可重复性、安全性和耐受性好的特点，可以较好的判断肝脏纤维化和脂肪变严重程度，可部分取代肝穿刺活检，减少临床肝穿刺的需求，目前已被美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）及中国慢性乙型肝炎防治指南，推荐为乙型、丙型肝炎病毒相关肝纤维化临床评估的重要手段。

浅谈肝脏瞬时弹性硬度测定仪（FibroScan）在临床肝病诊断和治疗中的应用肝穿刺病理检查一直作为判断肝脏炎症和纤维化程度的金标准，但存在有创检查的风险和抽样误差及多次复查患者依从性差等弊端，肝脏纤维化无创检查具有无创、快速、经济等特点。

本文就肝脏瞬时弹性硬度测定仪（FibroScan）在肝脏纤维化诊断，特别是对早期影像学、血清学检查无明显异常的患者，对于慢性肝炎治疗时机的选择、慢性肝炎合并其他疾病的诊断及对于慢性肝炎治疗效果判断及预后评价的意义等进行探讨。

标签：肝脏瞬时弹性硬度测定、FibroScan、肝纤维化、慢性肝炎、治疗效果评价肝脏的各种疾患包括慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、遗传代谢性肝病等均可以导致肝脏炎症或/和纤维化，对于慢性乙型肝炎患者及时有效的抗病毒治疗可以显著改善预后，早期发现这类患者的肝脏异常状况而进行及时诊断与合理治疗对于改善其预后同样重要。

肝穿刺病理检查一直作为判断肝脏炎症和纤维化程度的金标准，但存在有创检查的风险和抽样误差的弊端，同时不能频繁检测且费用较高，且由于设备、操作技术、病理水平等方面的限制，较多地方不能开展，即使能够开展肝穿刺病理检查的医疗机构也不能短期内反复多次检测，因此临床需要方便、快捷、准确、经济、客观、量化的非侵入性检查用于评估肝脏的炎症或/和纤维化程度。

目前研究显示，APRI和FIB—4假阳性率高，而肝脏瞬时弹性成像技术与肝穿刺病理结果符合率最高治疗期间及治疗后动态的检测患者肝脏的瞬时弹性硬度值，对于判断这类患者肝脏炎症或/和纤维化有无改善或进行性加重具有较高价值，可以帮助临床医生及时便捷地评判疗效并修改治疗方案，同时可以较好地预测远期预后以便采取必要的防治措施。

因此美国出台了弹性成像技术在慢性肝病诊断应用的共识来指导临床，弹性成像包括FibroScan的振动控制瞬时弹性成像（VCTE）和磁共振实时弹性成像（MRE）、Fibrotoch等，鉴于设备、技术、经济、耗费时间、检测影响因素等方面的原因，磁共振实时弹性成像技术在实际临床应用相对较少，而FibroScan应用相对较广，本文重点讨论基于FibroScan 的瞬时弹性成像在临床中的应用.原理特点和影响因素FibroScan是一种建立在超声诊断基础上，利用一维超声波在肝组织内的运行速度换算成弹性值和超声在脂肪组织中传播时发生能量衰减数值原理，运用肝脏瞬时弹性成像技术和受控衰减参数技术，可同时无创定量评估肝脏纤维化和脂肪变程度，用于发现有无肝脏及其他相关疾病，评估肝脏疾病严重程度，评价治疗效果及其远期预后的诊断方法，具有无创、无痛、快速、客观、量化、便捷（可以床边检测）、价廉、可重复、可多点检测对比、可频繁动态观察等特点。