脏腑辨证讲座

精：肾精不足证
物质 气：肾气亏虚 肾病
气 化 失 常
固摄无权→肾气不固证
气失摄纳→肾不纳气证 （肺肾气虚证） 阴：肾阴虚证
属性 阳：肾阳虚证
膀胱病：膀胱湿热证
其气不降——胃肠气滞证
正损 阳失温助 胃气虚证（隶属于脾气虚） 胃阳虚证（隶属于脾阳虚） 胃阴虚证 肠燥津亏证 偏寒：寒滞胃肠证
阴液失濡
胃肠病
特点——同证异名，殊途同归
证 型 八纲归属 病 机 主 症 传变特点 太阳经证 寒邪袭表 恶寒发热、头痛、 内传阳明→阳明经证（胃家实） 太阳经气不利 脉浮紧 热结少阳→口苦、咽干、目眩
风寒犯肺
表寒证
风寒袭肺 肺气不宣
寒邪入里化热→热邪壅肺 恶寒发热，鼻塞， 流清涕 （高热，咳喘痰黄稠，口干， 舌红苔黄，脉数）
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
彰显证的局限性 肺阴虚证： 除“外感热病，长期发热，耗伤肺阴”，以及 在内伤病中常见的“久咳久咯，耗阴伤肺”的原因 以外，还有“痨虫蚀肺，消烁肺阴”的过程。 对于这种疾病中呈现的肺阴虚证，治疗时不能 单纯滋阴润肺，还需根据该病的传染性予以“杀 虫”。
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
2.某种情况下，存在“脉症相逆、舌脉不符、症舌相反” 等与惯式思维不符 “取舍”不慎，则易误诊
辨证致误简析
（六） 不辨标本缓急
《医门法律》：凡病有标本。更有似标之本，似本之标。 若不辨阴阳逆从，指标为本，指本为标，指似标为标， 似本为本，迷乱经常，倒施针药，医之罪也。 《医学心悟· 医中百误歌》：医家误，失标本，缓急得宜 方是稳，先病为本后为标，纤悉几微要中肯。病症错乱，
“肝寒胃逆”的吴茱萸汤证等。
类证！
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
四、辨证致误简析
•辨证的优势 掌握了辨证论治，即使没有明确病名诊断，或者 虽有病名诊断而目前对该病尚乏特殊疗法，也能对这 些疾病进行治疗。 •最严重的误诊现象——辨证错误 •中医误诊学研究的核心——辨证致误
把握好脏腑辨证与其他辨证的关系
辨证致误简析
（一） 套用西医理论指导辨证
西
病
医 症
中
证
医
炎
机械套用
火热证 肝阳上亢 胸中瘀血
高血压 冠心病
辨证致误简析
（二） 辨证方法运用不当
辨证方法的特点：
方法多种，体系已成； 历代积淀，六经在先； 各有所用，不详致误。
辨证致误简析
1.仅限八纲层面，诊断不深入 “八纲”的意义——辨证总纲 执简驭繁，提纲挈领 “八纲”的特点——分类简明，但非最清晰层次 “八纲”的缺陷——定位不细，施治难明 临床病证的实态——证候相兼、错杂、转化、真假 实际运用——与脏腑辨证等方法相结合
年。脘腹痞闷胀痛，大便溏薄。口腻纳，舌苔白腻，脉象濡缓。
辨证致误简析
4.同一证候在不同患者身上会有不同表现
如：虚证 神疲少气乏力；午后潮热，长期低热不退；头晕眼花
（五） 证症异同“取舍”失当
辨证论治的基本原则→四诊合参 同中求异 异中求同
王安道：设不能以四诊相参，而欲孟浪任意，则未有不复人 于反掌间矣。
1.一般情况下，各种病情资料意义一致 与惯式思维相符
肝胆湿热证：
证候形式既包括“湿热蕴结肝胆本脏，以胁痛、
阳黄为主要特征”的“茵陈蒿汤证”，又会出现 “湿热循经下注前阴”的“龙胆泻肝汤证”。 涉及黄疸、胁痛、睾丸肿痛、阴囊湿疹、前阴 瘙痒、带下病等。
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
肝胆湿热证：
证候形式既包括“湿热蕴结肝胆本脏，以胁痛、
阳黄为主要特征”的“茵陈蒿汤证”，又会出现 “湿热循经下注前阴”的“龙胆泻肝汤证”。 涉及黄疸、胁痛、睾丸肿痛、阴囊湿疹、前阴 瘙痒、带下病等。
证候甄别的难点： 1.症状本身的两重性 感冒发热、咳嗽（表证/里证/表里同病）；
高热病人神疲少气、口干便秘（热邪致病/气津两伤）
2.假象真征的界定缺乏客观标准，可操作性很差 身热是否
喜加衣被、喜暖或恶热；面色是否浮红娇嫩；肢冷是否过肘膝； 腹痛喜按或拒按；腹满时减或常满不减
辨证致误简析
（四） 证候动态转化不辨
横逆： 乘脾犯胃（肝脾不调、肝胃不和）
寒 受邪 热 湿
凝滞肝经 燔灼筋脉
特点：肝气易郁，肝火易炎，肝阳易亢， 肝风易动，肝阴（血）易亏 清〃王旭高：“肝病最杂而治法最广”。 胆气：口苦 上逆 胆汁： 吐黄绿色苦水 藏泄胆汁 外溢： 黄疸 正损 主 决 断 （受心神支配）： 心虚胆怯证 胆病 受邪 （痰热）：胆郁痰扰证 随 胃 气 而 逆
辨证致误简析
（九） 不识辨病缺陷
辨病特点 历代对疾病的认识方法不统一，命名欠规范 具体特征 •有的病名较为成熟，至今沿用 感冒 痢疾 疟疾 中风 中暑 •有的不能展示疾病本质 咳嗽 心悸 水肿 黄疸 •一个病可包括几个本质不同的西医病疗效相差悬殊，预 后迥然不同 胃脘痛 腹痛
辨证致误案例
重要提示：
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
两种形式：
一为“肺主气，司呼吸功能减退所表现的咳喘气虚
证”，以方名证，即“正元饮证”；
一为“肺气虚，宣发无力，卫外不固的自汗易感
证”，即“玉屏风散证”。疾病范畴包括咳嗽、喘
证、痰饮、体虚感冒等。
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
张某，女，44岁。眩晕证，经中药治疗基本痊
愈。惟自汗不止，恶风，经常感冒，咳嗽。（久病
体弱，表虚自汗。拟玉屏风散：生黄芪120g，白术
180g，北防风60g，共为粗末，每服9g，煎两次，
早晚服。服完一料，自汗痊愈。隔两月后，因劳累
又复自汗，但较前轻，现在感冒咳嗽，先服桑菊饮，
嘱其咳愈后，仍服玉屏风散一料，以固表止汗。
《岳美中医案集》）
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
当分标本，据其缓急而施治法
辨证致误简析
（七） 不辨时令地域
外感病，冬发多风寒，春季多风温，夏季多夹暑湿， 秋季多夹燥 辨证时应多加考虑，以便在后续用药时给予照顾
《医学心悟· 医中百误歌》：医家误，失时宜，寒热温凉 要相时，时中消息团团转，唯在沉潜观化机。寒暑相推者，
时之常；寒暑不齐者，时之变。务在静观而自得之，正非五运六 气所能拘也
脾 ——脾气宜升则健，太阴湿土得阳始运
特性 派生
统血
主运化
脾
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
肝与胆 肝：体阴而用阳，其气主升， 喜条达而恶抑郁 胆：赖肝之疏泄，喜宁谧而恶躁扰
肾与膀胱
——肾宜闭藏（肾精封藏，命火归位）
——膀胱赖肾之气化
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程 六腑
——胃喜润恶燥，阳明燥土得阴自安
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
一、各脏腑的生理功能及特性概要 心——心火（少火）主煦 肺——肺气主降（升已而降），肺体喜润
主 气 集中体现 司呼吸 基本形式 主宣发 具体功能 主肃降 通调水道 抽化概括 朝百脉 助心行血 主治节 高度概括
功能
用
体
脏
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
脏腑辨证心感
河北医科大学 方朝义
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
•“证”及其相关概念 证、证型、证名、证候、证素；症状、体征 •辨证所“辨”——证型、证素 •脏腑辨证的核心理论基础——藏象学说、脏腑病机 •脏腑辨证的意义——定位、定性 •用好、用活脏腑辨证的关键—— 把握各脏腑的功能特性和病理特点
食
食量：食滞胃肠证 食性
受邪
偏热：胃热炽盛证 热——肠热腑实证 湿——肠道湿热证 （邪至大肠，多已热化） 饮——饮留胃肠证 虫——虫积肠道证
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
三、脏腑辨证中“病”的嵌构（证与病的关系） “证”的审辨离不开“病” 如：“肺气虚证”： 其临床表现一般描述为：“咳嗽无力，气短而 喘，动则尤甚，咯痰清稀，声低懒言，或有自汗、 畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白， 脉弱”。
辨证诊断的主要依据是“现在症状”
宋某，男，57岁。自诉患“慢 性支气管炎”20余年。1周前因受凉 而出现恶寒发热、头痛，无汗，继则 胸闷气喘，不能平卧，咳吐大量白色 粘痰，舌苔白腻，脉滑。
寒痰阻肺证
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
重要提示：
中医辨证诊断不要受西医病名诊断的干扰。
张某，男，56岁。患“慢性肝炎”8
受邪
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
肺用（气）：肺气虚证
正损 肺体（阴）：肺阴虚证 风寒犯肺证 寒性 寒痰阻肺证 肺气阴两虚证
肺病
受邪
饮停胸胁证
风热犯肺证 燥邪犯肺证 热性 肺热炽盛证 痰热壅肺证 肺为娇脏，不耐寒热
风水相搏证
河 北 省 杏 林 千 人 培 养 工 程
脾病
气虚及阳→脾阳虚证 脾用（气）：脾气虚证 无力升举→脾虚气陷证 正损 血失统摄→脾不统血证 脾体（阴）： 脾阴（血）虚证
高原多风寒，民多嗜酒食辣。 此地人患感冒，一则外散风寒，再者当清里热
辨证致误简析
（八） 不辨外感内伤
一般规律 内伤多伤真气，外感多伤形体。伤其外则有余，伤其 内多不足。 临床特征 在内伤始为热中病，似外感阳证；有内伤寒中病似外 感阴证；有内伤似外感阳明之热证；有内伤似外感风寒 证；有外感重度寒邪似阳气虚脱之肢厥脉微者；有外感 暑热而昏聩、大汗、脉沉而似内伤元阳耗竭者；有外感 湿邪腹肢肿胀而似脾虚水泛者，等等。
指南： 卫气营血辨证→温热之邪侵犯人体，从表到里的发展过程 三焦辨证→温热之邪从上而下的传变 脏腑辨证→不同脏腑的常见证候 八纲辨证→对不同证候在时间和空间的概括
前二者侧重点在疾病发生的规律和证候间的联系； 后二者侧重点是证候的分类。