药剂科人员紧急替代制度

临床药学质量与安全管理方案范文三篇【篇1】临床药学质量与安全管理方案药剂科质量与安全管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、药品存储等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理。

药剂科全面质量管理方案如下：(一)药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。

组长由科主任担任，副主任担任副组长，各室组质量管理员任组员。

2、质管小组的主要任务是：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期(每月一次)下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。

药品质检小组的主要任务是：定期(每月一次)检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无三无药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期(每月一次)检查临床科室抢救和备用药品、特殊药品的质量和管理情况。

(二)全面质量管理考核指标(质控指标)根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标：1、药学工作质量考核主要指标 1．1调剂：发药复核率100%；处方合格率ge;95％(抽查100张处方)；处方出门差错率1／10000；饮片分包误差le;5%。

1．2药品仓库：主渠道进药，无三无药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。

严格执行药品集中招标采购政策。

2药学工作管理情况考核主要指标 2．1特殊药品管理：麻醉药品管理五专(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到三专(专方、专柜、专人)；毒性药品及贵重药品专人专柜及交接班管理。

2．2调剂管理：调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用三无药品、假、劣药品和过期失效药品。

药剂科人员紧急替代程序与方案一、目的为了提高科室处置紧急突发事件的应急能力，保证正常工作程序，特制订本预案。

二、适用范围药剂科全体人员三、内容（一）人员替代制度1. 各科室必须按实名制排班。

值班人员不准擅自调换或更改值班时间，不得迟到、早退，坚守岗位、严禁旷班。

各班人员要按时交班，不得自行调换班次及自行找人替班，如有特殊情况，换班或替班必须经组长许可。

科主任因事外出应指定科室临时负责人。

2. 在岗人员必须认真履行岗位职责，完成各项工作任务，不得在上班期间离岗、串岗，如有特殊情况，必须经组长许可，并安排人员替代，方可离开。

3. 在紧急情况下，药剂科主任、组长有权直接调配不在岗的科内任何专业人员来救急工作。

被调配人员必须及时赶到，不得因其他原因耽搁。

（二）人员替代程序1. 因工作繁忙而人员紧缺时，组长在本组内进行调配，及时替代。

2. 若本组内部能解决，由组长汇报科主任进行全科调配，及时替代。

3. 所调配人员应具备一定的工作能力，并完成替代岗位的各项工作任务，保证工作质量。

4. 在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向组长或药剂科主任汇报，及时找人顶替完成工作任务。

（三）人员替代方案1. 晚夜班（1）值班人员在值班期间如遇突发情况，及时报告组长安排相应人员到岗。

（2）接班人员未到岗，交班人员不能擅自离岗。

2. 节假日（1）各科室必须按岗位需要排班，并增设机动班人员。

（2）值班及机动班人员通讯工具必须保持通畅，随传随到。

（3）药剂科主任负责协调，处理各种突发事件和督查各科室值班到岗情况并做好记录。

药物监测和警戒制度一、目的为加强用药及所参与医疗救治干预措施的可靠性，优化病人的治疗效果，加大改进安全用药力度，促进提高公众健康意识，制定《药物监测和警戒制度》。

二、参考文件1.《药物警戒质量管理规范》国家药监局2020年12月3日2.医疗机构药物警戒体系建设专家共识[J].中国药物应用与监测，2022，No.3， June 2022：135-1443.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号2019年12月1日4.《医疗机构高警示药品风险管理规范》（T/CMEAS 012-2023）中国医药教育协会三、名词定义1.药品：是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。

2.药物警戒：是关于发现、评价、理解和预防与药物使用相关的不良反应或其他问题的科学研究与活动。

3.治疗药物监测：是指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体），测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化。

四、内容（一）一般性原则医院应当规范记录药物警戒活动的过程和结果，妥善管理药物警戒活动产生的记录与数据。

记录与数据应当真实、准确、完整，保证药物警戒活动可追溯。

对关键的药物警戒活动记录和数据，应当进行确认与复核。

（二）疑似药品不良反应的监测与管理1.医务人员在发现疑似药品不良反应后，应收集患者基本情况、用药情况和疑似药品不良反应发生况，并填写药品不良反应/事件报告表或用药错误报告表，及时交药物警戒工作组进行评价。

2.对于一般的药品不良反应/事件，药物警戒负责人须30日内上报至国家药品不良反应监测系统。

对于新的、严重的药品不良反应/事件，药物警戒负责人接到报告后，须立即对患者情况进行调查和评估，15日内上报；同时组织相关人员讨论，并将讨论结果作为随访材料及时上报。

卫生院门诊、医技管理制度MZ-1 门诊工作制度1、在分管院长的领导下开展工作，各科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。

各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。

2、应派有经验的医师参加门诊工作，人员相对固定。

3、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。

4、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。

5、对患者要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。

6、门诊检验、特检科室所做各种检查，必须准确、及时。

7、门诊有等待就诊患者出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者、行动不便的老年患者，应当优先安排诊治。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收纳病员住院治疗。

9、做好预检分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

10、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。

11、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用合理的检查和治疗方法、避免过度医疗和大处方发生，减轻患者的经济负担。

13、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。

14、参加门诊工作的医务人员，在医务科、护理部和门诊部统一领导下开展工作。

认真执行院、科规章制度，遵守岗位职责。

人员调换时，科室应与医务科、护理部和门诊部共同确定名单并公示。

15、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。

MZ-2 门诊管理制度1、在分管副院长领导下，负责做好门诊行政管理工作。

2、经常检查督导门诊各科室工作制度和工作职责的执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。

3、做好门诊环境管理和秩序管理工作，做到环境整洁、舒适、安全、工作有序。

医院突发性重大传染病疫情应急预案第一章总则突发性重大传染病疫情是指按照甲类管理的鼠疫、霍乱、传染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、甲型H1N1流感以及新发现或突然发生，造成或者有可能造成人民健康严重损害的传染病或其他传染病爆发或流行。

一、编制目的根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《传染性非典型性股炎预防应急预案》，《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》等法律法规，以适应我院做为全市传染病定点收治医院的需求，提高应对突发重大传染病疫情的能力，保障人民生命健康安全，促进医院各项事业全面，协调可持续发展。

二、工作原则1、预防为主，加强教育，提高防范意识。

2、坚决服从上级卫生行政部门的指挥和协调，整合医院有效资源，坚持“预防为主，常备不懈”的方针，夯实工作责任，做到有备无患。

3、所有医务人员时刻牢记把人民群众的生命安全放在第一名，尽量减少国家和人民生命财产损失，掌握工作自动权。

4、坚持统一领导，统一指挥，服从领导的决策和调度。

5、依法管理，对因分配义务履行不力造成后果的依法追究相应责任。

三、防控经费医院设立应对突发重大传染病疫情的专项资金，主要用于医疗救护设施完善，人才培训，防控物资储备等。

四、奖励依据国家规定对参加突发重大传染病医疗救治的医护人员，给予适当补助和保健，对医疗救护做出突出贡献的人员，给予适当表彰和奖励，对因参与医疗救护工作致伤，致残人员，给予适当补助和抚恤；对拒不服人领导及畏缩不前的人员给予一定的处罚和追究相应的法律责任。

第二章组织体系1、领导机构在上级各行政部门统一领导下，医院成立突发重大传染病疫情控制领导小组，负责集中处理突发重大传染病疫情的各项防控工作。

二、工作机构按照“谁主管，谁负责”的原则，领导小组下设办公室、医疗救治组、卫生防疫组、后勤保障组，各自承担相应工作及职责，统一指挥，共同完成预防、处理和善后工作。

涉及药剂科的条款2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

主控：急诊科C】1. 有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2. 有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3. 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4. 连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1 ）内科、夕卜科专业能提供24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。

（2 ）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。

C1 、2 、3急诊科C4 内外科、药剂科、放射科、检验科Cl院前急救与急诊科交接制度、危重患者抢救制度及流程、急诊分诊工作流程、急诊患者入院流程、急诊患者转手术室流程、急诊患者入ICU住院流程、急诊病人与手术室病房交接制度、急诊患者留观流程、急诊科分诊病情分级标准C2现场查看和访谈C3查看相关资料C4现场查看内科、夕卜科专业能提供24小时X7天”连贯不问断的急诊服务和药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供24小时X7天”连贯不间断的急诊服务B】符合C”，并1. 设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。

2. 医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供B1、3、4急诊科B2医学影像科、输血科B3设备科B4医教科B1妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。

B2医学影像（CT、超声等）、输血部门24小时X7天”连贯不间断急诊服务记录。

B3保障部门24小时X73.5.1高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

主控：医教科C】1. 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

一、概述急诊科作为医院中负责处理紧急医疗情况的前线部门，其应急处理能力直接关系到患者的生命安全。

为了提高急诊科医护人员的应急处理能力，确保在突发事件发生时能够迅速、有序、高效地进行处理，特制定本应急预案及程序。

二、应急预案1. 成立应急领导小组医院成立急诊突发事件应急领导小组，负责统筹协调急诊科应急工作。

应急领导小组由院长任组长，副院长、医务科、护理部、办公室、驾驶班、急诊科等相关负责人为成员。

2. 救护小组急诊科成立救护小组，负责具体指挥和抢救工作。

救护小组由急诊科主任任组长，急诊科护士长任副组长，各科室主任、总护士长、麻醉科医师、药剂科主任等人员为成员。

3. 应急物资储备急诊科应储备充足的应急物资，包括药品、医疗器械、防护用品等，确保在突发事件发生时能够迅速投入使用。

4. 应急培训定期对急诊科医护人员进行应急培训，提高其应急处理能力和救援技能。

三、应急程序1. 突发事件报告（1）分诊台和急诊科工作人员接急救电话后，应立即了解事件的发生概况，患者数量、危重程度、到达时间。

（2）立即通知急诊科主任和护士长，并报告医务科、护理部和总值班（夜间）。

（3）医务科、护理部向业务院长汇报，与事故或抢救现场取得联系，根据情况启动医院应急预案。

2. 应急响应（1）启动应急预案，成立救护小组，指挥和协调抢救工作。

（2）根据需要选择不同专业医务人员和医疗物品，扩大急救队伍。

（3）协调院内各方面的工作，做好接待大批伤病员的准备。

（4）根据应急规模，启动人员紧急替代程序，根据需要安排休班的医务人员参加抢救或通知并组织第二批相关科室医务人员。

3. 抢救工作（1）现场救护：救护小组立即对患者进行现场救护，包括心肺复苏、止血、包扎、固定等。

（2）紧急转运：将患者迅速转运至急诊科抢救室，继续进行抢救。

（3）病情评估：对患者进行病情评估，制定合理的治疗方案。

（4）救治工作：按照治疗方案对患者进行救治，确保患者生命安全。

4. 应急结束（1）病情稳定后，对患者进行后续治疗。

医院基本用药供应目录管理制度医院已有药品的增补应当严格遵循临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的原则，经过科室讨论决定后，填写相关申请表并经过临床药学室审核备案。

四、药品替换和淘汰1、药品替换是指将本院已有药品（按药品通用名计）替换为同一治疗作用、同一剂型、规格和生产厂家不同的药品。

2、药品淘汰是指将本院已有药品（按药品通用名计）从基本用药供应目录中剔除。

3、药品替换和淘汰应当由医院药事会组织专家会议进行讨论决定，并严格按照政策法规的要求执行。

五、监督管理1、药品采购监督委员会应当对基本用药供应目录的遴选、审核、新药引进、采购、使用等全过程实施监督管理，并及时发现和纠正不规范行为。

2、医院药事会应当对基本用药供应目录的管理工作进行日常监督，并定期组织召开专家会议进行审核和调整。

3、临床科室应当按照规定程序申请药品增补，并严格按照规定使用药品，不得擅自更换或淘汰药品。

4、药库应当严格按照规定采购和供应药品，并对药品的质量和使用情况进行监督管理。

本制度自颁布之日起试行，如有需要修改的地方，经医院药事会讨论决定后报医务科备案。

药品说明书最好提供药品样品，并附上相关文献证据，如指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。

此外，还需要提供其他相关资料，如新药证书、中药保护品种证书、进口药品注册4证、药品检验报告、推介人员委托证明、生产和经营企业的许可证、营业执照、认证证书等。

为了客观公正地评估所有新药申请，医务科、临床药学室和药库共同派人组成新药评估小组，根据招标入围情况、在用同类品种情况、循证医学和药物经济学等资料填写《新药申请评估报告》。

在药事会召开前三天，临床药学室会将需要讨论审核的所有新药申请资料放到内网“临床药学室/新药申请”文件夹中，并通知药事会委员和新药遴选专家库成员上网下载审阅。

医院药事会每季度召开一次会议，讨论审核该季度所有新药申请资料，2/3以上以会委员投票同意的新药申请可进入新药引进评审专家会议。

《医疗机构药事管理规定》实施细则一总则第一条为加强医院药事管理，促进药物合理应用，保障公众身体健康，认真执行《医疗机构药事管理规定》，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《医疗机构药事管理规定》等有关法律、法规，制定本实施细则。

第二条药事管理是指以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。

第三条药事管理和药学工作是医疗工作的重要组成部分。

依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。

第四条医院不得将药品购销、使用情况作为医务人员或者部门、科室经济分配的依据。

医院及医务人员不得在药品购销、使用中牟取不正当经济利益。

二组织机构第五条医院设立药事管理与药物治疗学委员会，委员由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成，分管院长任主任委员，药剂科和医务部负责人任副主任委员，日常工作由药剂科负责并定期向药事管理与药物治疗学委员会汇报。

医务部指定专人负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。

药事管理与药物治疗学委员会下设“合理用药”、“药品质量管理”、“药品不良反应监测”、“抗菌药物合理应用”、“处方点评”、“麻醉精神药品管理”等工作领导小组。

第六条药事管理与药物治疗学委员会每年召开四次以上的工作会议，会议在三分之二以上委员出席的情况下召开，会议决议应经参加会议的三分之二以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。

第七条药事管理与药物治疗学委员会职责：（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。

审核制定药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；（二）制定药品处方集和基本用药供应目录；（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；（五）建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜；（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。

药剂科人员紧急替代程序与替代方案根据《**县医院人员紧急替代程序与替代方案》要求，为确保患者就诊的连续性，特制定本科室人员紧急替代制度。

一、各药房的人员紧急替代程序（一）白天：因工作繁忙而当班人员不足，或当班药师因突发情况不能坚持完成工作时，由当班药师需向本药房组长报告，请求派相应人员替代。

如有必要，可报科主任，予以协调跨组调配人力解决。

（二）中午、夜间及节假日：因工作繁忙而当班人员不足，或当班药师因突发情况不能坚持完成工作时，由当班药师联系二线人员替代。

如有必要可报医院总值班，总值班联系相应人员予以协调解决。

二、药库、采购及药品会计岗位的人员紧急替代程序药库、采购及药品会计岗位人员因突发情况不能坚持完成工作时或无法及时到岗的情况下，应由该岗位人员及时通知科主任，由科主任联系二线人员替代。

特殊情况时，在岗人员可自行联系二线人员替代。

三、药房的人员替代方案（一）白天二线人员：武**（二）中午、夜间及节假日二线人员：陈**、于**、陈**四、药库、采购及药品会计岗位的人员紧急替代方案（一）如上岗位均为单人岗位，因此以上岗位人员均为非本职岗位的二线人员。

（二）二线人员：于**、张**、李**五、药剂科负责人紧急替代方案（一）药剂科主任因事不在岗时，由药剂科副主任担任临时负责人。

药剂科主任和副主任同时不在岗时，由指定的药房组长担任临时负责人。

（二）临时负责人：何**、陈**、于**、陈**六、各组所配置的二线人员接到通知后，应立即赶到工作地点。

七、各工作组的成员要服从组长安排，不得擅自调换班次。

遇特殊情况，在不影响工作的前提下，经请示组长同意，方可调换。

八、替代人员要服从安排，且具备替代岗位相应的工作能力。

九、搬运工因特殊原因或突发疾病不能继续工作，及时报告药库管理员和药房组长安排其他人员替代其工作。

十、遇有设备故障、特殊操作无法完成时，报告组长调配人员协助处理。

十一、全科人员应保持通讯工具24小时畅通。