新型抗凝药物使用中的常见问题34页PPT

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一、肠溶阿司匹林
大剂量用于解热镇痛抗炎抗风湿， 小剂量用于抗血小板聚集 作用机制：肠溶阿司匹林在酸性环境下不易溶解 ，在小肠的碱性环境中溶解释放，并缓慢吸收
用法：口服。饭前用适量水送服。
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心脏外科常用抗凝药物种类
克赛
•1.注射用抗凝血药 低分子肝素
速碧林 依诺肝素钠
•2.口服抗凝血药 华法林、
拜阿司匹灵
肠溶阿司匹林、
氯吡格雷 波立维
利伐沙班（拜瑞妥）、达比加群
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健康宣教
应用抗凝药物时，护士除了严密观察病情外，还应教会患者重 视并进行自我监测，包括注意大便，尿液颜色，皮肤粘膜，牙 龈有无出血倾向。用药期间嘱患者勿抠鼻，用软毛刷刷牙；注 意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒，如有异常，及时汇报。
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血栓形成是很多疾病的重要环节
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)

房颤合并肾功能不全
• 肾功能不全是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素，故 给予抗凝治疗前可结合肾小球滤过率调整 NOAC 的剂量。NOAC 是轻中度肾功不全患者的合理选择，在此类人群中 NOAC 风险 获益比与华法林相似。对于NOAC 的选择，房颤合并肾功能不全 优先考虑Ⅹa 因子抑制剂，但仍需考虑出血—卒中—肾功等多重 因素。达比加群主要通过肾脏代谢，对于CKD 3 期以上的患者不 做首选。对于接受透析的患者，由于缺乏相关临床证据或临床经 验，故尚不推荐应用。
NOAC 与其他抗凝药的转换及抗凝监测
• NOAC 与 华 法 林 之 间 的 转 换 ：由 华 法 林 换为 NOAC，停用华法林并 当 INR<2.0 时即可应用NOAC。由 NOAC 换为华法林，需两者合用至 INR 达标，并于换药后 1 个月内密切监测 INR。NOAC之间的转换 ：可直接于 下次服药时即开始应用新的NOAC ；但肾功能不全者需要延迟给药。NOAC 与肝素之间的转换 ：由肝素换为 NOAC 时，普通肝素停药后即可服用 NOAC，而低分子肝素需在下次注射时服用 NOAC。由 NOAC 换为肝素时， 可在下次服药时给予注射普通肝素或低分子肝素 ；但肾功不全者需延迟给 药。NOAC 与抗血小板药物之间的转换 ：阿司匹林或氯吡格雷停药后即可 服用 NOAC。
NOAC 在冠心病中的应用
• 在抗血小板治疗基础上加用利伐沙班可减少 ACS 患者的心血管死亡、心肌 梗死及卒中事件，但其出血风险增加。
• 而达比加群及阿哌沙班不但不能降低 ACS患者心脏缺血事件风险，反而增 加出血风险。因此NOAC 尚不能应用于 ACS 的抗栓治疗。
NOAC 在静脉血栓栓塞 (VTE) 中的应用
ACS
• 对于长期应用 NOAC 治疗合并急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 的患者，入院时应该立即暂停 NOAC，改为阿 司匹林口服，待停用 NOAC至少 12 h 后再给予静脉抗凝药物。 出院时患者停用静脉抗凝后，可给予口服抗凝药物，并联合至少 1种抗血小板药物。出院后 1 年内，口服抗凝联合抗血小板治疗 的时程应尽量缩短。

新型口服药应用常见问题
及应对策略
新型抗凝药物使用中的常见问题
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2021/10/1
12大问题
1、 为何及怎样测量NOACs抗凝作用？2、与哪些药品相互作用？3、 怎样进行药品转换？4、怎样处理剂量错服？5、合并CKD怎么办？6、怎样处理出血并发症？
7、择期手术或消融怎样处理？8、急诊介入手术怎样处理？9、AF合并CAD怎样处理？10、用NOAC时行电复律怎样处理？11、AF合并卒中怎样处理？12、AF合并恶性肿瘤怎样处理？
新型抗凝药物使用中的常见问题
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AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重原因
评定CKD患者卒中和出血风险
最少一年监测一次肾功效
几个月内肾功效恶化，应该考虑以下监测方案：Ⅰ-Ⅱ期CKD (CrCl＞60ml/min)：1年Ⅲ期CKD (30ml/min＜CrCl＜60ml/min)：6个月Ⅳ期CKD (CrCl≤30ml/min)：3个月
新型抗凝药物使用中的常见问题
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2、哪些药品相互作用？
Europace () 15, 625–651
禁用：3种NOAC均不得与酮康唑类抗真菌药适用。 达比加群和阿派沙班不得与利福平，卡马西平， 苯妥英钠，苯巴比妥适用 达比加群不得与决奈达隆适用 利伐沙班不得与HIV蛋白酶抑制剂适用
下次服用NOACs起始注射用抗凝药品
下次服用NOACs时起始其它NOACs，注意药品浓度可能增高情况(如肾功效不全)
NOACs
注射用抗凝药品
NOACs
NOACs
Europace () 15, 625–651
怎样从NOACs转换为传统抗凝药品或其它NOACs
3、怎样进行药品转换？
新型抗凝药物使用中的常见问题

48 研究
环栓塞的疗效不劣于华法林，但大出血和心血管死亡率均低于华法林
12~24h行手术治疗 • 出血风险低危的手术，术后24h后可重启抗凝治疗；出血风险高危的手
于术后48~72h重启抗凝治疗
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
抗栓治疗的中断
出血风险分类
手术类型
毋需停用抗凝药物的手术 •口腔科 ：拔1~3颗牙齿、牙周手术、脓肿切开、种植牙
或侵入性操作
•眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查
低分子量肝素 （LMWH） (J. Hirsch)
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
非维生素K拮抗剂口服抗凝药
• NOAC（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants）：即非维 K拮抗剂口服抗凝药，可特异性阻断凝血瀑布中某一关键环节， 证抗凝疗效的同时显著降低出血风险
生物利用度
蛋白结合率 能否被透析 分布容积/L 达峰时间
代谢
经肾排泄 非肾排泄 消除半衰期 P糖蛋白
达比加群酯
利伐沙班
阿哌沙
是
否
否
口服
口服
口服
3%-7%（进食无影响）
10mg：100%（空腹or餐后） 20mg：66%（空腹），100%（餐后）
50%（进食
35%
92%-95%
87%
否
60-70
50
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肾功能不全的剂量
• 所有NOAC都需要经过肾脏排泄，故需要根据肾功能调整药物剂量
新型口服抗凝药(NOAC)的注意事项
肝功能不全的剂量
Child–Pugh 评分 A（5-6分） B（7-9分） C（10-15分）

推荐应用UFH
肝素
低分子量肝素
优势（与普通肝素相比）：
（LMWH）
第二代肝素类抗凝剂，是普通 肝素酶解或化学降解产生的片 段； 不需要持续静脉滴注，经皮下 注射生物利用度高，半衰期较 长，出血不良反应较少，一般 不需要监测凝血指标。可以用 鱼精蛋白部分中和。
1、出血发生率低于普通肝素，无需实验室检测，可居家使用。 2、按体重给药，抗凝效果可以预测。 3、对血小板功能影响小。 4、更高的生物利用度（90%）VS 30%。 5、更长的血浆半衰期4-6hVS0.5-1h。 6、分子量小，与Xa结合选择性高，对IIa作用弱，不影响已形成的 凝血酶，抗血栓作用强。 7. 在特殊人群如严重肝功能不全患者、妊娠、恶性肿瘤患者中应用， 更安全
延长 • -普通肝素：抗Ⅱa和抗Ⅹa活性1：1 • -低分子肝素：抗Ⅹa活性>抗Ⅱa活性 • -磺达肝癸钠：只有抗Ⅹa活性 ➢ 大多有HIT风险：UFH>LMWH>磺达肝癸钠
磺达肝癸钠的药代动力学特征
➢ 用药后2小时达到峰浓度（Cmax） ➢ 半衰期长：17h ➢ 绝对生物利用度高：接近100% ➢ 线性药代动力学特征 ➢ 个体间的药代动力学参数变异小：无需常规监测 ➢ 几乎全部以原形从尿中排泄
磺达肝癸钠的临床应用
➢ VTE的预防和治疗
• -用于预防下肢重大骨科手术如髋关节骨折、重大膝关节手或髋关节置
•
换术后静脉血栓形成。
• -用于预防腹部手术后深静脉血栓形成。
• -与华法林钠联用于急性深静脉血栓形成、急性肺栓塞。
• -用于下肢急性浅表静脉血栓。
➢ 用于UA/NSTEMI患者紧急（<120分钟）经皮冠状动脉介入（PCI）。
医学博士发现 肝素

凝血功能评估
检测患者的凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间 等，以评估患者的凝血状态，并确定是否需要采取相应的 抗凝措施。
03 抗凝药物选择与使用
常用抗凝药物介绍
普通肝素
作为CRRT中最常用的抗凝剂， 肝素主要通过增强抗凝血酶Ⅲ 的活性来发挥抗凝作用。
低分子肝素
由普通肝素解聚而成，具有抗 凝作用强、生物利用度高、半 衰期长、出血副作用少等优点 。
血液净化
通过滤器的吸附和筛选作用，去除血液中的炎症 介质、内毒素等有害物质，达到血液净化的效果 。
适应症及禁忌症
适应症
急性肾损伤、慢性肾衰竭、急性中毒、多器官功能衰竭等危重病症。同时， CRRT也适用于一些特殊情况，如严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、高热、心 力衰竭等。
禁忌症
相对禁忌症包括严重凝血功能障碍、颅内出血或颅内压升高等；绝对禁忌症为 无尿或严重高分解代谢状态（如恶性高热）等。
05 特殊情况下的抗凝管理策略
出血风险患者管理
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评估出血风险
包括患者病史、体查、实验室 检查等，确定出血风险等级。
选择合适的抗凝剂
对于出血风险较高的患者，应 选用局部抗凝或无抗凝剂技术
。
调整抗凝剂剂量
根据患者出血风险、凝血功能 等，动态调整抗凝剂剂量。
监测凝血功能
定期监测患者凝血功能指标， 如APTT、PT等，确保抗凝治
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智能化抗凝监测系统的应用
随着人工智能技术的不断发展，未来可能会出现智能化抗凝监测系统，
能够实时监测患者的凝血状态并自动调整抗凝方案，提高治疗的安全性
和有效性。
持续改进方向和目标
完善抗凝管理指南

火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
原因分析:
1.注射过浅:注射过浅，或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩 大就会引起明显的疼痛，加之内外穿刺点不在同一位置，易引起皮 下淤血。 2.药液残留：该药刺激性强，排气后，针头处有药液残留，进针后 部分药液刺激神经，深入毛细血管，增强疼痛，出现瘀斑。 3：注入药液速度过快：注入药液速度过快，局部浓度过高，产生 疼痛，形成硬结。 4.注射部位：未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起 疼痛，是皮下血肿的症状更加明显。 5.方法欠准确：拔针速度过慢，或未沿着注射角度拔针，导致部分 药物深入皮下造成疼痛和瘀斑。 6.按压时间和力度：该药虽抗凝作用弱，如果与阿司匹林等药联合 应用，会影响血小板凝聚造成皮下瘀斑。
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
禁忌症： 1.对低分子肝素钙过敏者。 2.凝血功能障碍者。 3.血小板减少症患者。 4.脑血管出血或其他活动性出血者（除外弥散性血管内 凝血） 5.重度或难以控制的高血压者。 6.肝肾功能损伤者。 7.严重的胃或十二指肠溃疡患者。 8.急性，亚急性心内膜炎患者。 9.糖尿病视网膜病变者。 10.大脑颈内动脉-后交动脉动脉瘤患者。 11.孕妇
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
注射方法：
1.患者平卧屈膝位或者坐位。 2.消毒局部皮肤。 3.用左手的拇指和食指以5-6厘米捏起患者腹壁皮肤， 形成褶皱，（患者捏皮肤也可）右手以握笔持针式在 皮褶最高点快速垂直进针(深度为1/2-2/3,或者根据患者 的胖瘦程度选择进针深度）。 4.回抽有无回血，推药液（大于10秒）整个过程中应维 持皮肤褶皱状态。 5.注射完毕，停留10秒按进针反方向拔针，这样可以使 药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液。

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适应症：
1.华法林钠片防治血栓栓塞性疾病，华法林 钠片可防止血栓形成与发展，如治疗血栓 栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死 亡率，减少外科大手术，风湿性心脏病、 髋关节固定术、人工置换心脏病、髋关节 固定术、人工置换心脏瓣膜手术等的静脉 血栓发生率。
2.心肌梗塞的辅助用药。
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肝素相关并发症
出血
HIT
低血压
发生率 1%-33%
肝素-血小板 减少-血栓形 成综合征发 生率2.7%12%
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抑制ET-1
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肝素相关并发症
骨质疏松
AT-Ⅲ 下降
血脂异常
剂量 >20000U 用药6个月 以上
发生肝素 抵抗
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激活脂蛋 白酶引起 高甘油三 酯及HDL下 降
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常用抗凝药物种类：
❖ 1.注射用抗凝血药 肝素、依诺肝素、替他肝 素、阿地肝素
❖ 2.口服抗凝血药 香豆类：华法林、双香豆 素、硝酸香豆素
❖ 3.体外抗凝药
枸橼酸钠
❖ 4.凝血酶抑制剂 水蛭素、阿加曲班
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临床常用的凝血药物
❖ 一、血小板聚集抑制剂 1、阿斯匹林片
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❖ 纤维蛋白溶解药
1.尿激酶 为溶栓药。
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【用法用量】 1 肺栓塞初次剂量4400单位/公 斤体重，以生理盐水或5%葡萄糖溶液配制， 以90毫升/小时速度在10分钟内滴完；其后 以每小时4400单位的给药速度，连续静脉滴 注2小时或12小时。肺栓塞时，也可按每公 斤体重15000单位生理盐水配制后肺动脉内 注入；必要时，可根据情况调整剂量，间隔

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利伐沙班
注意事项：
• • • •
有明显肝脏损害或严重肾功能损害患者禁用。 预防使用不推荐联合用药。 当使用新型口服抗凝药物后出血并危及生命时,最佳处理方 案可能是选用大剂量新鲜冻血浆或重组活化VII因子 接受X a因子直接抑制剂治疗的患者应避免或谨慎使用所 有CYP3A4诱导剂或抑制剂(例如利福平、大环内酯类抗生 素、苯妥英钠、抗人类免疫缺陷病毒药物、抗抑郁药、钙 拮抗剂、类固醇和吡咯类抗真菌药)以及P-糖蛋白类药物 (例如地高辛、胺碘酮和免疫抑制剂等)。
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一、直接凝血酶（ IIa ）抑制剂
达比加群酯
TF/VIIa
X VIIIa
IXa
IX
Va Xa
II 达比加群 Dabigatran 纤维蛋白原
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IIa 纤维蛋白
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达比加群酯
达比加群酯是第一个进入临床的非维生素K拮抗剂类药物。 是一种新型、非肽类、竞争性、可逆的凝血酶抑制剂。 特点： 前体药物代谢为达比加群发挥抗凝作用 达比加群酯的口服生物利用度是6% 浆达峰时间为2h，半衰期长 14-17h 主要由肾脏清除。 对游离和结合的凝血酶都有抑制作用 还可以抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 其不依赖于肝脏细胞色素P450系统代谢，因此在治疗剂量 下，本品与其他药物的相互作用较少，安全性较高 达比加群酯比华法林可显著减少出血和卒中事件，且没有 肝毒性
抗血小板聚集
尿激酶 链激酶
阿司匹林 氯吡格雷 双嘧达莫
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阻止纤维蛋白形成抗凝血药种类 1、维生素K拮抗剂：华法林 2、肝素
3、低分子肝素
4、直接凝血酶抑制剂：达比加群 5、X因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班

预防剂量 ①低分子肝素：
达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺 肝素 30 mg，每日 2 次或 40 mg， 每日 1 次。②肝素：5000 IU，每 日 2 次。 分 3 或 4 分
双叶状主动脉瓣置换，且无心房纤 颤和其他卒中的危险因素
CHADS2 评分≤2 分
不严重的血栓形成倾向、VTE 复发、 肿瘤活跃（治疗 6 个月内或姑息性 治疗），既往 VTE 史>12 个月，且 无其他危险因素
预防剂量 ①低分子肝素：达肝素 5000 IU，每日 1次；伊诺肝素 30 mg，每 日 2 次或 40 mg，每日 1 次。②肝素：5000 IU，每日 2 次。
高危病人 中危病人 低危病人
高、中、低危病人分类
心脏机械瓣膜
心房纤颤
深静脉Байду номын сангаас栓（VTE）
二尖瓣置换、主动脉瓣置换术 6 个月内卒中或短暂性脑缺血发作
APTT延长主要见于血友病甲、乙、丙（Ⅷ、IX、XI因子缺乏）、 DIC（继发性纤溶亢进）、肝病、大量输入库存血等。
APTT缩短主要见于血栓性疾病，DIC高凝期等。抗凝药肝素通常 阻断内源性凝血通路，会显著延长APTT 而不影响 PT。PT 和 APTT 的联合检测可初步判断凝血功能障碍的环节。PT 正常、APTT 异常， 提示内源性凝血途径中上游凝血因子的问题。PT 延长、APTT 正常， 提示维生素 K 依赖性凝血因子如Ⅶ因子的异常。
1、凝血酶原时间（PT）：是指在缺乏血小板的血浆中加 入过量的组织因子（兔脑渗出液）后，凝血酶原转化为凝 血酶，导致血浆凝固所需要的时间，正常值是12-14s，一 般认为PT超过对照值3秒以上具有临床意义。PT主要反应 外源性凝血系统，和共同通路中凝血因子的功能（Ⅹ因子， 凝血酶原/凝血酶, 纤维蛋白原和纤维蛋白）。是由肝脏合 成的凝血因子I、II、V、Ⅶ、Ⅹ因子水平决定的，是反映 肝脏合成、储备功能，病变严重程度的指标。

并发症。
指导抗凝药物选用
抗凝药物是VTE防治的重要手段 ，指南对抗凝药物的选用提出明 确建议，促进合理用药，提高治
疗效果。
强化药学监护
药学监护在VTE防治中具有重要 地位，指南强调药学监护的重要 性，确保药物治疗的安全性和有
效性。
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抗凝药物选用原则
不同类型抗凝药物概述
维生素K拮抗剂
如华法林，通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成发挥抗凝作用。
综合评估患者同时使用的其他药物， 预测可能的相互作用，避免不良后果 。
药学监护的实践案例
案例一：患者张先生，因患有房颤需要使用抗凝药物治疗。药学监护师 根据张先生的肾功能和凝血功能监测结果，调整了华法林的剂量，确保 其在有效治疗范围内，并避免了出血风险。
案例二：患者李女士，同时使用抗凝药物和抗血小板药物。药学监护师 在评估中发现两者之间存在相互作用，及时调整了药物方案，降低了李
建议建立多学科协作团队，包括临床医师、药师、护士等，共同为 患者提供全方位、个体化的治疗和药学监护服务。
患者教育
加强对患者的教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，增强治 疗依从性。
对未来研究的展望
精细化研究
进一步开展针对不同人群、不同病种的静脉血栓栓塞症抗凝治疗 研究，提高治疗的精细化和个体化水平。
新药研发
加强新药研发力度，探索具有更好疗效和安全性的新型抗凝药物 ，为患者提供更多治疗选择。
药学监护体系
完善药学监护体系，建立抗凝药物治疗的标准化、规范化操作流 程，提高药物治疗的安全性和有效性。
THANK S感谢观看
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药学监护与实践
药学监护在抗凝治疗中的地位
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关键因素

❡ 个体差异较大，治酶原时间(PT)调整用量。
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❡ 二尖瓣机械瓣置换、双瓣机械瓣置换必须终身服用华法林(不 可用其它药替代)。
❡ 用药期间应避免不必要的手术操作，择期手术者应停药7天， 急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6。
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服用方法
❃ 初始量从小剂量开始。 ❃ 每天只能服用一次，建议在晚上同一时间服药。 ❃ 忘记服药之后 （4 小时内请当时补上，超过 4 小时请勿补服），
第 2 天继续常规剂量同一时间用 药，不可在第 2 天加倍用 药如果连续两次及以上没有服药，请及时与我们联系 。 ❃ 按医师处方剂量服用。 ❃ 不可随便停服或自行调整剂量。 ❃ 如果更换其他规格或厂家的药品，请先与我们联系，医生 会给您调整剂量。
的头痛，胃痛或者背部疼痛 、呕吐时出血、腹部膨胀、水肿、
尿液带红色、黑大便、眼睛出血
❥ 严重的血栓警告（一旦出现，请尽快到附近的医院就诊）：肢体麻木、
语言困难、视力减退或失明、不明原因的头痛、不明原因出现的
呼吸困难
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❡ 严格掌握适应症，在无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用本 品。
❡ 本品系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可 稳定，因此，维持量足够与否务必观察5～7天后方能定论。
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四、低分子肝素
低分子 肝素钠
克赛 依诺肝素钠
由肠系膜获取的硫酸氨基葡聚糖 （肝素）片段的钠盐
低分子 肝素钙
由肠粘膜获取的氨基葡聚糖 （肝素）片段的钙盐
速碧林
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适应症
禁忌症
❧ 手术后血栓栓塞
❧ 有出血危险的器官损伤
❧ 预防深静脉血栓形成