股骨转子间骨折的分型与治疗

老年股骨转子间骨折如何治疗股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,多发于老年人,随着人口老龄化,该病越来越常见,如何有效治疗,是改善患者远期预后的关键。

一、老年股骨转子间骨折的临床表现。

大部分患者外伤史明确,以低能量创伤为主,多为跌伤所致,多有髋关节疼痛,部分有膝关节疼痛表现。

若为移位性骨折,则所表现出的疼痛较为严重,受伤侧肢体无法活动,且伴有患肢短缩及外旋畸形,诊断比较简单。

而未发生移位的骨折,疼痛可能相对较轻,个别患者还能勉强下地行走,需细致检查,避免出现漏诊事件。

二、临床治疗老年股骨转子间骨折所需遵循的原则。

针对老年股骨转子间骨折而言,不管是应用非手术方案或手术方案治疗,均有一定风险性。

因应用非手术方案,有较高致残率、死亡率,故对于大部分患者而言,多以手术为首选治疗方案。

在选择治疗方案时,需依据个体情况,对内科合并症要引起充分重视,若有严重基础疾病,需由医生对两种治疗方案的获益和风险进行充分评估,并与患者和家属深入沟通,最终对治疗方案进行确定。

三、非手术治疗。

非手术治疗常用骨牵引(胫骨结节或股骨髁上骨牵引)或皮牵引治疗,经临床实践表明,采用卧床牵引的方案对老年股骨转子间骨折进行治疗,对生理功能未构成明显干扰,可避免应用手术方案造成的损伤,且利于骨折断端血液供应恢复。

但应用保守方案,也有较多不足之处存在,如在采用牵引开展治疗期间,需长时间(10-12周)保持在卧床的状态,故有较高的并发症率,在进行严格制动处理时,易增加骨质疏松、膝关节僵直、深静脉血栓形成等不良事件风险。

据相关研究示,相较应用手术方案治疗的患者,应用非手术方案治疗者,有更高致残率、死亡率,故非手术治疗仅在机体基础状况极差,有极大的手术风险,或预期生存期限较短的病例中适用。

四、手术治疗针对老年股骨转子间骨折而言,需尽早实施手术,提倡手术尽量在患者入院后48h内进行。

分析原因,因在此时间范围内完成手术,效果更为理想,可明显减少并发症,降低由手术延迟引发的病死率。

股骨粗隆间骨折诊疗方案一、概述：股骨粗隆间骨折，又称股骨转子间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。

二、诊断（一）诊断依据1、病史：有明显外伤史。

2、临床表现：（1）、伤后患部疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。

（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。

3、辅助检查：（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。

（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

（二）证候分类1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。

其中I型又进一步分4个亚型。

I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。

la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。

Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

2、按骨折线部位分类：（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。

3、中医辨证分型：(1)早期：气血瘀阻型临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。

骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。

转子间骨折的分类
转子间骨折是指股骨颈与大转子之间的骨折，是老年人常见的髋部骨折之一。

根据骨折线的位置和形态，转子间骨折可分为以下几类：
1. 基础型：骨折线位于股骨颈的基底部，靠近转子间线。

此类骨折较稳定，预后较好。

2. 颈干型：骨折线从股骨颈延伸至股骨干，涉及转子间线。

此类骨折稳定性较差，可能导致股骨头缺血性坏死或骨折不愈合。

3. 经颈型：骨折线从股骨颈的一侧穿过股骨颈至另一侧，形成一个完整的骨折面。

此类骨折稳定性最差，预后不良。

4. 混合型：骨折线涉及股骨颈、转子间线和股骨干，形成多个骨折碎片。

此类骨折复杂，治疗难度较大。

了解转子间骨折的分类有助于医生制定合适的治疗方案。

一般来说，基础型骨折可采用保守治疗，如石膏固定；而颈干型、经颈型和混合型骨折则需要手术治疗，如内固定术、人工髋关节置换术等。

治疗的目标是恢复髋关节功能，减轻疼痛，提高患者的生活质量。

第37卷2013年第8期黑龙江医学H E I L O N G JI A N G M E D I C A L J O U R N A LV01．37，N o．8A I l昏2013781老年股骨转子间骨折的临床分型及治疗进展庞再力(天津市宁河县中医医院骨伤科，天津301500)关键词：股骨转子间骨折；老年人；治疗进展doi：10．3969／i．i s8I L1004—5775．2013．08．066学科分类代码：320．11中图分类号：R683文献标识码：B股骨转子间骨折(i nt er t r oehant er i c f em or a l fr act ure，I FF)是指股骨颈基底至小转子水平之间的骨折，是临床上髋部骨折中的常见类型。

其好发于伴有骨质疏松的老年高龄患者，发生率占全身骨折的3％一4％【11。

股骨转子间骨折发生的主要原因是外伤和骨质疏松。

骨折常合并有转子后部和股骨矩的破坏，治疗不当易产生髋内翻及外旋畸形，尤其是老年患者，往往因治疗不当而死于致命性并发症。

国内外针对股骨转子间骨折的分型及治疗方法报道较多，但临床应用效果差别很大。

近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨转子间骨折的手术治疗技术已日趋成熟，临床分型亦更趋合理化，现综述如下。

1解剖特点股骨转子部包括大转子、转子间、小转子和转子下部分。

股骨矩是位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，股骨干后内侧皮质骨的延伸，它出现于股骨颈内后侧，止于小转子下股骨内侧皮质，呈拱形跨越小转子区，由多层致密骨构成。

股骨矩是股骨上端重要的承载负重结构，在股骨转子间骨折的病理机制和治疗方法选择上具有重要意义BJ。

骨折时，股骨矩如依然完整或保持正常对位，一般认为是稳定性骨折；股骨矩如断裂、分离或小转子撕脱，则为不稳定性骨折。

2临床特点股骨转子间骨折为老年人常见骨折，患者平均年龄为70岁。

患者本身多有明显骨质疏松症，骨的机械强度明显降低，骨折固定的可靠性也显著降低∞1，给治疗带来一定困难。

股骨转子下骨折的病因治疗与预防股骨转子下骨折是指从股骨小转子到股骨干中段与近端交界处的——也就是说，骨髓腔最狭窄的部位之间的骨折。

髋骨折的发生率占髋骨折的比例10%～34%。

其年龄分布为2组，20~40岁和60岁以上。

老年组骨折主要是由低能量创伤引起的，而年轻组骨折主要是由高能量损伤引起的，通常与其他骨折和损伤相结合。

作者报告了股骨转子下骨折的死亡率，从8.3%～20.9%。

由于股骨转子下生理应力分布的特点，手术治疗骨折不愈合，内固定物失用率高。

骨折发生后，在肌肉的牵拉下，股骨干短缩、外旋畸形、股骨头颈展、后倾。

因此，股骨转子下骨折的治疗目的是矫正股骨干内收、短缩、外旋、股骨头颈外展、后倾、外旋，恢复髋关节内收肌的张力，从而恢复肢体功能。

因此，对股骨转子下生物力学特性的了解，对骨折类型的分析，以及对各种内固定物的应用和适应证的了解，将直接影响治疗效果。

单纯股骨转子下骨折多见于年轻人，多由大直接暴力引起。

许多病例的骨折是粉碎性的。

伴有转子间骨折的转子下骨折可发生在骨质疏松的老年人，可由平地跌倒等轻微创伤引起。

转子下骨折后，近端受臀肌、髂腰肌和外旋肌的牵拉，向上、向内、向后移位，远端受内收肌和下肢重力的影响。

股骨转子下骨折后，局部疼痛、肿胀、急肢内收、短缩畸形、局部出血较多，常伴有失血性休克。

由于外力强，应注意多发性伤害和复合性伤害。

1、Seinsheimer分型Seinsheimer根据骨折块的数量，骨折线的位置和形状分为5型。

Ⅰ型：骨折无移位或移位Ⅰ型：骨折移位为两个骨折块，分为三亚型，ⅠA小粗隆下横行骨折；ⅠB螺旋骨折，小粗隆近侧骨折块，ⅠC螺旋骨折，小粗隆在远处骨折。

Ⅰ型：除粗隆下骨折外，还有三个骨折块，ⅠA，还有小粗隆骨折，ⅠB蝶形骨折块在粗隆下骨折中间。

Ⅰ型：有4个或更多的破碎性骨折。

Ⅰ型：粗隆下骨折伴有粗隆间骨折。

2、Russell和Taylor分型Russell和Taylor根据小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝，提出了一种分类：Ⅰ型：骨折线延迟到梨状窝，ⅠA在型骨折中，折块和骨折线从小粗隆延伸到股骨峡部区域，可以在各种程度上粉碎骨块，包括双侧皮质骨块；ⅠB多骨折线和骨折包括在小粗隆至狭窄区域。

三种不同手术方式在治疗老年股骨转子间骨折中的临床对比摘要：目的：探讨三种不同手术方式在治疗老年股骨转子间骨折的临床效果。

方法：本研究于2008年2月～2012年2月对我院收治的老年股骨转子间骨折患者分别采用三种不同手术方式治疗，并比较三种不同手术方式的临床治疗效果。

结果：髓内固定组的切口长度较人工关节组和髓外固定组短（p0.05），具有可比性。

1.2 方法。

1.2.1 术前准备。

所有患者在入院后进行全面的生化指标检查，详细评估患者的身体状态，并及时调整；摄双侧髋关节x线片；行患肢皮肤牵引或骨牵引，以减轻疼痛；术前均给予对症治疗，纠正水电解质，控制血压在21.3/12kpa以下，空腹血糖在8.0mmol/l以下，血红蛋白在100g/l以上[1]。

患者生命体征稳定后，如无绝对手术禁忌证，尽早手术，在保证手术麻醉安全的情况下术前准备1-7d，平均3d[2]。

1.2.2 手术方法。

在多功能监护仪监护、连续硬膜外麻醉下手术，患者采取侧卧位。

髓外固定组和髓内固定组均按照ao操作手册上的手术步骤，在c型臂x线机辅助下完成。

人工关节组：髋关节后外侧切口，注意保护患者的臀中肌止点，在切开关节囊后，先行股骨颈截骨，取出股骨头和小骨碎片，保留大、小转子等大的骨折块及附着筋膜，选择合适的双动头假体。

渐次扩髓至合适时，留置髓腔锉，行大、小转子等大的骨折块复位，使用钢丝内固定，尽可能维持解剖关系，对股骨距严重碎裂无法保留时，可用骨水泥重塑。

假体柄长度选择：ⅲa型骨折患者选用170mm假体，ⅲb型和ⅳ型骨折患者选用200mm假体[3]。

保持15°～20°前倾角插入合适的假体柄，深度以假体股骨头的中心与大转子顶端在同一水平线上。

骨水泥凝固过程中注意患者血压、呼吸、心电等生命体征变化，骨水泥完全凝固后复位，测试调整髋关节松紧度及稳定性。

1.2.3 术后处理。

患肢置于轻度外展中立位，膝下垫软枕。

术后继续给予抗生素静滴3-5d以预防感染，加强内科治疗。

有关老年“股骨转子间骨折”的治疗原则
老年股骨转子间骨折的治疗原则主要包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗适用于身体状况较差、不能够耐受手术的老年病人，或者是比较简单的股骨粗隆间骨折，没有明显的移位。

具体方法包括下肢牵引、卧床休息等，以达到骨折愈合的目的。

但随着现代医学的发展，保守治疗适应症越来越窄，大部分病人都可以选择手术治疗。

手术治疗主要包括对骨折进行各种内固定，少部分的外固定治疗。

内固定治疗包括股骨近端的接骨板，还有股骨近端的髓内钉治疗，使骨折能够达到很好的复位、固定、早期活动的效果。

通过内固定治疗骨折能够减轻，能够减少患者卧床的时间，能让病人早期的下床活动，达到早期康复、早期活动，减少发生卧床并发症。