常见脑炎的诊断与鉴别

图表神经病学：脑病和脑炎的定义和诊断评估脑病是指脑功能紊乱，不是直接的结构紊乱或炎症过程，而是通过代谢过程介导的精神状态改变、意识错乱、定向障碍、行为变化或其他认知障碍，可由中毒、全身器官功能障碍（如肝脏、胰腺）、物质滥用、代谢疾病或脑以外的全身性感染等引起。

脑炎是指与神经功能障碍相关的脑实质炎症。

脑炎的病因可分为感染性因素（直接或间接）和非感染性（如自身免疫性）因素。

国际上脑炎定义为持续精神状态改变（如精神行为异常、意识水平下降、性格改变）超过24h，并排除由其他原因引起的脑病；同时符合其他3条标准：（1）出现临床表现前或后72h发热≥38℃；（2）癫痫发作不完全归因于已存在的癫痫；（3）新发的局灶性神经系统表现；（4）脑脊液白细胞计数≥5个/μL；（5）神经影像学提示新出现的脑实质异常；（6）与脑炎一致的脑电图异常。

值得注意的是，个别情况下头痛、发热、脑脊液细胞增多等脑炎的预期表现可能会不存在，另本定义中脑脊液白细胞≥5个/μL是成人标准，还应注意不同年龄段标准不同，如新生儿≥20个/μL，婴幼儿≥10个/μL。

根据病情轻重，又可分为轻、重度脑炎，重症脑炎符合以下条件之一：（1）频繁惊厥或持续状态；（2）意识障碍，Glasgow评分分；（3）肢体瘫痪，精神行为异常；（4）脑干症状；（5）严重或持续颅内压增高；（6）多器官功能受损至衰竭。

重症脑炎多遗留后遗症。

表1 脑病与脑炎的诊断标准脑病①症状持续超过24小时②精神状态改变：如嗜睡、躁动、性格改变、行为异常等，无其他病因可解释脑炎（感染性或自身免疫性）脑病+以下至少2条（1）发热≥38℃（2）癫痫发作（3）局灶性神经功能缺损（4）脑脊液细胞数增多（≥5个/μL）（5）神经影像学可见新发（急性期出现）提示脑炎的脑实质异常（6）符合脑炎的脑电图异常，无其他病因可解释。

常见疾病的鉴别诊断1.流行性脑脊髓膜炎鉴别诊断：其他细菌引起的化脓性脑膜炎。

结核性脑膜炎。

病毒性脑膜炎。

腰穿：测压力、脑脊液外观。

常规。

生化。

细菌学检查（培养和涂片）。

血培养或皮肤瘀点涂片。

胸片除外肺炎和结核。

治疗原则：病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。

对症治疗：甘露醇降颅压及物理降温或用退热药。

2.右上肺占位性病变待查。

鉴别诊断：肺结核。

肺部炎性肿块。

肺良性肿瘤。

进一步检查：支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。

胸部CT.腹部B超，了解有无转移灶。

痰细胞学检查。

治疗原则：手术治疗。

右侧肺切除术。

根据病理类型。

术后化疗。

放疗。

3.左侧肺炎。

鉴别诊断：其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。

肺脓肿。

肺癌。

进一步检查：X线胸片。

痰培养+药敏试验。

4.胃癌。

失血性贫血。

鉴别诊断：消化性溃疡。

胃炎。

进一步检查：胃镜检查，组织病理检查。

放射线检查：CT.胸部X片。

治疗原则：胃癌根治术加化疗。

支持疗法，对症治疗。

5.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。

高血压病III期（2级，极高危险组）。

肺部感染。

鉴别诊断：冠心病。

扩张性心肌病。

风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。

进一步检查：心电图。

超声心动图。

X线胸片，必要时胸部CT.腹部B超。

血A／G，血K+，Na+，Cl-.治疗原则：病因治疗：合理应用降血压药。

心衰治疗：吸氧。

利尿。

扩血管。

强心药。

对症治疗：控制感染等。

6.肠梗阻（不全性）。

左半结肠癌可能性大。

鉴别诊断：Corhn病。

乙状结肠扭转。

肠结核。

进一步检查：腹部B超。

钡剂灌肠造影。

纤维结肠镜检查。

治疗原则：胃肠减压，输液，低张灌肠。

开腹探查：肿瘤切除，肠道重建。

7.慢性肾盂肾炎急性发作。

鉴别诊断：下尿路感染。

肾、尿路结核。

慢性肾小球肾炎。

进一步检查：血培养。

尿培养。

尿细菌苗落计数+药敏试验。

肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压，血尿β2-MG）泌尿系影像学检查。

常见脑炎的诊断与鉴别几个概念问题：1.此处所谓常见脑炎是指病毒性脑炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎。

2.此处所谓脑炎是一个统称、泛称。

中枢神经系统感染多种多样，一般感染部位在脑膜的称为脑膜炎，感染部位在脑实质的称为脑炎，脑膜和脑实质均有累及的称为脑膜脑炎，脑膜和脊髓膜均有累及的称为脑脊髓膜炎。

疾病名称中习惯称为病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎。

但实际很多情况下实质上是脑膜脑炎。

此三种脑炎以下简称为病脑、化脑、结脑。

此三种脑炎不是儿科特有，在内科病人也有。

以下以儿科患者特点为主加以复习。

一、病毒性脑炎病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。

2岁以内小儿发病率较高，6~11月份发生较多。

一、病因：有100多种病毒，但常见的有常见的有肠道v(virus)、单纯疱疹v、虫媒v（如乙脑v）、腺v、巨细胞包涵体v及某些传染病v（如腮腺炎v、麻疹v等）。

可引起病毒性脑炎的病原（一）只有人与人之间传播的病毒1.肠道病毒(脊髓灰质炎v、柯萨奇v、埃可v、冠状v)2.流行性腮腺炎v3.麻疹v4.风疹v5.疱疹v（1）单纯疱疹v（2）水痘带状疱疹v（3）巨细胞包涵体v（4）ED病毒（可致传染性单核细胞增多症）6.痘v7.微小v8.流感病毒A和B9.腺v10.其他，如（1）呼吸道合胞v（2）副流感v（3）轮状v（4）乙肝v（二）虫媒v1.流行性乙型脑炎v2.蜱传播脑炎v（三）经哺乳动物传播的病毒1.狂犬v2.淋巴脉络丛脑膜炎v二.感染途径：（一）病毒入侵途径：主要有皮肤、粘膜、呼吸道、肠道、泌尿生殖系统。

其中呼吸道为主要途径。

（二）扩散途径：1.随血液进入：（1）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→血液→初级病毒血症→全身器官→再次复制→次级病毒血症→多次循环→免疫反应→产生抗体→中和;（2）病毒→入侵途径→人体→局部复制→淋巴系统→有抗免疫能力→达到一定浓度后→血脑屏障→中枢神经系统;有些病毒本身可以损伤血脑屏障，如HIV-1病毒感染血脑屏障内皮细胞→以非细胞溶解机制→中枢神经系统（CNS）.或：病毒感染血脑屏障内皮细胞→直接感染脑实质，或经脑脊液→脑实质、脊髓实质.2 .延神经进入：病毒→入侵途径→人体→初级复制→局部周围神经→轴索→中枢神经系统。

自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。

脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。

非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。

而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。

AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。

①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。

特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。

②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。

但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。

③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。

自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。

抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。

发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。

图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。

脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。

然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。

本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。

病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。

发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。

查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。

初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。

分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。

脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。

细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。

脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。

病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。

最终诊断：病毒性脑膜炎。

病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。

发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。

查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。

初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。

分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。

脑脊液中淋巴细胞比例较高。

病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。

脑脊液中淋巴细胞比例较低。

抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。

最终诊断：结核性脑膜炎。

病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。

发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。

查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。

初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。

病毒性脑炎的诊断和治疗脑炎是⼀种以精神异常为特征的综合症，同时具有以下症状的不同组合：急性发热、癫痫发作、神经功能缺损、脑脊液细胞异常增多、神经影像学和脑电图异常。

最常见的原因为噬神经病毒损伤。

⽂章对于病毒性脑炎的诊断和治疗予以综述。

1.流⾏病学：在美国7/100000的⼈群因脑炎⼊院，其中⼀半病⼈病因不明。

在明确的病因的脑炎中，20-50%为病毒感染。

在病毒脑炎（VE）中，50-75%为单纯疱疹病毒（HSV）脑炎，⽔痘-带状疱疹病毒（VZV）、肠道病毒和⾍媒病毒是其余的病毒脑炎的主要病因。

2.临床概况：第⼀步要注意区分⾃⾝免疫性脑炎和病毒性脑炎，区分HSV脑炎与其他病毒所致脑炎。

HSV脑炎与其他病毒性脑炎相⽐临床表现并⽆特异性，但脑脊液细胞数增⾼明显，EEG 和头MRI异常更多见。

相⽐⾃⾝免疫性脑炎，HSV脑炎中男性多见，精神症状(5% vs. 20%)和⽪疹(2% vs. 21%)发⽣⽐例低于⾃免脑炎。

⽽⼤多数神经系统症状，包括意识障碍、失语、幻觉、运动障碍等在各种类型的脑炎中没有区别。

在⼀项基于加利福尼亚脑炎项⽬，对于颞叶（TL）异常影像脑炎的研究中，108例感染性TL脑炎中，HSV、VZV和结核感染是最常见的病因，分别为60例、7例、8例。

其他的病因还包括肺炎⽀原体5例、肠道病毒4例、曼⽒巴拉⽊⽒菌4例、⼈疱疹病毒6型4例、克雅⽒病3例、西尼罗河病毒2例、落基⼭斑点热2例（Table.1）。

根据临床和影像特点，可以将病毒性脑炎分为局灶和弥漫脑炎疾病谱。

⼀些病毒倾向于引起局灶的核磁异常。

局灶性脑炎的临床症状与损伤定位相关。

弥漫性损伤包括脑⽔肿、癫痫⼤发作、精神症状。

这种区别可以帮助临床确定特定病毒的诊断测试和评估的优先次序，或者指出⾮病毒原因（Table.2）。

3.诊断策略:常规的病毒检测包括PCR和RT-PCR，在免疫正常⼈群，初步的PCR检测包括HSV1、HSV2、VZV、肠道病毒，三岁以下⼉童还包括⼈类细⼩病毒。

临床病毒性脑炎临床评估、疾病特征、辅助检查及诊断标准脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。

根据病因，脑炎总体上可分为感染性脑炎与自身免疫性脑炎两大类。

病毒感染是感染性脑炎的主要病因之一，病毒性脑炎是神经科较常见的急症、危重症之一。

诊断病毒性脑炎的诊断需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图检查等结果，首先确定其患有脑炎，继而通过病毒核酸检测等鉴定实验方可确诊。

（一）临床评估病毒性脑炎的临床评估要点包括：1.病史：（1）性别、年龄、职业、居住地、旅居史、动物接触史、基础疾病、肿瘤病史、手术、输血与疫苗接种史、免疫状态；（2）现病史：起病时间、病程时相特点、主要症状与伴随症状、系统性症状。

2.体征及量表评分：（1）神经科体征：高级神经功能，脑干、小脑、锥体外系体征和脑膜刺激征等局灶性体征；（2）内科体征、改良Rankin量表评分、格拉斯哥昏迷量表评分。

3.血液检查：血常规、生化、红细胞沉降率、周围血淋巴细胞亚群与Ig水平（必要时）。

4.X线与超声：胸部CT。

5.脑电图。

6.神经影像学：头颅CT（急诊可及）、头颅磁共振成像（平扫与增强）。

7.脑脊液检查：压力、细胞计数与细胞学、生化；寡克隆区带、脑脊液与血清自免脑炎抗体（必要时）。

8.感染病原体检测：（1）脑脊液病毒核酸检测：聚合酶链反应（PCR）和（或）宏基因组二代测序（mNGS）；（2）抗病毒抗体（主要用于RNA病毒）；（3）其他病原体检测实验。

（二）诊断标准（急性）病毒性脑炎的确诊需要同时满足主要条件、次要条件、确诊实验、排除其他病因共4个条件。

确诊病毒性脑炎需要同时符合A、B、C、D 4个条件：A.主要条件：精神状态改变，包括意识水平下降、嗜睡或精神行为异常且持续≥24h；或者新出现的癫痫发作。

B.次要条件：体温≥38℃的发热（起病前或起病后72h内），或新出现的神经系统局灶性表现，或脑脊液白细胞≥5×106/L，或脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症，或影像学显示脑实质病灶符合脑炎，或脑电图异常符合脑炎。

脑膜炎的诊断标准脑膜炎是指脑膜的炎症反应，是一种常见的神经系统疾病。

脑膜炎的早期识别和治疗对于预防并发症和死亡率的降低至关重要。

正确的诊断标准对于临床医生是至关重要的。

1.临床表现脑膜炎的临床表现比较典型，主要包括头痛、发热、呕吐、颈项强直、意识障碍和癫痫等，不过也可能表现得比较隐匿。

对于有疑似脑膜炎的患者，应该进行精心的评估和仔细的检查。

关键点包括：（1）头痛：脑膜炎患者的头痛通常为强烈的前额或枕部头痛，持续时间长达数小时或数天。

头痛往往伴随着颈项强直和呕吐。

有时头痛的位置并不明显，可能是面部、额部或者牙齿等部位。

（2）发热：脑膜炎患者体温通常在38℃以上，可能达到40℃。

不过也有少数患者体温并不升高，甚至出现低体温。

（3）呕吐：脑膜炎患者的呕吐通常发生在头痛和发热之后，伴随着颈项强直。

（4）颈项强直：脑膜炎患者的颈项强直通常为突出的临床表现，患者不能将下巴贴近胸部。

不过，颈项强直也可能发生在其他一些神经系统疾病中。

（5）神经系统症状：脑膜炎患者可能出现意识障碍、癫痫、脑积水、集中性神经系统症状和感觉异常等。

2.实验室检查脑脊液检查是诊断脑膜炎的重要手段。

以下是常规脑脊液检查的诊断标准：（1）压力：正常脑脊液压力为70-180mmH2O，但脑膜炎患者的脑脊液压力常常升高。

（2）外观和颜色：脑膜炎患者的脑脊液通常为浑浊的，颜色可变化为黄色或绿色。

（3）蛋白质：脑膜炎患者的脑脊液蛋白质含量常常升高。

（4）糖和氯化物：脑膜炎患者的脑脊液糖含量通常降低，而氯化物含量通常升高。

（5）细胞数和分类：脑膜炎患者的脑脊液中细胞数明显升高，超过5/mm^3。

并且这些细胞主要是中性白细胞（约占80-90%），少数是淋巴细胞和单核细胞。

3.影像学检查脑膜炎患者常常需要进行头部CT或MRI等影像学检查，以了解是否有脑积水、脑软化或者其他异常表现。

影像学检查可以帮助确定病因和病情严重程度，同时也可以帮助临床医生制定治疗方案。

脑梗与脑炎的鉴别如何正确诊断脑梗和脑炎是两种常见的神经系统疾病，都会对患者的大脑功能产生严重的影响。

正确诊断脑梗和脑炎是治疗患者、提供合适护理的前提。

本文将分析脑梗和脑炎的鉴别特征，以及如何进行正确的诊断。

1. 病因脑梗和脑炎的病因不同，能够通过病史询问和检查来确定。

脑梗通常由于血管阻塞导致，例如血栓形成或动脉粥样硬化。

而脑炎则是由于病毒、细菌或真菌感染引起的，例如乙脑病毒、流感病毒和脑膜炎球菌等。

2. 症状脑梗和脑炎的症状也有一定的差异。

脑梗的典型症状是突发性的头痛、恶心、呕吐、意识障碍、语言障碍、肢体无力等。

这些症状通常出现在血管供应范围内，如中风引起的一侧身体瘫痪。

脑炎的典型症状是高热、严重头痛、意识模糊、抽搐以及颈部抵抗屈曲等。

此外，脑炎患者常常会出现神经系统症状，如肌肉僵直和共济失调。

3. 神经影像学检查脑梗和脑炎的神经影像学检查结果也可以帮助鉴别诊断。

脑梗通常在磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）中显示出缺血性病变，如脑梗坏死区域。

而脑炎通常在这些检查中显示出脑部炎症反应，如脑部水肿和炎症灶。

4. 脑脊液检查脑脊液检查可以进一步明确脑炎诊断。

通过脑脊液检查，可以发现脑膜炎球菌、病毒等炎症相关的标志物。

脑脊液检查还可以确定脑脊液的细菌培养是否存在阳性。

5. 电生理检查电生理检查可以用于评估脑梗和脑炎引起的神经功能障碍。

例如，脑梗引起的肢体无力可以通过神经肌肉传导速度和运动诱发电位检查来确定。

脑炎引起的抽搐可以通过脑电图（EEG）来评估。

6. 其他辅助检查除了上述常用的检查方法外，还可以根据临床情况选择其他辅助检查，如炎症标志物检测、免疫学检查和遗传学检查等，以进一步辅助脑梗和脑炎的鉴别。

综上所述，正确诊断脑梗和脑炎对于提供有效的治疗和护理至关重要。

通过详细了解病因、症状和相关检查，医生可以准确诊断，并制定适当的治疗方案。

然而，应该注意的是，本文仅提供了一些常见的鉴别方法，并不能代替专业医生的判断。