门诊急诊病历书写要求及格式

门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。

2. 性别：明确指出男或女。

3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。

4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。

5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。

二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。

2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。

三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。

2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。

3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。

四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。

2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。

五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。

2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。

六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。

3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。

七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。

3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。

八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。

2.辅助检查项目及结果。

3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

九、医师签名。

门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。

门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。

（四）门（急）诊病历应标注页码。

使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。

门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。

（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。

（六）法定传染病应注明疫情报告情况。

（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。

（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。

（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。

二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。

门（急）诊病历记录书写基本原则门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等，是反映门（急）诊患者病情及医务人员诊疗活动的重要资料。

一、门（急）诊病历书写的基本原则和要求（一）门（急）诊病历记录一律蓝黑墨水笔或圆珠笔书写，(电子病历打印)，字迹应清晰易认，用字规范，书面整洁。

内容应包括患者姓名、性别、年龄、就诊号、门诊号、科室、工作单位、住址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。

（二）儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊需写明陪护者姓名及与患者的关系。

必要时写明陪护者工作单位、住址和联系电话。

（三）急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名、职称和职位，记录死亡时间、死亡原因、死亡诊断。

对急诊收入观察室的患者，应书写观察病历。

（四）诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3 次诊断不明应提出会诊。

（五）非执业医师书写的门（急）诊病历必须经过具有执业资格的上级医师修改、认可并签名。

二、门（急）诊初诊病历（一）就诊时间和科别：每次患者就诊时应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。

急、危、重症患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时间按24 小时计。

（二）主诉：患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。

（三）病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况和疗效），简述与本病有关的过去史，个人史及家族史等。

（四）体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

（五）实验室及其他辅助检查或会诊记录。

（六）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。

（七）处理意见1. 治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法；需做过敏试验者应注明。

2. 进一步检查措施或注意事项。

门（急)诊病历书写要求及格式一、门（急)诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急)诊病历首页[门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告)、医学影像检查资料等。

(1）门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2。

门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟.3. 门（急)诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求.4。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟;②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间；③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等);④既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史；⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”;⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）;出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。

对患者需做手术、特殊检查（治疗)时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书)并签名,如“同意手术治疗"或“选择保守治疗，拒绝手术治疗"等；⑧医师签名。

门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。

（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。

（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。

药物过敏史必须填写在病历封面。

2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。

【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。

现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。

国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。

脾厚46cm。

现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。

既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。

体格检查：慢性肝病面容。

舌暗红，苔白厚，脉弦。

皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及。

双肺呼吸音清晰。

心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。