急诊抢救病历的书写要求

关于急危重患者抢救病历要求急诊病历由急诊首诊医师书写。

应当在患者就诊时立即完成。

一、急诊病历的内容及要求1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。

2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。

4、就诊时间应当具体记录到分钟。

5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。

6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。

二、急诊病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、处理意见与建议9、医师签名（可辨认的全名）三、急诊抢救病历（一）急诊抢救病历的要求与内容1、病历书写要及时、准确、全面。

2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。

但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。

抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。

3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。

专用病历由以下内容组成：（1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。

（3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。

（4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（5）护理记录单。

（二）急诊抢救病历记录格式1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别2、主诉（代主诉）3、现病史4、既往史及重要的相关病史5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征6、辅助检查结果7、初步诊断8、抢救措施9、医师签名（可辨认的全名）10、病情变化及进一步抢救的记录四、急诊留观病历（一）急诊留观病历的要求急诊留观病历的书写基本同入院记录，但要及时准确、简明扼要、重点突出。

急诊病历书写规范范本急诊病历书写规范1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。

2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。

4、主诉重点突出，简明扼要。

5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。

6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。

7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。

8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。

9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。

10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。

或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。

出具医疗证明的应有记录。

另外，还应记录与患者交待的重要考前须知11、医师必须签全名。

12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

精品文档13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救竣事立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。

14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。

15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。

16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

精品文档院前急救病历书写规范一、根本内容：普通项目、病情记录、辅佐检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。

病人交接情况记录可作为附页。

二、一般情况：病人基本资料、急救时间记录，病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄（民族、国籍、职工等内容可根据需要添加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。

抢救记录的书写要求及格式一、抢救记录的书写要求(一)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。

(二)抢救记录紧接病程记录书写,在横行居中位置标明“抢救记录”字样。

(三)因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(四)抢救记录的内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

(五)由参加抢救的执业医师书写。

按时间顺序详细记录症状体征、病情变化经过、急诊检查检验结果及所采取的具体措施。

要详细记录参加抢救的医师及护理人员的姓名及职称,尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

(六)如抢救失败,应准确记录患者的死亡时间(年、月、日、时、分),并记录确定患者死亡的依据(如呼吸、心跳停止,心电图直线等),应动员其近亲属做尸解,尤其对医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议者,医师应尚死者近亲属告知尸解对尸体保存的要求、尸解的目的等,签署《尸体解剖告知书》。

若死者近亲属拒绝尸解及拒签告知书,医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。

二、抢救记录格式年-月-日时:分抢救记录抢救过程记录医师签名：三、抢救记录示例2017-12-10 21:00 抢救记录9:55患者晚餐后突发胸痛、后背部疼痛,摔倒在地,呼之不应。

立即给予胸外心脏按压,面罩加压气囊辅助呼吸,心电监护示室颤,准备好除颤器后给子300J。

电除颤,无效,给肾上腺素1mg静推后,再次360J电除颤,仍无效,很快出现心电静止。

家属拒绝气管插管并签署知情同意书,继续胸外心脏按压,面翠加压气囊辅助呼吸,重复静推肾上腺素、可拉明等药,心电监护持续直线,抢救40分钟无效,于20点35分临床死亡。

李××主任医师、高××住院医师、刘××护师、崔××护士参加了抢救。

急诊病历书写制度
一、急诊门诊病历
1.急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

3.急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

4.急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时
完成。

急诊病历应当与急诊日志登记信息相一致，保证每位就诊病人均有病历，准确记录阳性体征和阴性体征、诊疗的全过程及患者去向。

5.抢救危重患者时，抢救结束后应当及时书写抢救记录。

急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

6.对于危重患者及存在潜在风险患者，要简明扼要、重点突出的书写沟通记录，向患者家属讲明病情危险性及检查、转运过程中随时有病情加重、危及患者生命可能，并请家属签字。

二、急诊留观病历
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的
记录。

留观病历按住院格式书写。

医院前急救病历的管理规章为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规章。

一、病历管理原则1. 真实性：病历资料应真实反映患者病情、治疗过程和医疗结果。

2. 完整性：病历资料应完整、连续，不得遗漏重要信息。

3. 及时性：病历资料应及时填写、整理和归档，确保信息准确。

4. 保密性：病历资料应严格保密，防止泄露患者隐私。

5. 规范性：病历格式、内容和书写应符合国家和行业标准。

二、病历填写与归档1. 急救病历应由具备资质的医护人员填写，填写内容应准确、清晰、完整。

2. 病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗措施、药物使用、转归等内容。

3. 病历归档应按照国家和医院相关规定，确保病历资料的安全、可追溯。

4. 病历归档应及时，避免因延迟归档导致的资料丢失或损坏。

三、病历质控与审核1. 医院应设立病历质量控制小组，负责对急救病历进行定期质控与审核。

2. 质控审核内容包括病历的完整性、真实性、及时性、保密性等方面。

3. 对不符合规定的病历，质控小组应提出整改意见，并要求相关部门及时整改。

4. 医护人员应按照质控要求，不断完善和提高病历质量。

四、病历查阅与复制1. 病历查阅与复制应遵循相关法律法规，确保患者隐私权不受侵犯。

2. 医护人员查阅病历应遵循必要性原则，仅限于临床诊疗和科研需要。

3. 患者及家属有权查阅、复制病历，如需复制，应提交书面申请。

4. 医院应设立病历查阅室，指定专人负责病历查阅与复制工作。

5. 病历查阅与复制过程中，应确保病历资料的安全、保密。

五、病历管理与培训1. 医院应加强对医护人员病历管理知识的培训，提高病历管理水平。

2. 定期组织病历管理培训，普及病历管理法律法规和相关规定。

3. 鼓励医护人员参加病历管理相关学术交流和业务培训。

4. 对病历管理工作中表现突出的个人和部门，给予表彰和奖励。

六、违规处理1. 违反本规章，导致病历资料丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究相关责任人责任。

急诊急救病历标题：急诊急救病历引言概述：急诊急救病历是医护人员在急救过程中记录患者的病情、治疗方案和观察结果的重要文书。

它不仅是医疗工作的重要记录，也是医疗质量评估的重要依据。

急诊急救病历的编写应当准确、规范、完整，以确保患者得到及时有效的救治。

一、病历基本信息1.1 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

1.2 就诊时间：记录患者就诊的具体时间。

1.3 就诊原因：详细描述患者就诊的主要症状和原因。

二、病史及就诊过程2.1 既往病史：记录患者的既往病史、手术史、药物过敏史等。

2.2 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关病史。

2.3 就诊过程：详细描述患者在急诊室的检查、治疗过程及医护人员的观察结果。

三、体格检查及辅助检查结果3.1 体格检查：记录患者的生命体征、意识状态、皮肤颜色等。

3.2 实验室检查：包括血常规、生化检查、影像学检查等结果。

3.3 特殊检查：如心电图、超声心动图等特殊检查结果。

四、诊断和治疗方案4.1 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，确立患者的临床诊断。

4.2 治疗方案：详细描述针对患者病情制定的治疗方案和用药方案。

4.3 注意事项：记录医护人员在治疗过程中需要注意的事项和观察指标。

五、观察结果及转归5.1 观察结果：记录患者在治疗过程中的生命体征、症状变化等观察结果。

5.2 治疗效果：描述患者在治疗过程中的病情变化及治疗效果。

5.3 转归和建议：总结患者的病情转归，提出对患者的治疗建议和转诊建议。

结语：急诊急救病历是医护人员在急救过程中的重要文书，对患者的救治起着至关重要的作用。

编写急诊急救病历时，应当准确、规范、完整，确保患者得到及时有效的救治。

急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。

良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。

本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。

二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。

2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。

3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。

4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。

三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。

例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。

2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。

3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。

四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。

2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。

3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。

4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。

五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。

2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。

3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。

病历书写的一般要求1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

2、住院病历书写应当使用墨水，碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。

3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句、通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖和去除原来的字迹。

病历书写的时限1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时据实补记。

2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3、病危患者的病程记录应当4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟。

5、入院记录，再次和多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。

6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成。

7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

8、病案首页填写应当在患者后24小时完成。

9、日常病程记录的时限要求。

（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

（2）病重患者至少2天记录一次病程记录。

（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。

10、住治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

11、交班记录应当在交班前由交班医生完成。

12、记录应当由接班医生于接班后24小时完成。

13、转出记录应当由转入科室医生在患者转出科室前完成。

14、转入记录应当由科室医生于患者转入后24小时内完成。

15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成。

17、手术记录应当在术后24小时内完成。

18、记录应当在患者后24小时内完成。

19、死亡记录应当在患者死亡后24小时完成，记录死亡时间应当具体到分钟。

急诊科抢救病历管理制度一、制定目的急诊科是医院的重要科室之一，承担着患者的急诊、抢救和紧急救治任务。

为了规范急诊科抢救病历的管理，确保抢救病历的及时完整、准确有效，保障医疗质量和安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于急诊科所有医务人员，包括急诊医生、护士、实习医生等。

三、抢救病历的创建和记录1.对于有需要抢救的患者，急诊科医务人员应该及时创建抢救病历，记录患者的基本信息、病情、抢救过程、用药和治疗效果等内容。

2.抢救病历应使用规范的纸质病历本，每位医务人员需正确填写个人信息、日期和病历编号，确保信息真实可靠。

3.记录抢救病历时，应注意补充完整患者的病史、体格检查、抢救方法和措施、关键时间点等重要内容。

4.病历记录应遵守病历书写规范，字迹应清晰可辨，内容应详细完整，无涂改或划掉现象。

四、抢救病历的审查和签名1.抢救病历应由主诊医生或急诊科主管医生进行审查，确保病历的真实性、准确性、完整性。

2.审查完成后，主诊医生或急诊科主管医生应进行签字和盖章确认，以示审查通过。

3.如有需要，医务人员应尽快完善病历内容，限时补充并及时提醒主诊医生或急诊科主管医生进行再次审核。

4.对于当班医务人员离岗未能签字的情况，需由下一个班次负责医务人员进行签字确认。

五、抢救病历的保管和归档1.抢救病历应按照医院规定的时间要求进行归档。

2.归档后的抢救病历应妥善保管，确保病例的完整性和安全性。

3.所有抢救病历应按照医院的规定进行查房整理，并保留合适的时间长度。

4.对于保存时间超出规定期限的抢救病历，应按照文件管理制度进行销毁。

六、抢救病历的查询和使用1.对于需要查询抢救病历的医务人员，在合理的范围内提供相关病历查询权限。

2.查询时需保证查询目的合法合规，不得滥用病历信息。

3.查询抢救病历时，应按照病历号、患者姓名、科室等关键信息进行查询，确保查询结果准确。

4.对于查询到的抢救病历，医务人员应妥善使用，严禁私自复印、泄露患者隐私。