门急诊病历书写规范与管理制度第一章总则第一条目的和依据依据国家卫生部门相关法律、政策以及本医院的管理要求，规范门急诊病历的书写及管理，提高医疗服务质量和安全性。
第二条适用范围本规章制度适用于本医院各门急诊科室的医务人员。
第三条术语定义1.门急诊病历：指医务人员记录的患者接受门急诊治疗过程中的信息、诊断和治疗方案等全部文件。
2.医务人员：指在本医院工作的医生和护士等相关从业人员。
第二章门急诊病历书写规范第四条基本要求1.病历书写应准确、完整、清楚、规范，不得涂改或窜改。
2.病历书写应符合法律法规和医学伦理，敬重患者隐私。
第五条病历主体内容1.门急诊病历应包含：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅佑襄助检查结果、初步诊断、治疗措施和随访计划等内容。
2.对于门急诊手术的患者，在手术史中应认真记录手术操作过程、麻醉方式、手术并发症等信息。
第六条病历书写格式1.病历书写应使用规范且易懂的中文词汇，不得使用拼音或计算机缩写。
2.病历应采用标准化表格，其中包含患者基本信息、诊断记录、医嘱等。
3.病历书写应规范使用单位、符号和缩写，确保医务人员之间的沟通和理解准确。
第七条病历书写次序1.病历书写应定时间次序记录患者的病情变动、诊断和治疗等信息，确保医务人员能够清楚了解患者的病程。
2.对于急诊病历，应尽快完成书写，并及时报告给主治医生和相关部门。
第八条病历签名与盖章1.病历应由主治医生书写，并在每页末尾签名和盖章。
2.若多名医生参加治疗，应在病历上注明各医生的姓名和职称，并由每位医生在相应部分签名。
3.护士对病历的记录和操作应在相应部分签名，并由护士长核实。
第三章门急诊病历管理第九条病历保管1.门急诊病历应依照国家和医院相关规定保管，确保安全、完整、不丢失。
2.已存档的病历应依照时间次序存放，易于查找。
3.病历保密，不得随便传播或泄露患者隐私。
第十条病历提取与借阅1.医务人员有权依据工作需要提取或借阅病历，但需填写病历提取借阅登记表并经领导审批。
