医疗(安全)不良事件登记表格模板

通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。

2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。

,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。

XX县人民医院医疗(安全)不良事件登记表
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。

--..--XX县人民医院医疗 (安全 )不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分A．患者资料1.患者姓名：2.年龄：3.性别：□ 男□ 女4.病区床号病案号5.临床诊断：6.在场相关人员 :B．不良事件情况6．事件主要表现：7．事件发生场所：急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:C．不良事件类别一般事件病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误 ,麻醉过程中不认真观察病情变化。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

重大事件特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：患者或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返ICU 或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

--..--针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信件；息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物读错误或沟通不良。

不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

医疗安全（不良）事件登记报告表
1.医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身逍成的损害。

包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包括可预防的和不可预防的两种。

2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良亊件均属主动报告的范围。

3.Ⅰ级事件（警告亊件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

4.Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

5.Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误亊实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

6.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成亊实。

XX县人民医院医疗(平安)不良事件登记表汇报日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
汇报人：医师 技师 护士 其他
汇报人签名：: 联系：
1、医疗不良事件〔medical adverse event〕是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。

包含诊断医治的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。

不良事件包含可预防的和不可预防的两种。

2、潜在不良事件〔potential adverse event〕是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

3、无损害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的损害。

4、轻度损害：事件虽然造成损害，但不需或仅需略微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

5、中度损害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血医治。

6、重度损害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

医疗质量安全（不良）事件登记册医疗质量安全（不良）事件登记本发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价发生时间：年月日时分患者信息姓名性别就诊科室疾病诊断联系人联系电话备注事件责任人信息姓名性别所在科室职称专业联系方式备注不良事件情况事件类别：医疗安全（）护理安全（）院感安全（）药物事件（）医疗器械事件（）治安事件（）事件经过处理措施持续改进措施效果评价。

医疗安全不良事件报告登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分1．患者姓名：性别：年龄：岁职业：诊疗时间：年月日时分2.临床诊断：3.在场相关人员或相关科室:4．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它5．不良后果：无有（请写出）：6. 事件经过(可另加附页):7．不良事件类别信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。

营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。

报告人（也可不具名）：身份：中层领导（）、群众（）8．导致事件的可能原因：9．当事科室对事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：科主任或护士长签名：时间：20 年月日时10．主管部门意见:负责人签名：时间：20 年月日时11．建议持续改进措施：医教科长签名：时间：20 年月日时1、不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

医疗安全不良事件登记本模板基本信息- 事件日期：____年__月__日- 事件时间：__时__分- 报告人姓名：______________- 报告人职务：______________- 报告人联系方式：______________事件描述- 事件发生地点：______________- 涉及患者信息：- 姓名：______________- 性别：男 / 女- 年龄：______岁- 住院号/门诊号：______________- 事件类型（请勾选）：- 医疗错误- 药物不良反应- 手术并发症- 医疗器械故障- 其他，具体为：______________- 事件经过简述：---------事件影响- 对患者的影响：- 无显著影响- 轻微影响，需观察- 中度影响，需治疗- 严重影响，有生命危险- 已采取的措施：- 立即处理措施：______________- 后续跟踪措施：______________原因分析- 直接原因：______________- 间接原因：______________- 根本原因：______________- 可能的预防措施：______________整改措施- 短期措施：______________- 长期措施：______________- 责任部门/个人：______________- 预期完成时间：____年__月__日事件跟进- 跟进责任人：______________- 跟进记录（请按时间顺序填写）：- 时间：年__月__日，内容：__________- 时间：年__月__日，内容：__________- ...- 最终结果：- 患者状况：______________- 整改效果：______________签字确认- 报告人签字：______________- 日期：____年__月__日- 负责人审核签字：______________- 日期：____年__月__日---请根据具体情况填写上述信息，并确保所有数据的准确性和完整性。